史梦迪，杨阳，司秀影，刘璐佳，王有鹏△
1 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2 黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001
变态反应性疾病又称过敏性疾病，包括咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、过敏性紫癜等疾病，常常涉及呼吸科、皮肤科、耳鼻喉科等多个临床学科。变态反应性疾病在儿科较为常见，是儿科常见病与难治病。随着疾病谱的转变，过敏性疾病已成为2l世纪常见疾病之一，影响了全球约25%的人群，降低了患儿的生活质量，甚至危及生命，并给社会带来了沉重的经济负担［1］。近些年来，我国变态反应性疾病的儿童数量与日俱增，2010年全国第3次城市0～14岁儿童哮喘患病率调查显示该病发病率为3.02%，较10年前（1.97%）有所上升［2-3］。而2010年后的几年内，中国儿童哮喘的患病率为3.3%，说明中国儿童哮喘的患病率一直有所增长［4］。2005年和2011年，有团队进行了变应性鼻炎全国流行病学的调查，调查显示变应性鼻炎的发病率从11.1%上升到17.6%［5］。1项中国12城市0～7岁儿童皮肤病患病率调查结果显示，湿疹的患病率最高为18.71%［6］。越来越多的证据表明，儿童变态反应性疾病的发病率正在不断增长，不仅影响患儿的生活质量，而且给家庭带来了很大的经济负担。
现代医学认为，儿童变态反应性疾病是由遗传因素与环境因素共同作用引起的疾病，在临床上主要给予抗过敏药物和管理过敏原等治疗方法，可以在一定程度上缩短疾病病程，改善过敏症状，但停药后有病情易反复、难以痊愈等不足。中医学对变态反应性疾病早有相关论述，如巢元方《诸病源候论·漆疮候》中提到：“漆有毒，人有禀性畏漆。但见漆，便中其毒。”说明了古代医家已经认识到人体接触到某些过敏物质后会引起疾病。
王有鹏教授是国务院政府特殊津贴专家，黑龙江省名中医，首批省级名中医师承工作指导老师，省级名中医传承工作室专家，黑龙江中医药大学教授，中医儿科学带头人。现任中华中医药学会儿科分会副主任委员、第二届国家卫生健康委儿童用药专家委员会专家委员、中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会呼吸学组副组长、黑龙江省新冠肺炎防治中医专家组副组长、黑龙江省中医药学会儿科专业委员会主任委员等。王有鹏教授从医三十余年，认为现代过敏性疾病的儿童多为湿热体质，可用分消走泄法清上、畅中、渗下，以三焦为通路，祛除湿热病邪，治疗变态反应性疾病，用之临床，多有效验，为中医药治疗儿童变态反应性疾病提出新思路。
1 变态反应性疾病儿童湿热体质的形成原因
王有鹏教授认为，儿童变态反应性疾病湿热体质的形成是内因与外因相互作用的结果，外因主要有环境、遗传等因素，内因主要以脾胃功能失调为主，其中内因为湿热体质形成的主要原因。《素问·奇病论篇》［7］曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也……肥者令人内热，甘者令人中满。”小儿多嗜食肥甘浓咸，致使脾气壅滞，运化失司，食积湿滞，湿邪阻遏了气机，郁久化热，致湿热内蕴［8］。小儿“肝常有余”，肝旺乘脾，制约脾土的运化，化湿生热，从而湿热熏灼［9］。《金匮要略》提到：“四季脾旺不受邪”，说明脾胃功能的健运与机体防御卫外的作用关系密切，且肺主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛，开窍于鼻，脾为肺之母，所以小儿肺脾不足，则防御外邪的能力也相对较差，当环境污染或空气中有致敏物质时，容易诱发过敏性疾病。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”［7］然而小儿脾胃运化不足，气血生化乏源，会造成上焦肺脏充养不足，中焦湿热蕴生，下焦气化不利。综上所述，湿热体质是儿童变态反应性疾病常见病因。
