●李今庸
经典理论指导下的临床治验（六）
——辨治喘促哮证验案
●李今庸*
《素问》 《金匮要略》 喘促 哮证 治验
1 喘促治验
案一 某某，男，60岁，住湖北省枣阳市某乡镇，商人。1950年9月某日就诊。有咳血史。今日突发喘气，呼吸急促，胸闷不舒，烦躁，口咽干燥，苔薄少津，脉浮细无力。乃肺阴不足，燥热内郁。治宜滋养肺阴，润燥清热。拟方清燥救肺汤。药用：麦门冬12g，胡麻仁10g，党参10g，冬桑叶10g，炙甘草10g，石膏10g，枇杷叶（去毛炙）10g，阿胶（烊化）10g，杏仁（去皮尖炒打）10g。以水先煎8物，待水减半，入阿胶烊化，去滓，温分2服，日2次。药服1剂而喘减，2剂而喘平。
按 《素问·阴阳应象大论篇》说：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺”。肺之为脏，在五行属金，在六气则主燥。患者有咳血史，肺阴素亏，稍遇燥热，则失其清肃之性，肺气逆上，故呼吸急促而喘气。肺气不降，逆浮于上，故胸闷不舒。肺阴亏虚，燥热内郁，无以布津，故烦躁而口咽干燥、苔薄少津。其病在肺，肺位居高，则脉应之而浮；阴液亏少，无以充养血脉，则脉见细而无力。清燥救肺汤方用党参、麦门冬、胡麻仁、阿胶补肺养阴，杏仁、桑叶、枇杷叶润燥解郁降逆，石膏清燥热以除烦躁，炙甘草补中培土以生肺金，且调和诸药，共奏清燥救肺之效。
案二 某某，男，1岁，住武汉市武昌区。1985年8月15日就诊。两月前发病，呼吸喘促，咳嗽有痰，发热，口渴，烦躁不安，哭叫不已，数夜未眠，不食，形体消瘦，大便泄利，小便次数多而量少色黄，舌苔白，指纹粗大紫黑而伸出命关。乃痰浊壅遏，肺气逆上。法宜清化热痰，降逆平喘。治用“二陈汤”加味。药用：法半夏6g，陈皮6g，茯苓6g，炙甘草5g，厚朴5g，杏仁5g，前胡5g，天花粉6g。加水适量煎药，汤成去滓，取汁温分再服，日服1剂。药服3剂后，喘平就睡，大小便亦正常，指纹色转浅淡，尚微有咳嗽、发热、食欲不振。遂于方中去厚朴、杏仁加白术续服。药用：法半夏6g，陈皮6g，茯苓6g，炙甘草5g，前胡5g，天花粉6g，炒白术5g。加水适量煎药，汤成去滓，取汁温分再服，日服1剂。药服3剂，诸症悉退，其病痊愈。
按 痰浊壅遏，肺失肃降之令，则见呼吸喘促、咳嗽有痰。唯其喘促之重，不能平卧，故烦躁不安，数夜未眠而哭叫不已。肺与大肠相表里，肺气上逆而不能统摄大肠，则大便泄利。肺失其通调水道之用，则小便次数多而量少色黄。痰壅热郁，故其不食、发热、口渴、指纹粗大紫黑。指纹伸出命关，为病情危重之症。二陈汤化痰降逆，加厚朴、杏仁利气平喘，加前胡、花粉清化热痰，且以生津止渴。服后喘平利止而仍不食，故于方中减去利气平喘之厚朴、杏仁，而加入培土健脾之白术，方虽简单，但药中病机，故药仅6剂而病愈。
2 哮证治验
案三 某某，女，23岁，住武汉市武昌区，某学校教工家属。1958年8月某日就诊。患者自幼哮喘，每年冬、夏两季发作。今怀孕3个月，两天前哮喘复发，胸中满闷，呼吸气塞，倚物布息，不能平卧，喉中喘鸣，咳唾白色泡沫，烦躁，心下有水浸泡感，心窝部时贮少许汗水，苔白，脉浮。治宜外散表寒，内降水饮，佐以清热除烦。拟小青龙加石膏汤。药用：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，五味子8g，细辛6g，干姜10g，制半夏10g，炙甘草10g，石膏15g。以水煎服，日2次。3日后复诊。服上方3剂，哮喘减轻，改拟厚朴麻黄汤。药用：厚朴12g，麻黄10g，姜10g，五味子8g，细辛6g，石膏15g，制半夏10g，杏仁（去皮尖炒打）10g，小麦20g。以水煎服，日2次，又服3剂而诸症尽退，至春节后顺利分娩。唯在产后偶感寒邪哮喘又复发，遂仍以小青龙汤外散寒邪、内降水饮，加当归10g、川芎10g以养血活血为治。药服10多剂病愈，未复发。
