● 关庆亚 王 付
王付教授运用防己黄芪汤探秘※
● 关庆亚 王 付▲
防己黄芪汤是汉张仲景《伤寒杂病论》的一张治疗太阳表虚风水证、太阳表虚风湿证的名方，其临床治疗效果有目共睹。根据导师王付教授对该方的应用，通过诠释其用药要点，剖析用药配伍关系，权衡用药比例以及合方应用治疗临床疾病来探索防己黄芪汤的组方特点。
防己黄芪汤 经方 水湿 表虚 王付
防己黄芪汤不仅是治疗临床多种肾系炎症的代表方，如急慢性肾小球肾炎、肾盂性肾炎、间质性肾炎、肾病综合征等疾病，也是治疗多种关节、肌肉炎性病变的重要方，如：风湿性、类风湿性关节炎、心源性水肿等，同时他还可以治疗某些对症的内分泌失调性水肿疾病。单方治病往往具有一定的确定性和局限性，但由于疾病病因病机复杂，病程多变，所以临床主张合方运用，才能尽可能面面俱到，达到辨治疑难杂症的目的。结合导师王付教授临床化裁运用防己黄芪汤，试将导师经验总结，以便深入学习。
1 方药解读
防己黄芪汤是治疗太阳表虚风水证，太阳表虚风湿症的基础方，原方防己一两(3g)；甘草，炙，半两(1.5g)；白术七钱(12g)；黄芪去芦，一两一分(3.8g)。
1.1 诠释用药要点 方中防己祛风利水，止痛；黄芪益卫气而固表；白术健脾渗湿，生姜温中辛散，大枣，炙甘草补中益气。
1.2 剖析用药配伍 方中防己与黄芪相配伍，属于相使相畏，黄芪益气，辅助防己利水，同时牵制防己的通利作用不使太过；黄芪与白术配伍，属于相须，共同发挥益气健脾渗湿的作用；黄芪与甘草，大枣相配伍，属于相须，增强益气作用而利湿，防己与甘草，大枣配伍，属于相反相畏，甘草大枣缓急而牵制防己通利伤气，防己降泄防止大枣，甘草滋腻助邪；防己与生姜配伍，属于相使相畏，生姜辛温助防己祛湿行水，同时又牵制防己的偏性。
1.3 权衡用量比例 方中防己黄芪比例为3∶3.8，提示苦降渗湿与益气行水的用量关系，共同祛湿，相得益彰；防己白术比例为1∶4，提示苦降渗湿与健脾渗湿的用量关系，使湿无从生；防己生姜比例为1∶4，提示苦降渗湿与温中散湿的用量关系；防己甘草大枣的比例为2∶1∶1，提示苦降渗湿与补中益气的用量关系；黄芪白术的比例为1∶3，提示益气行水与健脾渗湿的用量关系。
1.4 随证加减用药 若气喘者，加麻黄，以宣肺平喘利水；若腹痛或胃脘痛，加白芍，柔肝缓急，止酸止痛；若水寒之气上逆冲胸或咽部，加桂枝，以平冲降逆，温阳化饮；若素体寒湿不除者，加细辛，以温阳化饮，散寒通阳等。
2 经典导读
《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“风水，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之；腹痛加芍药。”
本方适用症临床常见以恶风或者微恶风寒，动则汗出或常自汗出，多下肢身肿或眼睑水肿，乏力或下肢沉重，疼痛，舌淡，苔白，脉浮或沉或缓方等为主，均属于防己黄芪汤证范畴，在治疗的时候灵活运用，不必一一对应，只要符合其中主要病机，即可作为应用防己黄芪汤的重要依据。
素体卫阳不足，固摄无力，外邪侵袭，勉力抗邪；或外邪与营卫相搏，鬼门疏泄不畅，风水郁于肌表，水湿属阴邪，因此眼睑水肿或下肢水肿；或营卫之气与外邪抗争，争而不胜，风湿侵袭筋脉关节。营卫不畅，经脉失利，则出现身体沉重，乏力或疼痛。汗出，舌淡苔白提示病人气虚不能卫外固摄津液，或为水湿。脉浮预示水邪在表在肌肤，或沉或缓预示邪内在筋脉关节较深的位置。舌淡，苔白，脉浮或沉缓，体现风水之征。法当益气行水，健脾渗湿。方中防己祛风除湿，发汗止疼，为治风水，风湿之要药；黄芪益卫气固表行水；白术健脾渗湿补中土而制水；生姜和中，化饮湿水邪，兼以解表，温通经脉，佐制防己苦寒之性，以防寒凝；大枣，甘草，补益中气，培土制水，兼以制约防己通利太过。导师王付教授临床经验防己3g即可达到预期效果，其它药物可以按照病人个体差异，选择合适用量。
3 医案
3.1 颜面过敏水肿 吴某，31岁，女。自述两年前用化妆品导致颜面过敏水肿，曾中西医药治疗，当时缓解。以后用化妆品，就引起颜面过敏水肿，时洗脸遇凉严重。刻诊：颜面水肿，眼睑更甚，面部痒，口不渴，汗出，舌质淡，苔薄略白，脉和缓。辨证为太阳风水表虚证，予防己黄芪汤合桂枝汤加味：防己6g，白术24g，黄芪9g，炙甘草3g，生姜15g，大枣1枚(擘)，桂枝10g，生白芍10g，通草6g。6剂，1日1剂，水煎两次合并分3次温服。
二诊：颜面水肿基本消除，前方取12剂以巩固治疗，诸证皆除。随后病人再次用化妆品，及凉水洗漱，未出现上述病理现象。
按 化妆品过敏因人而异，在通常情况下经治疗即痊愈，但对某些易复发严重患者，必须审明病因病机，选取最佳方药。根据病人颜面水肿，口不渴，汗出诊断为太阳风水表虚证。以防己黄芪汤益气行水，健脾渗湿；以桂枝汤加减解表，调和营卫；通草通血利脉，利水下行。合方应用，方药配伍，以建其功。
