● 李全厚 孙增涛
浅议“四季脾旺不受邪”理论对哮病的治疗指导※
● 李全厚1孙增涛2
本文旨在对仲景“四季脾旺不受邪”理论予以延伸解读，认为其对肺系疾病包括哮病的治疗有重要的指导意义，并对其在指导哮病的发作期、缓解期的治疗方面进行归纳和探讨， 后附医案做相关佐证。
四季脾旺不受邪 张仲景 哮病
“四季脾旺不受邪”语出《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》，是张仲景用以举例说明治未病理论的观点之一，亦是中医五行生克理论的具体应用。仲景治肝补脾之要，意在脾实而不受肝邪。土能生金，脾土旺实则肺脏充盛，这也是诸多肺系疾病的基本治则之一。笔者以哮病为例，浅议“四季脾旺不受邪”理论对临床治疗的指导意义，以图抛砖引玉。
中医学所指的“哮病”是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患，发作时喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧，本病亦可归于痰饮病的“伏饮”证。中医认为本病的发生源于肺中“伏痰宿饮”，每因外邪侵袭、饮食不节、情志刺激等因素诱发。“痰”为本病最重要的病理因素，正如《丹溪心法》中所言：“哮喘专主于痰”。治疗总以祛痰利气为要，或温化宣肺，或清化肃肺，或温清并施，或辅以补肺、健脾、益肾之法以控制疾病反复发作。
1 哮本在肺，亦在脾胃
清代医家李用粹在《证治汇补》中言：“哮为痰鸣之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”壅塞之气、非时之感、胶固之痰是三大重要病理因素。哮病之本在于肺，发作之时宣肺、肃肺、清肺、温肺皆为正法。但哮病属内科顽疾，膈中胶固之痰首当责之脾胃运化失司，患者反复发作迁延不愈，导致肺金亏损，累及脾土，子病及母，脾失健运，导致肺脾两虚的出现。李东垣《脾胃论》中言：“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃为后天之本，脾胃失养会引起各脏腑衰弱，是脏腑疾病的根源之一，哮病的发病之本亦在脾胃不足。“四季脾旺不受邪”，脾胃健旺是肺脏不受内外之邪侵扰的重要前提条件。
2 治哮之要，当先治痰
哮病之发作，无外于外邪引动“伏痰”，壅遏气道，以致气息喘促。这一发病环节中，“隔中胶固之痰”是本病重要病理因素，治疗亦围绕“痰”展开。中医理论认为，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，中焦脾土不能运化津液，聚而生痰，停留膈间成为伏疾。哮病发作期，患者使用西药治疗时需口服或静点糖皮质激素、抗生素等寒凉性药物，往往给本已虚弱的中焦脾土双重打击。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》提出“病痰饮者，当以温药和之”，选用祛痰药物时应谨慎辨别，详查寒热虚实之证，不妄用苦寒之品，以防直伤脾胃阳气。临证中遣用得当，脾气健而胃气和，水谷精微得以运化，清气以升，浊气乃降，去其生痰之源，从而消除哮病发病的病理因素。
3 哮病治脾，重在化裁
“四季脾旺不受邪”，笔者反复强调脾胃虚弱在哮病发病中的重要性，非是认为健脾之法是治疗哮病的不二之法，而是需要灵活化裁，适当的应用于哮病发病的不同时期。
哮病发作期以邪实为主，重点在祛痰利气。临床上哮病患者多久病，反复发作，即使在发作期已处于邪实正虚的状态，若一味攻伐，妄施苦寒之品，会导致邪气暂去而正气更虚，正气虚弱无以抵抗外邪，而邪气复侵，使患者陷入反复发病的恶性循环之中。故哮病急性发作期也应当重视健脾之法的合理使用，既可培土生金以化痰，消痰饮以除病源，又可避免苦寒之品损伤阳气，是为标本兼顾之法。但须注意合理配伍，寒温并施，谨记勿犯“虚虚实实”之戒。
