健骨益痹方联合PKP 治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的临床观察∗

牛喜信，刘 涛，李金鹏

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

在老年患者中，骨质疏松症比任何其他疾病都更为普遍。骨质疏松易引起椎体受压变形、脊柱屈曲、肌肉痉挛、疲劳等，给患者带来剧烈疼痛，在外力作用下易导致压缩性骨折［1］。老年骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者应选择创伤小、手术时间短、安全性高的治疗方案［2-3］。但是，传统的保守治疗方案和手术不可避免地会给患者带来一些不良影响，如疼痛缓解不够、治疗时间长、磨牙，以及压疮、肺炎、尿路感染等并发症，容易造成继发性损伤，严重降低了他们的生活质量。随着人口老龄化趋势的加剧，老年人中OVCFs 的发病率不断增加［4］。因此，如何更好地治疗老年OVCFs 患者具有重要的临床意义。目前骨质疏松性椎体压缩骨折的主要治疗方法是经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）。经皮椎体成形术已广泛用于治疗与溶骨性恶性肿瘤引起的骨质疏松性椎体骨折和椎骨骨折相关的疼痛。然而，经皮椎体成形术不能恢复丢失的椎体高度，并且骨水泥渗漏率高达40.3%［5］。随着微创手术的发展，PKP 可以部分恢复丢失的椎体高度，并减少水泥渗漏，目前逐渐取代经皮椎体成形术作为骨质疏松性椎体压缩性骨折的首选方法。经皮球囊扩张后成形术是PKP 中使用最广泛的形式。近年来，笔者以健骨益痹方联合PKP 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者30例，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2018年1月至2019年10月在甘肃省中医院收治的老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者60 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组中男7例，女23例；平均年龄（62.35±6.41）岁；病程2～14 天；平均病程（8.55±0.32）天；平均体质量（57.58±8.19）kg；平均体质指数（21.63±4.19）kg/m2。对照组中男6例，女24 例；平均年龄（60.56±7.38）岁；病程3～14天；平均病程（8.21±0.46）天；体质量（58.92±9.32）kg；平均体质指数（21.51±4.73）kg/m2。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照世界卫生组织（WHO）在2004年发布骨质疏松的诊断标准［6］。所有患者均确认曾有外伤；通过影像学手段检测（X 线或CT）明确为胸腰椎压缩性骨折；均出现腰部的不适，包括腰部的活动困难，腰部出现明显的局部肿胀和疼痛。

1.3 纳入标准纳入：1）通过骨密度测量及X 线片诊断为OVCFs 者；2）年龄≥55 岁者；3）可耐受手术者；4）无明显脊髓损伤或神经压迫者；5）签署书面知情同意书者。

1.4 排除标准排除：1）伴脊髓和神经损伤者；2）伴严重器官功能障碍者；3）脊柱粉碎性骨折者；4）拒绝接受手术治疗者。

1.5 治疗方法在本研究中，所有PKP 手术均由创伤中心的同一位脊柱外科医生进行。手术方法：在C 臂透视下，采用椎弓根入路进行双侧椎体穿刺，然后将穿刺套管针通过骨锤轻轻敲入椎体。当C 臂透视显示穿刺针尖位于椎弓根内缘和椎体后缘时，穿刺针前移约0.5 cm；然后拔出穿刺针内芯，插入克氏针。然后插入两个膨胀球囊，依次膨胀，压缩椎体满意后取出。将制备好的骨水泥从两侧慢慢推入工作套筒中。C 臂透视证实骨水泥渗透良好，无渗漏。骨水泥固化后取出工作套管。观察组术后给予健骨益痹方，药物组成：补骨脂20 g，乌药9 g，黄芪10 g，当归15 g，肉苁蓉20 g，狗脊10 g，淫羊藿20 g，甘草6 g，党参15 g。由甘肃省中医院制剂室水煎浓缩成1∶1浓度煎剂。严格按照制作工艺加工成胶囊，每粒含药0.3 g，每次服用4粒，每天2次。对照组给予阿伦磷酸钠片（北京万生药业有限责任公司，国药准字H20058996，规格：10 mg/片），每天10 mg，每日早餐前30 min 空腹口服。两组患者均治疗6 个月，并于停药后进行随访。

1.6 观察指标

1.6.1 骨折愈合的影像学指标 术前和术后1、6 个月通过X 线摄影测量Cobb 角、骨折椎体前缘高度（anterior vertebral height，AVH）。

1.6.2 VAC 评分和ODI 评分 治疗前后，使用疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）和Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评分评估临床结果。VAS 评分（从0～10 分，表示从无痛到最严重的疼痛）用于评估背痛。ODI 评分用于评估功能能力，评分越低表明健康状况较好。

1.6.3 骨密度 于治疗前后采用美国Hologic双能X线骨密度仪测定患者腰椎部位的骨密度。

1.6.4 ALP、BGP、CTX、TRACP-5b 使用BPC 半自动生化分析仪测量碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平；用放射免疫法测定骨钙素（osteocalcin，BGP）和I 型 胶 原 交 联C 末 端 肽（type I collagen cross-linked C-terminal peptide，CTXI）；用ELISA 法测定血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase-5b，TRACP-5b）。

1.6.5 安全评价和不良事件 分别记录两组术后并发症发生率。

1.7 统计学方法使用SPSS 22.0 进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学参数术前两组患者Cobb 角和AVH高度差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、6 个月时，两组患者Cobb角均显着低于术前，AVH高度均显着高于术前（P＜0.05），且观察组患者Cobb 角及伤椎AVH 高度改善优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后Cobb角、AVH、VAS、ODl及腰椎BMD比较（±s）