2 分消走泄法简述
2.1 分消走泄法历史沿革 分消走泄法首见于清代着名医家叶天士的《温热论》，其云：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”说明运用杏、朴、苓等代表药物随证变化，可和解表里，分消上下之湿热，确立了运用分消走泄法治疗湿热性疾病的理论基出。叶氏以后，吴鞠通受其启发，在《温病条辨》上焦篇湿温第43条云：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之。”［10］通过三仁汤的组方用药不难看出“宣上、畅中、渗下”的三焦分消的配伍特点，使气畅湿行，湿热得清，三焦通畅，诸症自除，吴鞠通不仅推动了分消走泄法传播，还以此为法则，创立了黄芩滑石汤、三石汤、宣痹汤等诸多名方［11］。王孟英在《温热经纬》中为叶氏理论注解云：“分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮而言，故温胆汤亦可用也。”［12］不仅进一步证明了温胆汤为分消走泄法的代表方剂，也说明分消走泄法在临床应用上逐渐走向成熟。到了近代，诸多医家更全面地诠释了叶氏的观点，认为湿热病总的治疗原则是以分消湿热，防止湿热两邪相合［13］，使分消走泄法成为临床上治疗湿热病的治疗大法。
2.2 分消走泄法辨体论治 王有鹏教授认为，儿童变态反应性疾病的形成与其湿热性的体质密切相关，而分消走泄法则是治疗湿热体质的有效方法，故适用于改善与治疗湿热性体质的过敏性疾病儿童。温病学家刘景源教授［14］将分消走泄法治疗湿热性疾病的机理拆分成3个方面，其中“分”指的是祛邪不只有一个途径，要因势利导，从不同的部位给湿邪以出路；“消”与“泄”指消除湿邪，使之泄出体外；“走”指的是用行气之品宣畅气机，气行而湿走。总体来说，分消走泄法是因势利导，分消上下之势，以三焦为通路，将湿热病邪排出体外，湿热体质改善，过敏症状随之好转。
叶天士在条文中提到：“或如温胆汤之走泄”一句，明确提出了温胆汤为分消走泄法的代表方剂。温胆汤由清半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草组成，其中竹茹清热降逆，枳实、半夏、陈皮理气化痰、茯苓利水渗湿，甘草调和诸药，以竹茹宣上焦，半夏、陈皮畅中焦，枳实泄下焦，共奏清热祛湿之功。王有鹏教授以此方为基出，结合多年治疗儿童变态反应性疾病的临床经验，遵从国医大师张琪“合方治病”的思想，根据具体疾病对温胆汤进行合方加减，使用温胆汤祛除湿热之邪，改善湿热体质，对疾病进行辨证，再用经典方剂合方加减，从病、证、体三个角度调治儿童过敏性疾病。
3 分消走泄法的应用
调理体质是治疗过敏性疾病的根本，但过敏反应发生后，给予有针对性的治疗亦是必不可少的［15］。湿热体质的过敏性疾病的患儿，由于湿性黏滞，热性炎炽，病情往往缠绵难愈。正如《湿热论》中云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”王有鹏教授认为，运用分消走泄法治疗湿热性疾病的关键在于使湿去而热不独存，热去而湿无所依。在临床上使用温胆汤分利湿热调理过敏体质可取得事半功倍的效果。
