●阮传亮 苏稼夫 庄垂加 黄 梅 黄志强 林海利
脑卒中后吞咽障碍的发生率约为30% ～65%，吞咽障碍对患者的生理、心理健康造成严重影响［1］。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，从而导致患者病死率增加。在心理方面，可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理，严重影响患者身心健康、康复效果及生活质量。因此对吞咽障碍采取适当的有针对性的治疗措施，具有重要的临床、社会价值［2，3］。苏稼夫老中医是第4批全国老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，本研究采用苏老治疗经验，应用通咽利窍针法在治疗脑卒中后吞咽障碍方面取得较好临床疗效，现报道如下。
1 研究对象
1.1 病例来源 病例来源均为2009年9月～2011年6月在泉州市中医院针灸科、神经内科住院的符合本研究纳入标准的患者。
1.2 诊断标准 参照2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》［1］中脑血管疾病诊断标准;吞咽障碍诊断标准采用洼田氏饮水试验法［4］。
1.3 纳入标准 (1)符合以上脑血管疾病诊断标准及吞咽障碍诊断标准，病程≤6个月;(2)患者能积极配合，完成试验及随访过程，患者或家属对治疗知情同意。
1.4 排除标准 (1)有意识障碍、严重认知障碍的患者;(2)完全性失语者;(3)拒绝按照试验方案治疗和评估者;(4)有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者。(5)不能坚持完成疗程治疗者。
1.5 剔除标准 (1)失访，资料不全影响疗效判定者;(2)观察中病人依从性有问题;(3)违背治疗方案，无法判定疗效;(4)中途终止治疗或出现不良反应而中途停止者。
1.6 分组方法 采用完全随机方法，通过随机数字表，按照纳入顺序，将患者随机分为三组(针刺组、康复组、针刺加康复组)，接受相关处理。
2 研究方法
2.1 治疗方法 三组病例均进行常规药物治疗及偏瘫肢体功能训练。针刺组接受针刺治疗，康复组接受吞咽训练，及针刺加康复组接受针刺及吞咽训练。
2.1.1 针灸方法 采用通咽利窍针法进行治疗，患者取坐位，取穴颈夹脊穴(颈3～6)、廉泉、三阴交。采用华佗牌30号3寸不锈钢毫针。颈夹脊穴(颈3～6)针尖直刺或微斜向脊柱，进针20～30mm，行小幅度高频率捻转补法1分钟，以颈部酸胀麻为度;廉泉用毫针向舌根方向进针40mm，得气后行合谷刺法;三阴交刺入30～40mm，行强刺激捻转1分钟;以上穴位均留针30分钟，1次/d，每周6次，2周为1个疗程。
2.1.2 吞咽训练方法 吞咽训练包括间接训练和直接训练，每次30～45分钟，1次/d，每周6次，2周为1个疗程。(1)间接训练:主要有口唇及颊的运动训练、下颌运动训练、舌的运动训练、冰刺激、构音及声带内收训练、呼吸及咳嗽训练、喉部举上(门德尔松手法)训练等。(2)直接训练:主要有进食训练(调整食物形态、进食体位选择、调整一口量及进食速度)、吞咽技巧练习、咽部滞留食物去除训练、屏气吞咽训练等。
2.2 观察指标
2.2.1 功能评定 采用洼田氏饮水试验判断治疗前后吞咽功能评分变化;采用藤岛吞咽疗效评价标准［5］判断治疗前后吞咽程度变化。
2.2.2 表面肌电图检测 检测患者在静止、吞咽糊状食物及饮水时的肌电积分值(IEMG)、中位频率(MF)的变化。
2.3 统计方法 采用spss11.5软件进行数据分析，计数资料比较用χ2检验;计量资料两组比较用t检验;三组比较采用单因素方差分析(F检验)，组间两两比较采用LSD检验;等级资料比较用秩和检验。
3 结果
3.1 一般情况 本次临床疗效观察共入选90例患者，实际有效病例90例，无脱落剔除病例。其中，男性49例，女性41例;平均年龄62.1±9.9岁;平均病程76.8±19.9天。脑出血病例共38例，脑梗塞病例共52例。三组在性别、年龄、病程、脑卒中类型等方面均无差异(P＞0.05)，具有可比性。
3.2 三组治疗前后表面肌电图检测结果比较
3.2.1 三组治疗前静止期各肌群IEMG及MF变化情况 见表1。治疗前针刺组、康复组、针刺加康复组对静止期时患侧咀嚼肌、健侧咀嚼肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群的IEMG及MF变化没有显着性差异。