表1 两组治疗前后Cobb角、AVH、VAS、ODl及腰椎BMD比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组同期比较，P＜0.05

组别例数观察组30对照组腰椎BMD（g/m3）0.89±0.18 1.02±0.25*△1.17±0.16*△0.87±0.19 0.89±0.27*0.93±0.31*30时间术前术后1月术后6月术前术后1月术后6月Cobb角（°）26.86±4.17 12.36±4.21*△13.17±3.25*△27.27±3.19 15.27±1.43*17.78± 0.92*AVH（mm）1.47 ± 0.12 1.96±0.16*△1.91±0.15*△1.48±0.13 2.09±0.18*2.05±0.16*VAS（分）7.89±0.46 1.68±0.27*△1.47±0.19*△7.98±0.53 2.84±0.7 17.78±0.92*ODI（分）57.94±8.38 21.73±6.43*△14.68±4.49*△56.66± 7.83 31.34 ±6.27*21.21 ±3.92*

2.2 VAS、ODl 评分及BMD两组治疗后VAS 及ODI 与治疗前比较均降低（P＜0.05），BMD 值均增高（P＜0.05）；观察组上述指标改善显着程度优于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.3 血清ALP、BGP、CTXl、TRACP-5b 水平两组治疗后ALP、BGP、CTX及TRACP-5b值与治疗前比较均降低（P＜0.05）；且观察组治疗后上述指标明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后ALP、BGP、CTXl、TRACP-5b水平比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组同期比较，P＜0.05

组别观察组TRACP-5b（U/L）14.34±3.68 9.25±2.47*△14.73±4.74 12.03±4.65*例数30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后ALP（ng/mL）12.33±3.56 6.75±0.85*△12.52±3.21 8.89±1.73*BGP（μg/L）4.14±0.65 3.09±0.46*△4.08±0.57 3.75±0.39*CTXI（ng/mL）0.92±0.25 0.43±0.14*△0.95±0.21 0.72±0.11*△

2.4 不良反应两组均未发生心血管疾病、肺栓塞、肺部感染、褥疮等并发症。

3 讨论

骨质疏松症是中老年人的常见疾病，尤以女性多见。统计数据显示，约54%的更年期女性骨密度异常，50 岁以上发生脊椎骨折的几率约为32%。老年性骨质疏松症主要以保守治疗为主。然而，对于确诊为脊柱骨折的患者来说，疼痛程度重，治疗周期长，并伴有可能的并发症。因此，通常采用手术治疗此类骨折患者，可及时有效地缓解疼痛，还可以减少并发症，提高生活质量［7］。在过去几十年中，PKP 已成为世界范围内治疗无神经损伤的椎体压缩性骨折的主流疗法［8］。许多临床研究已经证实，在注射骨水泥之前，PKP 填充椎体中的球囊，可实现部分复位，缓解疼痛并稳定骨折椎体［9］。

本研究结果显示，所有OVCFs 患者均成功完成了PKP 手术，患者术后VAS 和IDO 评分显着降低，损伤椎体前缘高度和Cobb 角明显恢复，表明PKP是OVCFs患者安全有效的治疗选择。然而，一些患者在PKP 手术后预后不良，伴有慢性疼痛或逐渐的椎体塌陷［10-11］。这可能与一些OVCFs 患者术后缺乏积极的药物治疗有关，这正是本研究的重点。

骨重建是骨细胞介导的新骨形成和破骨细胞介导的骨吸收的耦合过程［12］。在骨组织重建过程中，骨基质不断生成和分解。进入尿液或血液的特定物质，如裂解物、基质产物和酶，可被视为骨转化的标志物［13］。骨代谢标志物与骨转换有关。骨转换标志物水平的增加会加速骨丢失，导致骨密度降低［14］。

最近的科学报告表明，中药疗法治疗骨质疏松症能通过促进骨形成和减少不平衡的骨吸收，改善骨密度和生物力学特性，减少骨微结构退化［15］。此外，体外研究结果表明，中药可增强成骨细胞的增殖和存活，并诱导成骨细胞从骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）分化。而破骨细胞生成和骨吸收的骨分解代谢效应被有效抑制［16］。健骨益痹方是甘肃省中医院经验方，由淫羊藿、黄芪、岷当归、补骨脂、狗脊、鹿角胶、党参、肉苁蓉、乌药、土鳖虫等药物组成，具有补肾壮骨、益气健脾、活血通络之功效［17］。方中炙黄芪益气健脾，当归补血活血，黄芪配伍当归，为益气活血之经典药对；淫羊藿补肾壮阳、强筋健骨；党参补中益气；熟地黄补血滋阴、填精益髓；肉苁蓉补肾阳、益精血。方中当归补血其性动，偏于温阳，熟地黄补血其性静，偏于滋阴，当归生新血而补血，熟地黄滋阴精而养血，互补长短，效如桴鼓。诸药合用，健脾气，补肾阳，益精血，强筋骨，共奏益气健脾、补肾壮骨、活血通络之效。

本研究结果显示，健骨益痹方联合PKP 能有效改善患者疼痛和增加骨密度，降低ALP、BGP、CTXI、TRACP-5b 水平，防止椎体塌陷，从而提高患者的生活质量。但本研究存在患者数量少、随访时间短的局限性。还需长期随访以进一步评估此过程的有效性。