● 谢彦颖
抑郁症(Depression)是一类以显着而持久的情绪低落为主要特征的一组临床综合征。具体表现为:情感低落、思维迟缓、兴趣丧失、言语动作减少，并伴有睡眠障碍、食欲减退、性功能减退等躯体症状。近年来，随着社会生活节奏的不断加快，工作压力不断升级，抑郁症正逐渐成为我们临床中的常见病、多发病，发病率居全球第5位，预计到2020年将跃居第二位［1］。中医学对抑郁症早有认识，认为它属于“郁证”、“百合病”、“脏躁”等范畴。治疗上主要有疏肝解郁、交通心肾、健脾化痰等常规治法。近年来，中医认为抑郁症不单是脏腑功能的衰退，还与阳气不足密切相关，现就温阳法治疗抑郁症作一综述。
1 抑郁症阳虚证的病因病机
正气亏虚是疾病发病的内在因素。中医学非常重视正气在疾病发病中的地位，认为正气旺盛，脏腑功能正常，则病邪难以入侵，疾病无从发生。只有正气亏虚，脏腑衰弱，无力抗邪，邪气才能趁虚而入，导致疾病的发生。此即《内经》“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”之说。因此，抑郁症的发病也必然与机体正气虚损有关。早在《内经》时期就非常重视阳气在生命活动中的作用。《素问·生气通天论》云:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”强调了人以阳气为本。阳气的推动和温煦作用是生命活动的动力，人体脏腑的气化，气血的流通，肢体的运动，精神的爽慧等，都有依赖于阳气的作用，强调了“阳主动”的观点。而抑郁症临床总体以情绪低落、思维迟缓、主动性下降等“不动”表现为主，因此阳气不足与抑郁症发病关系密切，是抑郁症的基础病机。谢忠礼［2］认为，阳气郁滞是抑郁发作的基本病机，七情过极、五志失舒是阳气郁滞的外在诱发因素，素体阳弱、气机不畅是阳气郁滞的内在体质因素，内外合因，终致机体阳气不能舒展而显不足，从而导致抑郁症的发作。毕国伟［3］认为，抑郁症神、形、行皆颓，与阳气不足，不能主动密切相关。若阳气不足，可致气郁、血瘀、湿滞、痰凝、火郁诸症，影响抑郁症的发生发展，提出治疗抑郁症应不忘温补振奋阳气。江泳［4］等认为，人之阳气根于肾，若肾阳不足，不能振奋精神，则表现为情绪低迷，精力减退等;若肾阳不足，不能生化肾精以充养脑髓，则表现为记忆减退，认知迟钝;若肾阳不足，不能蒸腾肾水以上制心火，则表现为烦躁易怒，失眠多梦。
2 抑郁症阳虚证的病理机制
抑郁症的发病病理机制尚未完全清晰，现就比较流行的两种理论总结如下:
2.1 单胺假说 单胺假说是抑郁症最有名的假说之一，认为抑郁症患者脑内单胺递质活性降低。常用的抗抑郁新药筛选模型如利血平拮抗的行为抑制等皆是在此假说基础上建立的。中医界有研究发现［5］，肾阳虚组下丘脑的去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量较正常组明显低;温里药附子、肉桂、干姜和助阳药仙茅、肉苁蓉、山茱萸对利血平化动物模型下丘脑的NE、纹状体DA、脑干5－羟色胺(5－HT)有不同程度的提高作用。而泻心火药黄连则降低利血平化小鼠下丘脑 NE和脑干5－HT。王旭东［6］采用利血平抑郁症模型观察小鼠闭眼百分率，通过强迫悬尾和强迫游泳实验观察小鼠不动时间，发现助阳宁神方(附子、淫羊藿、酸枣仁、知母)对抑郁症动物模型的抑郁样行为有明显的改善作用。谢磊等［7］为探讨温补肾阳方对抑郁模型大鼠行为学及脑内单胺递质的影响，采用酶联接免疫吸附剂(ELISA)法检测大鼠5－羟色胺(5－HT)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)含量，观察温补肾阳方对该模型大鼠的疗效，并与较为公认可改善抑郁症的逍遥散进行疗效对比。结果两组治疗前后均有显着性差异(P＜0.05)，温补肾阳方改善抑郁大鼠的抑郁状态与逍遥散相近，提示临床可采用温补肾阳法治疗抑郁症。
