孟令鑫，李浩源，刘 建，王亚南，王玉光△
1 北京中医药大学临床医学院，北京 100029； 2 首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010
间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组包含二百余种异质性肺部疾病的总称。其病因复杂，诊断困难，治疗依据病因的不同而有所区别。目前临床多见结缔组织疾病相关的间质性肺疾病及特发性间质性肺炎［1］，这两类疾病中大部分可应用糖皮质激素及免疫抑制剂抗炎抗免疫治疗，但由于缺乏循证依据，多为临床医师经验性用药［2］。而表现为进行性纤维化者多应用吡非尼酮或尼达尼布行抗纤维化治疗，这两种药物虽可减缓肺功能的下降速率，但对于生活质量的改善尚无良好疗效［3-4］。中医学认为ILD 属“肺痹”“肺痿”范畴［5-6］。多数医家认为本病关键病机在于“虚、痰、瘀”，病位初起在肺，后累及肾，治疗以补益肺肾、活血化痰为主［7-8］。
王玉光，主任医师，医学博士，博士研究生导师，首都医科大学附属北京中医医院首席专家。王玉光主任医师深耕中医药治疗呼吸系统疾病数十年，先后从师于李恩复、周平安、李发枝、李士懋教授，博采众家之长，辨证精准，制方精义，疗效颇佳。王玉光主任医师在多年临床诊疗经验的基础上，依据ILD 起病特点、临床表现、病程演变和预后，将其分为“肺痹病”与“肺痿病”两类，并以祛邪开痹、通达气机为主治疗肺痹，以滋肾填精、补益元气、纳气平喘为主治疗肺痿。笔者跟师数年，现将王玉光教授分病论治的临床经验论述如下，以供探讨。
1 辨病论治现状
肺痹首见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》云：“肺痹者，烦满喘而呕”，《素问·玉机真脏论篇》云：“风寒客于人，使人毫毛毕直，弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”提出了肺痹的病因及临床表现，后世医家如王肯堂、喻嘉言、陈士铎、叶天士等人在此基础上完善了肺痹的病因病机、治则治法，即肺痹多因六淫外邪、七情、饮食失节等导致肺气痹阻不通而起，宣通气机为总的治疗原则。肺痿首见于《金匮要略》，《金匮要略·肺痿肺痈咳逆上气病脉证治第七》云：“热在上焦者，因咳为肺痿”“息张口短气者，肺痿唾沫”，提出了肺痿的病因及症状，后世如王叔和、巢元方、汪昂、叶天士等人又加以补充并完善，多认为肺痿因久病劳伤导致肺叶痿弱不用，有虚寒、虚热之分，治疗以补虚为主。
现代医家根据ILD 的临床表现及疾病进程等，认为ILD 当属“肺痹”“肺痿”的范畴，但争议较大。王书臣［5］教授从肺痹论治，认为本为肾气虚、肾阳虚，标为肺络痹阻。王檀［9］教授以肺痹论治，并将其分为“邪盛痹重期”与“邪微痹缓期”两期。贾新华等［10］认为，应从“痹”论治，重用活血药和通络搜剔药。晁恩祥［11］教授认为，ILD 属肺痿，其病因病机可归纳为气虚血瘀、肺肾两虚、痰热壅肺、肺络痹阻。亦有依据病程分病论治，如崔红生［12］认为，ILD 早期外邪痹肺，属肺痹；慢性迁延期虚实夹杂，肺痹与肺痿并存；晚期本虚至极，为肺痿。崔云等［13］认为，ILD 早期以肺痹为主，晚期以肺痿为主。魏媛等［14］亦认为，早期属肺痹，晚期属肺痿。除此以外，亦有从病因区分肺痿及肺痹，如武维屏教授［15］提出，由肺外疾病、环境职业因素、药物治疗所致的间质性肺疾病属肺痹，由肺系疾病发展而致的间质性肺疾病为肺痿。佀庆帅等［16］认为，特发性间质性肺炎属肺痿，而结缔组织疾病相关的间质性肺疾病属肺痹。
2 分病论治