表1 三组治疗前静止期各肌群IEMG及MF变化情况()
表1 三组治疗前静止期各肌群IEMG及MF变化情况()
注:因F检验P均＞0.05，各治疗组无须进行组间比较。
患侧咀嚼肌 健侧咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群72 ±13.89康复组 6.21 ±2.13 104.23 ±15.15 8.67 ± 1.34 125.07 ±11.62 11.95 ±1.65 105.86 ±20.52 14.89 ±2.73 121.1 ±21.1针刺加康复组 6.84 ±2.53 105.78 ±10.72 8.47 ±1.53 124.83 ±8.95 11.89 ±1.39 103.8 ±19.52 14.47 ±2.31 125.33 IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF针刺组 6.34 ±1.84 105.77 ±11.45 8.54 ±1.67 124.41 ±11.62 11.43 ±2.16 106.74 ±20.82 14.99 ±2.63 122.组别±15.17
3.2.2 三组治疗后静止期各肌群IEMG及MF变化情况 见表2。针刺加康复组与针刺组、康复组相比有非常显着性差异。而针刺组与康复组相比没有显着性差异。提示针刺加康复组对改善脑卒中后吞咽障碍患者静止期时与吞咽有关肌肉的肌电活动及变化情况方面优于单纯针刺组及康复组。
表2 三组治疗后静止期各肌群IEMG及MF变化情况()
表2 三组治疗后静止期各肌群IEMG及MF变化情况()
注:▲表示与针刺加康复组相比，P＜0.01;△表示与康复组相比，P＞0.05。
患侧咀嚼肌 健侧咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF针刺组 9.65±3.45▲△ 133.65±24.91▲△ 10.33±1.57▲△ 155.24±22.64▲△ 13.94 ±1.92▲△ 125.91 ±18.31▲△ 17.31 ±3.89▲△ 156.85 ±23.41组别▲△康复组 9.91±2.07▲ 137.34±28.65▲ 10.16±1.77▲ 159.25±27.24▲ 13.84 ±1.49▲ 123.64 ±10.36▲ 17.37 ±3.3▲ 158.23 ±27.32▲针刺加康复组 12.23±2.57 159.26±29.09 12.66±2.49 186.99±31.96 16.23 ±1.94 145.59 ±19.42 20.46 ±3.29 185.19 ±28.73
3.2.3 三组治疗前糊状食物期各肌群IEMG及MF变化情况 见表3。治疗前针刺组、康复组、针刺加康复组对糊状食物期患侧咀嚼肌、健侧咀嚼肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群的IEMG及MF变化没有显着性差异。
表3 三组治疗前糊状食物期各肌群IEMG及MF变化情况()
表3 三组治疗前糊状食物期各肌群IEMG及MF变化情况()
注:因F检验P均＞0.05，各治疗组无须进行组间比较。
患侧咀嚼肌 健侧咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群11 ±11.32康复组 6.79 ±2.34 101.52 ±11.03 8.06 ±1.34 107.71 ±10.23 12.52 ±2.24 102.83 ±11.66 15.15 ±2.5 131.53 ±14.91针刺加康复组 6.28 ±2.25 101.18 ±14.52 8.68 ±1.23 107.61 ±15.39 12.4 ±1.83 101.78 ±7.81 15.48 ±1.89 132.56 IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF针刺组 7.14 ±1.89 100.26 ±11.33 8.53 ±1.54 106.45 ±14.42 12.12 ±1.52 101.88 ±13.11 15.34 ±1.62 130.组别±10.33