4 病案举隅
张某，女性，23岁，主因“间断咳喘三年，加重一月余”就诊于门诊。诉三年前发作咳嗽喘促胸闷，于外院行支气管激发试验阳性，确诊为“支气管哮喘”，此后长期吸入激素、支气管舒张剂治疗，每遇气候变化，食物刺激而诱发或加重，且病期渐长。刻诊：咳嗽喘促，喉间哮鸣有声，声如拽锯，痰色白，质地清稀，形体偏胖，神疲乏力，食少纳呆，小便可，大便溏，舌体胖大边有齿痕，苔白，脉沉兼小滑。证因脾虚生痰，痰伏于肺，风邪引触，发为哮病。治以健脾化痰，祛风降气平喘。处方：炙麻黄6g，杏仁10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，地龙15g，陈皮10g，半夏10g，射干10g，炒白术10g，茯苓20g，苏子10g，莱菔子10g，党参15g，甘草6g。共7剂，水煎温服，日1剂。复诊：服上方7剂后喘憋缓解，咯痰减少，神疲乏力稍缓。原方去莱菔子，加生黄芪20g，紫菀20g。继续服用7剂，后复诊2次，病情稳定，嘱改为小蜜丸巩固。
按本案患者哮喘病史3年，反复发作，病情迁延必有脏腑亏虚，且长期使用激素类药物亦损伤脾胃，致津液不输，聚而生痰，每遇外邪诱发。治宜标本兼顾，疏风平喘与健脾化痰并举，方可杜伏痰化生之源，防止哮病的反复发作。
哮病缓解期以正虚为主，治疗应以培补正气，防止复发为目的。通过缓解期的补脾固本，不但可以培土生金，增强肺气的卫外功能，免受外邪侵袭，还可以使脾气健旺而痰不自生，杜绝生痰之源，亦是杜绝了哮病的发病根源，正如朱丹溪所言：“实脾土、燥脾湿，是治痰之本。”临床治疗中应根据患者病情仔细辨证，详查气血阴阳，区别对待，切不可不经辨证乱投补药，以防适得其反。
医论
论真中风外有六经之形症
中风证宜从洁古、东垣之论，以中脏、中腑、中血脉为辨证之的。洁古云：中腑多着四肢，中脏多滞九窍。东垣亦云∶中腑则肢节废，中脏则性命危，中血脉则口眼 斜。而方书所载，混言外有六经之形症，以大小续命汤为主。夫人身脏腑有十二经，手有三阳三阴，足有三阳三阴。中风之有六经形症也，手之六经乎？抑足之六经乎？六经之症，惟伤寒有之。或谓中风六经形症，即是伤寒六经形症，至有引伤寒六经之症，以解中风六经之症。其言为大可嗤也。夫伤寒六经症，只伤足而不伤手，故一日巨阳，则有发热、恶寒、头项痛、腰脊强之症，而中风无有也；二日阳明，则有身热、目痛、鼻干、不得眠之症，而中风无有也；三日少阳，则胁痛、耳聋、口苦、寒热往来而呕之症，而中风无有也。此足三阳之见症也。至传入足三阴，四日有腹满、咽干、自利、不渴、腹痛之症，是足太阴之见症，而中风有之乎？五日有引衣蜷卧、舌干、口燥之症，是足少阴之见症也，而中风有之乎？六日有烦满、囊缩之症，是足厥阴之见症也，而中风有之乎？伤寒六经次第传变，故仲景有麻黄、桂枝、大小承气之法，若中风为猝暴病，一时猝倒昏迷，难分经络，而有脏腑、血脉之别，或中于足之六经，或中于手之六经，非若伤寒之有次第传焉者也。若谓中风六经形症，即是伤寒六经形症，是欲以治伤寒之法治中风，其不至于杀人也几希矣！若论中风，则十二经皆有见症，而不止于六经也。如四肢不收、手足拘挛者，风中足太阴脾也；口眼 斜、口噤不开，风中足阳明胃也；痰涎壅塞，声如曳锯，风中手太阴肺也；大便闭结，风中手阳明大肠也；舌喑不语，风中足少阴肾也；目瞀昏迷、不省人事，风中手少阴心与手厥阴包络也；螈 强直、角弓反张，风中足厥阴肝与足太阳膀胱也；耳聋、胁痛，风中足少阳胆也。此皆中风之形症，岂可以六经拘之乎？其不同于伤寒之六经也明矣！
(摘自明·张景岳·《质疑录》)
天津市科技支撑计划“支气管哮喘中医序贯治疗方案优化研究”(No.S112063118)
1.天津中医药大学2011级硕士研究生(300193)；2.天津中医药大学第二附属医院(300193)