2.2 抑郁症发生的神经内分泌机制 研究表明［8］在抑郁症发生中，多种神经递质或激素通过下丘脑－垂体－外周内分泌腺系统(HPA轴，HPT轴和HPG轴)的功能，影响下游器官功能，其中又以下丘脑为抑郁症患者HPA轴功能紊乱的主要部位。陈英华等［9］在动物模型研究中发现，肾阳虚和HPA轴功能紊乱的病变重心均在下丘脑，肾阳虚模型大鼠HPA轴的形态与功能、下丘脑单胺类递质含量均紊乱，说明肾阳虚与HPA轴的功能具有内在联系。1995年沈自尹院士［10］通过实验发现肾阳虚证发病环节在下丘脑，这与目前所认为的下丘脑是抑郁症患者HPA轴功能紊乱的主要部位是吻合的。张玲［11］等将出生后经过10天母婴分离的成年小鼠遭受社会击败应激塑造抑郁症模型，用温阳解郁复方温阳解郁方进行为期4周的治疗性干预，结果显示温阳解郁方可明显改善母婴分离社会击败应激模型小鼠抑郁焦虑行为和促进趋向决择反应，可在一定程度上改善下丘脑－垂体－肾上腺(HPA)轴功能。
3 温阳法治疗抑郁症
3.1 内治法
3.1.1 多脏腑温补 张远怀［12］等认为抑郁症病位主要在肝肾，同时兼及心脾，病机以阳气不足、升发无力导致的“虚气郁滞”为基础，可出现痰、瘀等病理产物。因此，温补肝肾阳气是其基本治疗法则。自拟益气温阳1号方(黄芪、山茱萸、淫羊藿、巴戟天、石菖蒲、牡蛎、灵磁石、合欢皮、五味子、远志)，对照组服用氟西汀，治疗8周后治疗组的临床控制率为35.14%，对照组的临床控制率为14.29%，差异有统计学意义(P＜0.05)。彭涛［13］等认为心与肝阳气衰弱者，阳气当旺而不得旺，清阳当升不升，当疏泄而无力疏泄，脏腑气机不和，则元神失养。于是蒙蔽心神、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力诸症自生，故以温阳解郁汤(桂枝、附子、炙甘草、生姜、乌梅、大枣等)温通心肝之阳。将60例抑郁性神经症患者随机分为治疗组(温阳解郁汤组)和对照组(百忧解组)，每组30例，结果表明温阳解郁汤能达到与百忧解相同的临床疗效，但没有明显的毒副作用。郝万山［14］认为本病的病机是心胆阳虚气虚，阳与气不足，疏泄无力，必然会导致气机郁结而致情绪低落、心情沮丧。自拟柴桂温胆定志汤临床治疗50余例，痊愈率达90%以上。赵杰［15］认为抑郁症的病因是以心脾肾阳气不足为本，劳伤七情为标，自拟基本方(炙甘草、砂仁、牡蛎、海蛤粉、桂枝、白芍、附子、淫羊藿、仙鹤草)，有明显烦躁、易怒、易激或伴有焦虑不安者加栀子、淡豆豉、黄连、阿胶;以悲伤、暗泣以及月经期前后明显加重者加百合、干姜、五味子、细辛;更年期、老年期抑郁症加乌梅、当归、花椒、熟地黄，诸药合用，复肾阳以暖心阳，运中枢以调上下，脾阳复化源有滋，同时收纳微阳于肾，伏虚火于中，切合抑郁症之病机，临床收效明显。
3.1.2 温补肾阳 在长期的实践过程中，历代医家们认识到，诸阳之中，以肾阳在全身阳气中起主导作用。张景岳提出:“天之大宝，只此一丸红日;人之大宝，只此一息真阳”。若肾阳旺，则全身之阳皆旺，故古代医家称其为“真阳”、“元阳”或称之为“真火”。若肾阳不足，不能鼓动身之阳气，振奋精神，就会出现形神萎顿的状态。基于“肾为元阳之本”的理论，临床医生多从温肾角度治疗抑郁症。陈家旭等［16］应用舒肝(逍遥散)、健脾(四君子汤)、补肾(金匮肾气丸)方药对慢性束缚应激所致抑郁模型大鼠进行干预，发现补肾药物能明显改变大鼠的行为表现，降低下丘脑β－内啡肽表达，有一定的抗抑郁作用。岳广欣等［17］通过实验研究发现，用逍遥散加温补肾阳药，构成“温阳解郁复方”，抗抑郁作用强于单用逍遥散或其他配伍宁神、活血、化痰药物组，为温补肾阳药物治疗抑郁症提供实验依据。李建生等［18］以补肾益神方与西药阿米替林治疗老年抑郁症进行对比研究，发现两组均能明显降低抑郁量表积分值，但西药组出现明显副作用，而补肾益神方无此类反应，且临床疗效明显优于西药组(P ＜0.01)。谢磊［19］等观察温补肾阳方(肉桂、巴戟天)对大鼠单胺类神经递质及下丘脑－垂体－肾上腺轴的影响，发现各治疗组可改善单胺类神经递质和HPA轴，与模型组比较，有显着性差异(P＜0.05)。