3.2.4 三组治疗后糊状食物期各肌群IEMG及MF变化情况 见表4。针刺加康复组与针刺组、康复组相比有非常显着性差异。而针刺组与康复组相比没有显着性差异。提示针刺加康复组在改善脑卒中后吞咽障碍患者摄取糊状食物时与吞咽有关肌肉的肌电活动及变化情况方面优于单纯针刺组及康复组。
表4 三组治疗后糊状食物期各肌群IEMG及MF变化情况()
表4 三组治疗后糊状食物期各肌群IEMG及MF变化情况()
注:▲表示与针刺加康复组相比，P＜0.01;△表示与康复组相比，P＞0.05。
患侧咀嚼肌 健侧咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF针刺组 9.18±2.61▲△ 124.26±26.35▲△ 10.61±1.63▲△ 135.21±26.29▲△ 15.31 ±2.57▲△ 133.24 ±17.52▲△ 18.44 ±2.27▲△ 151.15±23.7组别▲△康复组 9.67±3.32▲ 123.88±23.58▲ 10.57±1.23▲ 131.18±20.41▲ 15.24 ±2.43▲ 134.35 ±18.15▲ 18.41 ±3.24▲ 154.19±23.89▲针刺加康复组 12.64±2.82 141.88±20.51 13.74±1.27 156.69±25.79 17.56 ±2.21 163.33 ±19.34 21.54 ±2.45 170.44 ±21.71
3.2.5 三组治疗前饮水期各肌群IEMG及MF变化情况 见表5。治疗前针刺组、康复组、针刺加康复组对饮水期患侧咀嚼肌、健侧咀嚼肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群的IEMG及MF变化没有显着性差异。
表5 三组治疗前饮水期各肌群IEMG及MF变化情况()
表5 三组治疗前饮水期各肌群IEMG及MF变化情况()
注:因F检验P均＞0.05，各治疗组无须进行组间比较。
患侧咀嚼肌 健侧咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群8 ±14.23康复组 6.32 ±2.62 114.15 ±11.37 8.94 ±1.65 118.81 ±14.03 11.42 ±1.65 97.33 ±11.12 14.45 ±2.52 107.88 ±15.18针刺加康复组 6.32 ±1.83 115.61 ±13.69 8.61 ±1.32 118.16 ±9.29 11.51 ±1.93 98.22 ±10.35 14.23 ±2.16 107.42 IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF针刺组 6.42 ±2.14 115.12 ±15.32 8.31 ±1.66 117.74 ±12.26 11.63 ±1.21 98.23 ±10.64 14.69 ±1.98 104.8组别±14.16
3.2.6 三组治疗后饮水期各肌群IEMG及MF变化情况 见表6。针刺加康复组与针刺组、康复组相比有非常显着性差异。而针刺组与康复组相比没有显着性差异。提示针刺加康复组在改善脑卒中后吞咽障碍患者饮水期时与吞咽有关肌肉的肌电活动及变化情况方面优于单纯针刺组及康复组。
表6 三组治疗后饮水期各肌群IEMG及MF变化情况()
表6 三组治疗后饮水期各肌群IEMG及MF变化情况()
注:▲表示与针刺加康复组相比，P＜0.01;△表示与康复组相比，P＞0.05。
患侧咀嚼肌 健侧咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF针刺组 8.24±2.05▲△ 135.56±29.61▲△ 10.16±1.65▲△ 145.21±29.91▲△ 13.51 ±2.25▲△ 112.6±11.92▲△ 18.32 ±3.11▲△ 145.34±23.5组别▲△康复组 8.9 ±1.93▲ 129.35±20.41▲ 10.77±1.49▲ 148.85±29.67▲ 13.65 ±2.45▲ 109.14±13.48▲ 17.43 ±2.25▲ 144.26±19.54▲针刺加康复组 10.68±3.26 153.52±20.53 13.29±1.73 169.38±15.13 15.77 ±2.55 135.03±15.61 22.29 ±2.63 165.38 ±21.32