按 《素问·调经论篇》说：“气有余则喘咳上气”。肺居胸中，主气，司呼吸，外合皮毛。水饮之邪蓄结在胸，遇外寒则牵动水饮上逆犯肺，阻塞息道，肺气壅遏而肺叶不布，故胸闷、呼吸气塞而倚物布息、不能平卧。息道狭窄，则呼吸不利而喉中喘鸣。《素问·阴阳应象大论篇》说：“肺……在变动为咳”。外寒、内饮交相犯肺，致肺气不降，故咳嗽而唾白色泡沫。水饮阻于心胸，阳气郁结不伸，则心下有水气浸泡感，且见烦躁。心在液为汗，心液外泄，则见心窝部时贮有汗水。病由外寒引动内饮而发，故脉见浮象。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水（气），小青龙加石膏汤主之。”小青龙加石膏汤方，用麻黄、桂枝发表散寒，半夏逐饮，白芍《神农本草经》卷二谓其“利小便”，用之以导水饮之下出，干姜、细辛、五味子止咳，且干姜、细辛温里散寒以助半夏之逐饮，甘草调和诸药，共成小青龙汤，为“外散寒邪，内降水饮”之名方。加石膏者，以其清热除烦躁也。有谓半夏落胎，然有病则病当之，无碍于胎也。药服3剂，病情好转，改拟厚朴麻黄汤方，用麻黄、杏仁、厚朴发散外邪和利气止喘，半夏逐饮，干姜、细辛、五味子止咳，且干姜、细辛温里散寒以助半夏之逐饮，小麦、石膏宁心清热而除烦躁。
案四 某某，女，38岁，湖北省威宁市某医院职工。2003年9月3日就诊。发病已两年，遇过敏物则发病，每发则胸中胀满，咳唾白痰，呼吸促急，气息不利，喘鸣迫塞，饐不得息，苔白，脉沉。乃正虚水泛，肺气壅阻。法宜助正逐水，以复肺之肃降。方用“泽漆汤”以治之。药用：制泽漆15g，紫菀10g，生姜10g，法半夏10g，党参10g，桂枝10g，炙甘草10g，白前10g，黄芩10g。用水适量煎药，汤成去滓，取汁温分3服，日服1剂，3剂。9月7日二诊：药服3剂，胸胀消失，呼吸通利，气息稍欠平调，仍拟原方3剂续服。病止如常人。唯遇过敏物则复发，发则服上方即病止，遇病源则又发，发则如是，屡发屡止，屡止屡发，反复发作，迁延经年，前后服药数10剂，犹未能痊愈，遂本“五藏所伤，穷必及肾”之旨，以脉沉属肾，改从肾治，用“五子衍宗丸”加味。药用：菟丝子18g，覆盆子12g，枸杞12g，五味子10g，车前子10g，煅龙骨12g，煅牡蛎12g，煅海浮石10g。加水适量煎药，汤成去滓，取汁温分3服，日服1剂，10剂。后改汤为丸，药用：菟丝子200g，覆盆子150g，枸杞150g，五味子100g，车前子100g，煅龙骨150g，煅牡蛎150g，煅海浮石100g。共研细末，过筛，炼蜜为丸，如小豆大，每服20g，日服3次，开水送下。服丸剂数月，日渐精旺体充，其病痊愈。
按 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说：“咳而……脉沉者，泽漆汤主之”，《脉经》卷二第三说：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤”。胸中为空旷之地，正阳不足，失去离照之用，致水气结于胸中，则胸中胀满烦闷，咳嗽而胸胁引痛，肺气壅逆，则息道狭窄而呼吸不利，喘鸣迫塞，饐不得息；水邪偏里，则脉应之而沉。泽漆汤重用泽漆为君，决壅逐水。紫菀、半夏、生姜降逆祛饮，桂枝通阳化气，党参、甘草补虚培土，白前、黄芩清解郁热，共奏决壅利水之效，使水邪从下窍而泄，故服药而病止。旋而其病又复发，遂服其方则其病又止，反复发作，反复服药，反复病已，其服药数10剂，然其病终未得根治，是其真气未足以御邪也。因思古有“五藏所伤，穷必及肾”之训，且其脉沉当为肾脉之象，遂改用“五子衍宗丸”补肾精以固先天，菟丝子、覆盆子、枸杞子、车前子、五味子最能益精聚精，助正而祛邪，加龙骨、牡蛎协调肾中之阴阳，海浮石味咸入肾而化痰浊，共奏补肾益精、和调阴阳、化除痰浊之效。药服10剂后改服丸剂1粒，以图缓缓培补先天真气，故愈。
李今庸，男，当代着名中医学家，国医大师，资深教授。国家首批中医药传承博士后合作导师，全国首批500名老中医药专家学术经验继承工作导师、中国中医科学院学术委员会原委员。中华中医药学会终身理事。本刊学术顾问。
湖北中医药大学（430061）