3.1 咳嗽变异性哮喘——泻白散合温胆汤 咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽，是目前临床上常见的呼吸系统疾病之一，它是以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现的一种特殊类型的哮喘［16］。咳嗽变异性哮喘在儿童期高发，且呈现逐年上升的趋势。中医将咳嗽变异性哮喘归为“咳嗽”“哮病”等范畴。咳嗽变异性哮喘的常见表现有咳嗽、清咽、咯吐黄黏痰、清晨夜间加重、口中黏腻、舌红或淡红、苔黄腻或白腻、脉滑或滑数等［17］。王有鹏教授认为，湿热体质始终贯穿小儿咳嗽变异性哮喘，在治疗上运用分消走泄法的代表方温胆汤与泻白散效果显着。泻白散出自钱乙的《小儿药证直诀》，方中以桑白皮、地骨皮甘寒性降，清肺降逆，可清肺热、降逆气止咳喘，再辅以甘草、粳米健脾益气，寓有培土生金之义［18］，该方与温胆汤合用，共奏清泻肺热，化痰祛湿，止咳平喘之功，
3.2 支气管哮喘——从龙汤合温胆汤 支气管哮喘，又称哮喘，是一种常见且具有潜在危险的慢性疾病，近年来在发展中国家及儿童中的发病率持续上升［19］。随着全球哮喘防治创议委员会方案在我国的推广及儿童支气管哮喘诊断和防治指南的实施，儿童哮喘的诊断和管理水平有了较大提高，早期诊断率也显着提高。但是由于药物副作用大、易产生耐药性及患者依从性差等原因，导致哮喘控制的整体情况仍然不佳［20］。近年来，由于中医药具有副作用少、防治结合的优势，逐渐被更多患者及其家属所接受。王有鹏教授认为引起支气管哮喘最关键的病理因素是“伏痰”。小儿脾常不足，饮食不节，容易酿湿生热，湿热内蕴，日久则煎灼为痰，当外邪触动伏痰则易发为哮喘。在治疗上应选用温胆汤合从龙汤加减。从龙汤出自《医学衷中参西录》，方中重用龙骨、牡蛎固摄元气，降逆平喘；牛蒡子、炒苏子降利肺气，止咳平喘；白芍敛肺止咳，半夏燥湿化痰，配合温胆汤发挥固摄正气、祛湿化痰之效，使得敛正不留邪，祛邪不伤正。
3.3 过敏性鼻炎——苍耳子散合温胆汤 过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，属于中医“鼻鼽”的范畴，临床主要表现为反复发作的鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等症状。过敏性鼻炎不仅是支气管哮喘的重要发病因素之一，而且还伴有咽炎、结膜炎、中耳炎等并发症，严重影响了患儿的生活质量。目前西医治疗过敏性鼻炎采取抗组胺药、糖皮质激素、抗白三烯药、抗胆碱能药等药物进行抗炎、抗过敏治疗，可有效缓解鼻部症状，但停药后易复发，长期应用不良反应明显，对患儿的生长发育不利［21］，而采用中医中药疗法替代西医药治疗，不仅可以减轻炎症反应，调节相关细胞的表达水平，促进症状的缓解，还可以降低不良反应的风险。
王有鹏教授认为，过敏性鼻炎的形成是内外两种因素共同作用的结果，在内肺脾两虚，助湿生热，湿热上犯于肺，日久蕴结成痰，在外风寒、风热邪气外束，内外相因，而成鼻鼽。在治疗时选用温胆汤合苍耳子散加减，苍耳子散出自《济生方》，该方以苍耳子为君，辛夷为臣，增强疏风解表，宣通鼻窍的作用，再加薄荷、白芷以助解表，在此方解表宣通鼻窍的基出上再加温胆汤改善内因湿热体质，达到内外合治，标本兼顾的目的。
3.4 过敏性咽炎——玄贝甘橘汤合温胆汤 过敏性咽炎又称变态反应性咽炎，典型症状有咽干、咽痒、咽部异物感等，常伴随过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘等呼吸系统过敏性疾病一同出现。现代医学认为，过敏性咽炎是由于过敏原通过鼻腔、口腔等部位到达咽部后刺激咽部黏膜导致的［22］，在日常生活中即使反复发作，但症状相对较轻，所以不易引起人们的重视，治疗不及时，容易加重病情。中医没有过敏性咽炎这一病名，但可将其归属为“喉痹”的范畴，中医学认为过敏性咽炎的内因为肺脾气虚，外因为风湿热邪侵犯，咽部局部黏膜受到刺激后则产生干咳、咽干、咽痒等症状［23］。王有鹏教授通过潜心钻研古今各医家治疗咽炎的临床经验，结合当代患儿过敏性疾病常见湿热体质因素，将国医大师熊继柏的经验方玄贝甘橘汤与温胆汤相结合，治疗过敏性咽炎、急慢性咽炎等咽喉不利的疾病。玄贝甘橘汤是熊继柏教授在《伤寒论》中桔梗汤的基出上加上玄参、浙贝母、蝉蜕3味药而成，起到清肺利咽的作用，合温胆汤清利湿热，调畅气机，使咽喉得利，症状得除。