王玉光主任医师将特发性间质性肺炎的疾病行为学分类［17］：疾病可逆且自限类、疾病可逆但可能进展类、疾病不可逆但稳定类、疾病不可逆且进展但有稳定可能类、疾病不可逆且治疗后仍进展类，并结合ILD 起病特点、临床表现、病程演变和预后等，将其分为“肺痹病”与“肺痿病”两类。现从以下几点详细说明。
2.1 起病特点基于已有临床数据及文献数据来看［18-20］，肺痹多急性起病，或亚急性起病，病程较短；肺痿多发病较缓、起病隐匿、进展缓慢。
2.2 病因病机肺痹以实证为主，基本病机为肺脏气机痹阻不通，其中部分疾病除肺气痹阻外，亦有皮肤、肌肉等外在气机痹阻不通，表现为皮痹、肌痹等，此类则为内外合痹。实邪有风、寒、湿、热、痰、瘀等，且夹杂并见者为多。肺痿则以虚证为主，可伴虚实夹杂，病位以肺肾为主，可见肺气虚、肺阴虚、肾阴虚、肾阳虚、肾精亏虚等，且多夹杂出现。
2.3 症状表现恰如《素问·痹论篇》所言：“肺痹者，烦满喘而呕”，肺痹临床表现以胸部闷胀痞塞为主要特征，伴有喘息气促，动则加重，咳嗽，痰液量少而黏等症状，脉多为实脉；若伴有外痹，则会有技工手、肌痛、肌无力、关节疼痛等外证，此皆为邪阻皮肉、胸中，气机阻滞不通所致。肺痿以虚为主，可见咳嗽、遇风冷油烟刺激及活动即咳、活动后喘促、吸气费力、神疲乏力、不耐寒热、多伴汗多及夜尿多、脉虚数、尺部尤甚等肺肾亏虚症状。
2.4 辨证论治基于基本病机，肺痹治法以祛邪开痹、通达气机为主，依据不同实邪选方不同，如湿热之邪痹阻者可选用桑杏苡甘汤合防己地黄汤加减治疗，风寒湿之邪痹阻内外者可用桂枝芍药知母汤加减治疗、寒热错杂者可用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。肺痿则以补虚为主，治以滋肾填精、补益元气、纳气平喘，方选填贞元饮、阳和汤、济生肾气丸、十味地黄丸、定喘神奇丹等。
2.5 预后转归肺痹患者经治疗后症状缓解、肺部影像或肺功能可逆，但若失治误治，部分患者病情进展，则可能发展为肺痿，此即是疾病行为学分类中疾病可逆且自限、可逆且可能进展、不可逆但稳定、不可逆且进展但有稳定可能这四类。而肺痿患者，即使经过中西医结合治疗，病情仍在进展，即为疾病不可逆且治疗后仍进展一类。
2.6 治疗目的基于以上五点，治疗肺痹的目的以改善症状、肺功能及影像学指标为主，使病情稳定，防止进展。治疗肺痿，则强调改善症状，提高患者生存质量，延缓病情进展，预防急性加重。
3 典型病例
3.1 肺痹案某患者，女，58 岁，2017 年8 月10日初诊。主诉：间断咳嗽、咳痰、活动后气短，伴关节肿痛2 月余。患者2 月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，活动后气短，右侧第二、三指间关节肿痛，无晨僵，1月前于当地人民医院行肺CT检查，被诊断为“间质性肺炎”，予乙酰半胱氨酸治疗，症状无明显变化。刻下：咳嗽、咳痰，咳声闷低，痰色微黄量少而黏，不易咯出，伴活动后气促，气短，胸部闷胀，双手关节晨僵，持续约30 min 后缓解，但手足自温，无畏寒怕冷，胸以上汗出，伴乏力，口干、眼干，口渴而不欲饮，二便可。舌淡暗，边有瘀斑，苔白略厚，脉弦缓。双下肺可闻及爆裂音，可见技工手及Gottron征。实验室检查：抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）阴性，ANA、ANCA（-），抗JO-1抗体（+）。肺功能：用力肺活量（forced vital capacity，FVC）FVC 1.84 L，用力肺活量占预计值百分比（FVC%pred）FVC%pred 63.1%。辨病为肺痹病，证属湿热闭阻，痰瘀阻络；治以宣肺利湿、通络开痹。方用桑杏薏甘汤合四物汤加减，药物组成：桑叶20 g，杏仁6 g，薏苡仁30 g，熟地黄30 g，当归10 g，白芍15 g，川芎6 g，阿胶珠15 g，桔梗6 g，蜈蚣3条，全蝎6 g，细辛2 g，炙甘草5 g。28剂，水煎分服。