3.2 外治法
3.2.1 电针疗法 徐世芬［20］将轻、中度抑郁症患者71例随机分为电针组24例、药物组22例和针药组25例，电针组采用电针百会、印堂为主治疗，药物组采用口服氟西汀治疗，针药组是电针配合药物治疗。治疗3个月，针药组痊愈9例，占36%，显效9例，占36%，有效5例，占 20%，无效 2例，占8%，总有效率为92%，高于电针组(P＜0.05)和药物组(P＜0.01)。李莉［21］将39例卒中后抑郁患者随机分为治疗组20例、对照组19例，治疗组给予帕罗西汀及电针治疗，对照组仅予帕罗西汀治疗，治疗4周后治疗组HAMD评分、MESS评分均显着低于对照组(P＜0.05)。
3.2.2 艾灸疗法 李晓泓等［22］从大鼠的动物中实验发现，可通过艾灸“大椎穴”平抑亢进的HPA轴功能，对抗应激引起的海马神经元损伤，调节应激机体的整体功能状态，在一定的程度上对抗慢性应激。刘瑶［23］将250例抑郁症患者随机分为灸法组和药物组进行对照研究。治疗 6周后，两组的HAMD、SDS评分的降低均显着大于治疗前(P＜0.01)，两组临床疗效比较无显着性差异(P＞0.05)，但艾灸百会安全无副作用。乔瑜等［24］将60例患者随机分为治疗组(灸百会、膻中和松弛疗法组)和对照组(西药氟西汀组)，治疗8周后，发现灸法和松弛疗法可明显改善抑郁症患者HAMD的评分，其改善情况与单纯的西药组相当;生化指标5－HT含量治疗前、后比较有显着性差异(P＜0.05)。刘运珠等［25］用温针灸夹脊穴治疗抑郁症患者30例，治疗组30例中痊愈13例，占43.33%，显效13例，占 43.33%，有 效 4 例，占13.33%，总有效率100%;对照组30例中痊愈8例，占26.67%，显效10例，占33.33%，有效6例，占20%，无效6例，占20%，总有效率80%。
3.2.3 针刺疗法 王欣波［26］在口服帕罗西汀片的基础上，同时进行针刺，穴位选取肝俞、合谷等穴位，每日针刺 1次，每次留针30min，针刺15min后，行针1次，1个疗程为7d，共2个疗程，总有效率100%。卓缘圆等［27］选取阳脉之海督脉上的百会、神庭及足太阳经上的心俞、肝俞为主穴，经过21天的治疗，使抑郁大鼠活动增多、快感增加、体重增加，减轻海马神经元的损伤，从而促进大鼠抑郁的改善。裴音等［28］采用针刺五脏俞穴(肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞)+膈俞治疗抑郁症，结果表明，针刺五脏俞穴能有效地缓解抑郁临床症状，汉密尔顿抑郁量表(HMAD)总分明显下降，总有效率及愈显率与服用百忧解相当，说明针刺五脏俞有良好的抗抑郁作用。王晓燕［29］运用温针对比普通针刺治疗抑郁症的疗效。温针组64例，针刺组64例。取穴:百会、双侧外关。温针组，针后加灸;针刺组，则只针不灸。在治疗前后分别观察两组患者的血流变学及脑血流图的变化。结果:温针灸可使偏低和正常范围的脑血流图波幅升高。
4 展望
随着对抑郁症的认识的发展，中医在抑郁症治疗及预防再复发等方面取得了长足的进步，显示了中医的巨大潜力。但仍存在一些问题，如对于抑郁症病因病机的认识还很不统一，思路上层次单一，治疗方法上剂型单一，实践上多是方药的筛选和新制剂的临床验证，自拟处方、重复观察较多，缺乏大型的治法研究，缺乏大样本、规范化、标准化的作用机理研究。今后可以进行大样本临床研究，在分子生物学水平上取得中医药改善抑郁症的证据。此外，临床医者用药多而外治方法不足，电针取穴单一，若能对针灸等具有中医特色的外治法治疗抑郁症加以系统研究，深入探索，将会丰富中医治疗抑郁症的手段，并提高临床治疗抑郁症的疗效。
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