3.5 湿疹——薏苡竹叶散合温胆汤 湿疹是儿科常见的过敏性皮肤病，中医又有“奶癣”“黄肥疮”“浸淫疮”等名称。临床主要表现为丘疹、丘疱疹或水疱密集成片，瘙痒、渗出、结痂，缠绵难愈，湿疹日久者可出现皮肤增厚、干裂出血等现象，一般无肿痛［24］，易反复发作。现代医学认为，湿疹是由多种内、外因素所引起的真皮浅层及表皮炎症，在治疗上选用内服药物与外用药物治疗，但存在药物依赖性和停药即反复的不足。中医学认为，过敏性皮肤病皆有“热伏血分”的特点，湿热之邪与脾胃密切相关，儿童过食膏粱厚味，脾失健运，助湿生热，湿热外达肌肤而发病，或者外感湿热，郁结于肌肤，气血凝滞，经络不通，导致体内湿热熏蒸肌肤而发病。王有鹏教授认为，治疗小儿湿疹的要点在于清热利湿，选用出自吴鞠通《温病条辨》中的薏苡竹叶散与温胆汤合方配伍，治疗小儿湿疹。薏苡竹叶散中君药薏苡仁健脾利水渗湿；臣药淡竹叶清热利小便，使湿邪从小便而去；滑石补脾泻热，淡渗利湿；白豆蔻通利三焦；连翘清气分湿热；茯苓补脾淡渗利湿；通草利小便，引热下行。此6味药相须相用，共为臣药，清里热，利水湿［25］，与温胆汤相合加减，清热利湿之力倍增。
3.6 荨麻疹——加味薏苡竹叶散合温胆汤 荨麻疹，俗称风疹块，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应［26］。本病以皮肤瘙痒为首发表现，随后即出现红色或者苍白色风团，风团大小不等，形状不一，成批出现，瘙痒明显，数小时后可自行消退，消退后不留痕迹，反复发作，且不限于任何年龄、季节及部位。儿童主要以急性荨麻疹为主，部分为慢性荨麻疹，慢性荨麻疹的患儿病程迁延数年，缠绵难愈。荨麻疹属于中医学中“瘾疹”的范畴，《诸病源候论》中记载：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”［27］说明瘾疹瘙痒是由风邪客于肌肤所导致的，所以治疗瘾疹以祛除外风尤为重要。现代儿童多胃肠积热，脾虚湿盛，热盛动风易发于肌肤，故应兼顾祛除湿热之邪。王有鹏教授治疗荨麻疹是在薏苡竹叶散合温胆汤的基出上加枇杷叶、浮萍、土茯苓、白鲜皮、地肤子与刺蒺藜等药，取薏苡竹叶散合温胆汤清热利湿之义，分利内部湿热之邪，枇杷叶与浮萍，清肺热，祛风透疹止痒；土茯苓、白鲜皮、地肤子、刺蒺藜四药同用，清热燥湿，祛风止痒，解毒，治疗湿热疮毒，风疹瘙痒效果显着。总之，运用加味薏苡竹叶散合温胆汤治疗儿童过敏性荨麻疹，外可祛风止痒，缓解皮肤不适症状，内可清热利湿，分泄病邪。
4 典型病例
4.1 咳嗽变异性哮喘
案邵某，男，4岁，2020年10月12日初诊。主诉：咳嗽两月余。现病史：两个月前患儿因感冒引发咳嗽，现感冒症状已痊愈，但咳嗽仍在，早晚症状明显，剧烈活动或闻及刺激性气味后加重。现患儿主要表现为咳嗽，痰浊，咽部不适，鼻塞，无流涕，纳呆，小便黄赤。查体：咽部红肿，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，舌红，苔黄腻，脉滑。既往史：荨麻疹，湿疹，肺炎病史。辅助检查：血清过敏原检测与过敏原食物特异性检测显示：大豆、大米、鸡蛋、牛奶、西红柿等呈阳性。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽（湿热郁阻，肺络不畅）。治法：清热祛湿，宣肃肺气。处方：泻白散合温胆汤加减，药物组成：桑白皮7.5 g，地骨皮5 g，清半夏5 g，竹茹5 g，麸炒枳实5 g，陈皮7.5 g，茯苓7.5 g，侧柏叶7.5 g，百部7.5 g，桔梗7.5 g，射干7.5 g，枇杷叶7.5 g，浮萍10 g，白果5 g，甘草7.5 g。6剂，每日1剂，水煎150 mL，早中晚分3次温服。服药期间忌生冷辛辣油腻之品，避免接触过敏食物。