2017 年9 月7 日二诊：患者自诉咳嗽减轻，痰量减少，活动后气促减轻，双手稍僵，仍汗出、燥热，双上臂肌肉酸痛，舌暗红苔少，脉弦滑稍数。技工手及Gottron 征消失。辨证为湿热闭阻，治以宣肺利湿清热，方用桑杏薏甘汤、四物汤、防己地黄汤合赤小豆当归散加减，药物组成：桑叶20 g，杏仁10 g，生薏苡仁20 g，防己10 g，姜黄10 g，生地黄15 g，当归10 g，赤芍15 g，赤小豆15 g，川芎10 g，阿胶珠15 g，生甘草6 g。续服3月余，咳喘基本消失，汗出燥热减轻，肌肉酸痛缓解，后于门诊随诊，治法同前。
2018年7月2日复诊：查肺功能：FVC 2.03 L，FVC%pred 70.4%。
按 首诊时患者咳嗽咳痰、痰黄而黏、胸部闷胀、气短，此为湿热内阻于肺，肺气郁痹；口干眼干、渴不欲饮，此为湿邪内阻，清气不升，津液不得上承；关节晨僵而无畏寒，此为湿热之邪留滞于关节，经气不利所致；双手技工手，此为湿热之邪侵入营血，内耗营血，血虚生燥所致；舌暗可见瘀斑，为瘀血内生之象，因此辨证为湿热闭阻、痰瘀阻络、血虚生燥，治以宣肺利湿、通络开痹、养血润燥，方用桑杏薏甘汤合四物汤加减。桑杏薏甘汤为麻杏薏甘汤改麻黄为桑叶，以寒代温，加强清热之力，方中桑叶清肺，杏仁降气，薏苡仁利湿，三药合用，清热利湿、降气止咳；四物汤加阿胶珠以养血润燥；加蜈蚣、全蝎以活血化瘀。二诊时咳痰喘均减，辨证得当，治疗有效，汗出燥热明显，且肌肉酸痛，此为湿热之邪痹阻于内外，痹于内则扰动心神、迫汗外出，痹于外则经气不通而痛，因此当在上方基础上加强清热利湿之力，因此以桑杏薏甘汤合防己地黄汤加减。以桑杏薏甘汤清利湿热、降气止咳；用防己地黄汤以内清营血郁热，外散湿热之邪；以赤小豆当归散清热利湿；四物汤改熟地为生地黄以加强清热凉血之力；并加姜黄祛湿止痛。诸药并用，咳喘、燥热、肌痛好转。本例患者病程较短，既有湿热痹阻于内之咳、痰、喘、闷、烦，亦有湿热痹阻于外之技工手、肌痛，整体以实证为主，因此本病属肺痹。
3.2 肺痿案某患者，男，59 岁，2017 年8 月21日初诊。主诉：咳嗽气短4年余，加重10天。患者4 年前出现咳嗽咳痰，被当地医院诊断为间质性肺疾病，未予重视及诊治。后因多次外感症状逐渐加重，4 月前于当地医院诊断为特发性肺纤维化，10 天前咳嗽气短明显加重，外院予吡非尼酮口服抗纤维化治疗，症状无明显减轻。刻下：咳嗽咳痰，痰量多色白，质黏难咯，活动后气短，胸闷，恶寒，身痛，自汗出，神疲乏力，肢体倦怠，腰膝酸软，口干口黏，咽干咽痒，心烦，反酸，纳差，眠可，二便可，舌红苔白，脉濡滑稍数。双下肺可闻及爆裂音，可见杵状指。检查：ANA、ANCA（-）。肺功能：FVC 3.11L，FVC%pred 88.37%。肺CT 示：双下肺近胸膜分布为主的蜂窝、网格。辨病属肺痿，证属痰湿阻肺证。方用瓜蒌薤白半夏汤合千金苇茎汤加减，药物组成：瓜蒌皮20 g，法半夏10 g，薤白10 g，旋覆花10 g，桔梗6 g，细辛3 g，紫菀10 g，炙款冬花15 g，冬瓜子20 g，桃仁6 g，生薏苡仁30 g，干姜10 g，荆芥10 g，炙甘草6 g。28剂，水煎分服。
2017 年9 月18 日二诊：患者自诉服上方后咳嗽逐渐减轻，气短逐渐减轻，痰量减少，易咯出，汗出减少，口干减轻，仍畏寒，舌胖大苔白，脉沉弦紧稍数。证属痰湿阻肺。方用小青龙汤合瓜蒌半夏薤白汤加减，药物组成：炙麻黄5 g，桂枝10 g，白芍12 g，瓜蒌皮20 g，薤白10 g，干姜6 g，桔梗6 g，紫菀10 g，半夏10 g，炙款冬花10 g，细辛3 g，旋覆花10 g，炙甘草6 g。28剂，水煎分服。
患者后分别于2017年11月6日及2017年12月6日就诊，自诉咳嗽咳痰及气短逐渐减轻，故在上方基础上加减治疗。期间查肺功能：FVC 3.09 L，FVC%pred 88.6%。