3.3 治疗前后洼田氏饮水试验变化情况 见表7。治疗后三组患者饮水试验得分比治疗前均有显着降低。治疗后组间比较中，针刺加康复组吞咽功能恢复正常和好转的患者比针刺组及康复组多，但针刺组与康复组相比差异无显着性意义。
表7 三组治疗前后洼田氏饮水试验得分比较(n)
3.4 治疗前后藤岛一郎吞咽疗效评价变化情况 见表8。三组治疗前后藤岛一郎吞咽疗效评价得分比较没有显着差异(P＞0.05)，具有可比性。而治疗后藤岛吞咽疗效评价得分比较有非常显着差异(P＜0.01)。组间比较中，针刺加康复组与针刺组、康复组相比得分有非常显着性差异(P＜0.01)，针刺组与康复组相比得分差异无显着性意义(P＞0.05)。这与饮水试验的评价结果是一致的。而各组治疗后藤岛吞咽疗效评价得分均比治疗前提高，有非常显着性差异(P＜0.01)。
表8 藤岛一郎吞咽疗效评价结果()
表8 藤岛一郎吞咽疗效评价结果()
注:治疗后两两比较，针刺组与康复组比较，P＞0.05;针刺加康复组与针刺组相比，P＜0.001;针刺加康复组与康复组相比，P＜0.01。
组别 治疗前 治疗后t P针刺组 2.93 ±0.74 6.7 ±1.95 9.891 P＜ 0.01＜ 0.01康复组 2.97 ±0.85 6.37 ±2.06 8.359 P ＜ 0.01针刺加康复组 2.8 ±1.03 8.1 ±1.67 14.805 P
4 讨论
吞咽障碍的临床评价中，洼田氏饮水试验能简易地判断吞咽障碍的程度，有利于选择治疗适应证［4］。藤岛的吞咽障碍疗效评价标准，主要以症状为依据，不仅可以作为初期评价，而且可以作为目标评价，在临床得到广泛的应用［5］。
表面肌电图(SEMG)评价脑卒中患者神经肌肉系统功能状态是近年来康复医学研究的一个新领域，其观测指标肌电积分值(IEMG)与肌力、肌张力呈一定的正相关性，在一定程度上可反映患肢的肌肉肌力及肌张力恢复情况。中位频率(MF)是频谱分析的指标，可反映肌肉活动状态和功能状态的敏感性，可作为肌疲劳的敏感指标［6］。因此本研究通过表面肌电图检查了解在吞咽过程中与吞咽有关肌肉的肌电活动及变化情况，为吞咽功能障碍的诊断治疗提供依据。
本研究结果表明，虽然单纯针刺或进行康复训练均能改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能情况，但将通咽利窍针法与吞咽康复训练相结合的疗效无论从功能评价或者表面肌电电生理方面均优于单纯针刺及单纯吞咽康复训练，更能改善脑卒中后吞咽障碍患者受损神经肌肉功能，包括与吞咽相关肌群的肌力及肌张力恢复情况，并能一定程度改善与吞咽相关肌群的肌疲劳情况。
苏老认为中风所致吞咽障碍，症在咽，病位在脑，治疗关键在于通关利窍、疏通经络。通过调动机体内在的积极因素，使咽喉部诸症由病理状态向生理功能方面转换。取穴中颈夹脊穴接近延髓吞咽反射中枢，可通利咽窍，改善吞咽障碍的误吸，且苏老采用颈夹脊穴时务使针尖直达椎板骨膜，并采用小幅度高频率捻转补法，意在直接影响夹脊穴所在部位的组织，引起针感传导反应，通过神经体液，影响神经末梢释放的化学介质，促进吞咽功能的恢复。廉泉为任脉在咽喉处的重要穴位，三阴交为足三阴经交会穴，足三阴经循行均经咽喉处，根据“经脉所通，主治所及”的原则，针刺上穴可治疗咽喉疾患。另外，廉泉位于颈部，当正中线上，结喉上方，舌骨上缘凹陷处，根据局部取穴原理，具有“利喉舒舌”之效，可治疗“食不下”。从现代解剖来看，廉泉穴深部为下颌舌骨肌、舌肌、舌下神经等，有促进吞咽肌群的收缩，改善咽喉及构单器官血液循环的功效。
本研究将针刺与吞咽康复训练结合协同来治疗卒中后吞咽障碍，是将中国传统康复医学与现代康复医学相结合的一次有益探索，从治疗机理上看，两者结合可明显提高疗效，减少病程，改善吞咽功能减少并发症，从而提高卒中患者的生存质量。针刺可加强了皮层功能区之间的协调和代偿，促进脑功能重组。另外可改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，使可逆神经细胞复活，纠正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神经细胞觉醒［7］。反复适当的吞咽康复训练则可刺激脑中枢神经系统建立起新的运动投射区，使原来丧失的运动功能重新获得运动的能力，促进吞咽肌力的恢复，同时沟通了相关突触链在运动、强化、刺激、诱导等方面的作用，修复损伤的细胞，使吞咽功能得以改善［8］。
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