3.2 肾病综合征 郑某，女，58岁。既往9年肾病综合征病史，近来因加重到我处治疗。刻诊：眼睑及肢体浮肿，汗出，食后自觉腹胀，腰酸沉，乏力，面色萎黄，舌质淡，苔白腻水滑，脉浮弱。化验单示：尿蛋白(++++)。辨证为：风水表虚，脾肾阳虚，当益气行水，健脾渗湿，温阳消肿。处以防己黄芪汤与茯苓泽泻汤合方加味：防己3g，白术12g，黄芪4g，茯苓24g，泽泻12g，桂枝6g，红参15g，桑寄生30g，生麦芽15g，炙甘草6g，生姜12g，大枣1枚(擘)。6剂，1日1剂，水煎两次合并分3次温服。
二诊：自述饮食后腹胀改善，眼睑及肢体浮肿略有减轻，以前方6剂。
三诊：腰酸困改善，以前方6剂。
四诊：眼睑及下肢水肿明显好转，以前方6剂。
五诊：舌苔腻滑消失，以前方6剂。
六诊：眼睑及下肢水肿基本消失，检查：尿蛋白(++)，以前方6剂。
七诊：形如常人，以前方60剂，检查：尿蛋白(-)。随后，前方变汤为散剂，每次6g，每日分早中晚3次服用，治疗半年。随访1年，患者正常。
按 肾病综合征(NS)是一组以肾小球损伤，基膜通透性增加为依据，由各种病因导致的大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症(“三高一低”)为症候的临床症候群。在中医上其辨证多为脾肾阳虚，水湿停聚。根据病人眼睑及肢体浮肿、汗出可辨为风水表虚；根据腹胀、腰酸沉、乏力与面萎黄可辨为脾虚湿困，运化不足。以防己黄芪汤健脾利水，益气化饮；以茯苓泽泻汤加减辅助防己黄芪汤行健脾利水化湿之功通调内外肢体水饮；红参益五脏气而行水；桑寄生补脾肾，已病即治，未病先防。方药合用，出奇制胜。
3.3 内分泌失调性肥胖 张某，女，55岁。自述：2年前体重迅速增加，饮食一般，多次体检，示心、肾功能正常，血常规正常，下肢轻微水肿，四处求医，但服药期间体重反复，效果不佳。刻诊：体型偏胖，肌肉纹理疏松，小便少，大便溏，肢体酸沉，乏力少气，倦怠嗜卧，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。以防己黄芪汤加味：防己9g，黄芪18g，白术12g，炙甘草6g，当归12g，茯苓18g，附子9g，大枣1枚(擘)，生姜10g。6剂，每日1剂，水煎分早中晚3次温服。
二诊：药用第四天自觉下肢水肿消失，身体较之前轻松；予上方6剂。
三诊：称量体重有明显下降，大小便如常，予上方6剂。之后病人变汤剂为散剂服用月余，巩固疗效，随访1年，体重在正常数值范围。
按 根据病人体检指标正常，体型偏胖诊断为内分泌失调性肥胖。下肢轻微水肿，体型偏胖，肌肉不致密辨为太阳表虚，水溢肌表；小便少大便溏，乏力少气，倦怠嗜卧辨为脾虚失运，水湿困脾；舌质淡，苔薄白，手足不温辨为寒证。方以防己黄芪汤加味益气健脾，温阳化湿；当归活血补血行血；茯苓健脾利水；附子温阳行水。方药合用，以奏其效。
当今社会，人民生活水平日益提高，多数人缺乏户外活动锻炼，因此出现一类“防己黄芪汤体质”人群，以体质虚胖，肌肉纹理不致密，易乏力，汗出或体味过重，尤其以老年人多见。导师王付教授时常谈及经方应用，告诫我们临床用方多借鉴古人认识，方能集思广益，临证妙笔。根据导师多年临床经验，方中防己3g即能祛风除湿，利水止痛。根据病人体质状况，可适当增加其他药物用量，以增强综合疗效。若气虚虚胖明显的，可重用黄芪30g以上，以益卫气，行风水，除湿痹；若脾胃不和，汗出多而伴自觉发热，大便质软或溏泄，关节疼痛，肌肉轻度萎缩，白术可用15g～30g，以健脾燥湿，生肌止汗，培土制水；若气虚乏力明显者可酌情增加炙甘草，大枣用量，以补中气，生津液。
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[2]王 付.经方学用解读[M].北京：人民军医出版社，2004：67-70.
[3]王 付.经方妙用治百病[M].北京：人民军医出版社，2008：19-21.
[4]何 仁，何若萍整理.汉·张仲景撰.《金匮要略》[M].北京：人民卫生出版社，2005：9.
[5]张福兴.经方防己黄芪汤的应用研究进展[J].广西中医药大学学报.2013，16(4):82-84.
河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)
河南中医学院经方研究所(450046)
▲通讯作者 王付，男，教授，博士生导师，河南省教育厅学术技术带头人，世界中医药学会联合会经方专业委员会副会长，河南省中医方剂专业委员会主任委员。E-mail：1034383171@qq.com