2018 年1 月17 日五诊：患者自诉咳嗽，遇风、热、冷、油烟刺激及活动后咳嗽加重，咳甚气短，干咳少痰，痰色白质黏难咯，活动后气短，气吸不到底，神疲乏力，畏风寒，腰酸困，纳少，眠可，二便可。舌淡苔白，脉寸关濡滑稍数，双尺弦细减。辨证为肺肾两虚，肾不纳气。方用参赭镇气汤加减，药物组成：党参15 g，代赭石20 g，山萸肉30 g，半夏10 g，芡实10 g，生杜仲15 g，续断15 g，熟地黄30 g，干姜6 g，细辛3 g，五味子6 g。28剂，水煎分服。
2018 年4 月11 日六诊：患者自诉服上方3 个月，咳嗽咳痰减轻，活动后气短加重，吸气困难，神疲乏力，伴腰酸，纳少，二便可。舌胖大苔白，脉寸关沉细而缓，双尺无力。查肺功能：FVC 2.66 L，FVC%pred 76.36%。方用参赭镇气汤合贞元饮合定喘神奇丹加减，药物组成：山萸肉30 g，五味子6 g，芡实10 g，党参15 g，代赭石20 g，花椒10 g，菟丝子30 g，黄精20 g，干姜15 g，熟地黄30 g，怀牛膝20 g，半夏10 g，炙甘草3 g。28剂，水煎服。
2018 年5 月30 日七诊：患者自诉精神萎靡好转，咳嗽气短同前，腰酸乏力，畏风寒，口干咽干，反酸烧心，纳少，夜尿不多，大便可。舌淡苔白润，脉弦细缓无力。方用贞元饮合定喘神奇丹合右归丸加减，药物组成：熟地黄30 g，当归30 g，锁阳30 g，小茴香30 g，吴茱萸6 g 党参30 g，怀牛膝30 g，菟丝子30 g，高良姜6 g，麦冬20 g，干姜10 g，炮附子10 g，生杜仲30 g，薤白10 g，肉桂10 g，阿胶珠15 g，五味子15 g。28剂，水煎分服。
2018 年6 月13 日八诊：患者自诉服药后气短乏力明显减轻，舌淡欠津，脉弦有力，上方当归减至20 g，小茴香减至20 g，加首乌藤30 g。
后分别于同年6、7、9、12 月就诊，以上方加减治疗，咳嗽气短逐渐减轻并趋于稳定。期间于2018 年7 月16 日 查 肺 功 能：FVC 2.64 L，FVC%pred 82.1%。
按 首诊时，患者以痰多难咯为主要表现，存在畏寒、汗出、身痛等表证，亦有气短乏力腰酸等虚象，本病虽虚，但因近期风寒之邪袭表，致使肺气不利，痰湿内生，阻于胸中，为本虚标实证。诊其舌脉，虚象不显，邪实为重，故以先清实邪为主，遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法，治以祛痰化湿，以瓜蒌薤白半夏汤合千金苇茎汤加减，并加姜、夏辛味温阳化痰。二诊时患者咳痰喘减轻，仍有畏寒，诊其脉可见弦紧之象，且舌胖大苔白，此尚有风寒之邪外束，因此改用小青龙汤合瓜蒌半夏薤白汤加减，在温化痰湿基础上，加以散表。三、四诊咳嗽咳痰逐渐减轻。至五诊时，患者干咳少痰，咳嗽表现为不耐寒热刺激的虚咳，伴有神疲乏力、畏风寒，此为肺气亏虚，无以固表；气短难以深吸到底、腰膝酸软，为肾气亏虚、肾不纳气之象，脉见双尺细减之虚象，此时痰湿之邪几已尽祛，以肺肾两虚、肾不纳气为主，治法当从祛邪转为补虚。因此选用参赭镇气汤加减以补益肺肾、纳气平喘。六诊时咳嗽咳痰虽减，气短加重，双尺脉由细减转为无力，此为肺虚得补，肾精亏虚仍存，因此在参赭镇气汤基础上合用贞元饮及定喘神奇丹，以加大补肾之力。至七诊时，神疲乏力减轻，咳嗽气短稳定，脉仍无力，当以补肾为主，补肺为辅，转用贞元饮合定喘神奇丹合右归丸加减。至八诊时，气短明显减轻，且诊脉有力，治疗有效，且后续近半年沿用此治法，症状持续减轻且稳定。综合来看，本例起病缓，病程长，初起虽因外感存在实证，但实邪尽去后，则以虚证为主，经中西医综合治疗后，患者症状减轻，但肺功能处于进展趋势，因此本案属肺痿，治疗目的在于缓解症状，延缓肺功能进展。