2020年10月19日二诊：患儿服药6剂后，咳嗽症状减轻，晨起夜间偶见咳嗽，鼻塞消失，纳呆稍有好转，二便正常。查体：咽部轻微红肿，双肺呼吸音略粗，舌红，苔薄黄，脉略滑。处方以初诊方减侧柏叶、百部、白果。10剂，服法同前。
2020年10月30日三诊：患儿服药10剂后，咳嗽症状基本消失，遇冷空气刺激后偶见咳嗽，无其他症状。查体：咽部红肿消失，双肺呼吸音略粗，舌红，苔薄黄，脉略滑。以二诊方减浮萍、射干、桔梗，加瓜蒌7.5 g、旋覆花7.5 g、紫苏子7.5 g。10剂，服法同前。服药后患儿诸症消失，无咳，听诊双肺呼吸音正常。
按本例患儿以连续咳嗽两月余为主要表现，并伴有痰浊、晨起夜间加重等症状，结合辅助检查可诊断为咳嗽变异性哮喘，病因病机为湿热郁阻，肺络不畅，治法以清热祛湿，宣降肺气为主。王有鹏教授于首诊时选用泻白散合温胆汤加减治疗，发挥其清泻肺热，化痰祛湿，止咳平喘等功用，加入侧柏叶、百部、枇杷叶、白果增强止咳平喘功效，加入桔梗宣肺祛痰，射干祛痰利咽，浮萍疏风解表。诸药合用，咳嗽得利，湿热得消，标本兼顾。二诊时患儿咳嗽症状明显好转，故稍减止咳化痰的侧柏叶、百部、白果，以清利湿热为本，宣降肺气为标。三诊时患儿诸证皆减轻，但通过舌脉可见湿热仍存，故去浮萍、射干、桔梗稍减宣肺之力，加入瓜蒌、旋覆花、紫苏子和胃化痰，健脾祛湿，肺脾两脏湿热尽去，疾病乃愈。
4.2 湿疹
案蔡某，女，4岁，2020年9月28日初诊。主诉：周身皮疹1年余，伴瘙痒。现病史：患儿1年前无明显诱因出现周身皮疹，皮疹色红，伴瘙痒结痂，自行涂抹西药止痒药膏（具体用药不详）后无明显改善，手足心热，恶热，盗汗，夜卧不安，小便黄赤，大便味臭秽。查体：咽部红肿，舌红，苔薄黄腻，指纹紫滞，脉滑数。既往史：特异性皮炎。家族史：母亲荨麻疹病史。西医诊断：特异性皮炎。中医诊断：湿疹（湿热内蕴，浸淫肌肤）。治法：清热燥湿，祛风止痒。处方：薏苡竹叶散合温胆汤加减，药物组成：滑石7.5 g，连翘7.5 g，淡竹叶7.5 g，薏苡仁10 g，麸炒枳实5 g，清半夏5 g，茯苓7.5 g，陈皮7.5 g，蝉蜕5 g，苍术7.5 g，甘草7.5 g，土茯苓5 g，白鲜皮7.5 g，枇杷叶7.5 g，浮萍10 g，牡丹皮7.5 g。10剂，每日1剂，水煎150 mL，早中晚分3次温服。服药期间忌生冷辛辣油腻之品，避免接触过敏食物。
2020年10月9日二诊：患儿服药10剂后，周身皮疹基本减退，偶见皮疹，色淡红，瘙痒好转，恶热及手足心热好转，盗汗消失，夜寐良好，二便正常。查体：咽部轻微红肿，舌红，苔薄黄，指纹淡紫，脉略滑。以首诊方剂去枇杷叶、浮萍、牡丹皮、苍术。10剂，服法同前，直至皮疹完全消退。
按本例患儿以周身皮疹1年余为主要表现，伴随皮疹色红、瘙痒、结痂等症状，诊断为湿疹，并且通过手足心热、恶热、盗汗、夜卧不安、小便黄赤、大便味臭秽及体格检查等辨证为湿热浸淫型湿疹，治疗以清热燥湿，祛风止痒为主。王有鹏教授选用薏苡竹叶散合温胆汤加减治疗，加入土茯苓、白鲜皮、浮萍、蝉蜕祛风止痒，苍术增强祛湿之力，牡丹皮、枇杷叶加强清热之功，诸药合用在外祛除风邪止痒疮，在内清热利湿调理体质。二诊时可见皮疹基本消退，颜色变浅，瘙痒好转，但少有湿热残留不净，去枇杷叶、浮萍、牡丹皮、苍术，使得祛湿而不过燥，清热而不过寒，10剂服尽，皮疹自除。
