● 梁征洋 赵会谢 陈 浩 辛重强 张 瑞
黄连阿胶汤治疗顽固性失眠验案
● 梁征洋 赵会谢 陈 浩 辛重强 张 瑞▲
黄连阿胶汤出自《伤寒论》，原方为少阴热化之不寐所设。全方共奏清热泻火、滋阴养血、交通心肾之效，体现了《难经》中“泻南补北”的治疗法则。笔者结合运气理论，研习其方证特点并力求有所发挥，于2015年3～5月期间，根据2015年乙未年农历运气特点，以黄连阿胶汤为主方，治愈多例顽固性失眠患者，现将典型病例介绍如下，以飨同道。
黄连阿胶汤 伤寒论 运气学说 失眠
失眠是临床常见病证，《内经》谓之“目不暝”、“不得卧”，《难经》称为“不寐”。其轻者表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。失眠实证治宜泻其有余，虚证当补其不足，另在泻实补虚的基础上酌加安神定志之品[1]。
1 典型病案
验案1 赵某，女，31岁，公务员，2015年4月3日初诊。患者以“心烦不寐2月余”来诊。患者诉每入夜则久久难眠，痛苦万分，自购多种安眠药内服罔效；心悸不安，腰酸膝软，五心烦热，口舌生疮；二便正常，纳可；查见其面色红赤，精神萎靡，舌色红绛少苔，双脉细数。乙未之岁，湿土司天，时入初夏，君火加临，予黄连阿胶汤出入，药用：黄连15g，黄芩9g，阿胶12g(黄酒蒸后烊兑)，白芍15g，鸡子黄2枚(冲服)，生龙牡(各)25g(先煎)。7剂，水煎服。
2015年4月10日二诊：患者服上药5剂后，即可安寐3小时。心烦心悸消失，五心热减，惟口中疮疡仍在，虚火上炎，余热未清，原方再加天门冬10g，继进7剂。
2015年4月17日三诊：诸症悉愈，舌脉正常。拟予二冬膏调理善后。
按 患者每入夜则心烦难以入眠，伴见腰酸膝软，五心烦热，口舌生疮等一派肾水不足，虚火内扰之象；火势炎上，肾水亏于下而不能上济于心，心火亢于上而不能下济于肾，心肾不交，阳不入阴故心中烦躁，心悸不安[2]；佐以舌脉，证当属阴虚火旺证无疑。恰逢时入二气，此时主气少阴君火，客气少阴君火，客主同气，《素问·六元正纪大论》曰：“二之气，大火正，物承化，民乃和”[3]。因全年太阴湿土司天，二气主客均为少阴君火，火生土，司天之气与少阴君火相互作用，出现“湿蒸相薄，雨乃时降”，降雨量虽正常，但温热明显，“其病温厉大行，远近咸若”，此时阳气偏亢，阴难相济，阴阳不交，易发不寐。故方用芩连直折心火，用阿胶以补肾阴，以鸡子黄佐芩连，于泻心中补心血，芍药佐阿胶，于补阴中敛阳气，再加生龙牡以重镇安神、育阴潜阳，使少阴之火各归其部，全方清热不伤阴，养阴不滋腻，共奏水升火降、坎离相济之功，心中烦不得卧可除矣[4]。
验案2 董某，男，32岁，自由职业，2015年3月15日初诊。患者自婚后夜寐不佳5年余，每至夜晚11时左右心中烦闷不适，然后即醒，醒后周身乏力，难以入睡；寐中多梦，梦遗频繁，久久不愈；心烦益甚，口干口苦，思饮喜冷；曾于医院开立艾司唑仑片，天王补心丹等中西药物，均无效用，颇为所苦。诊时其颜面潮红，舌红尖芒刺丛生，脉数有力。结合运气病机予黄连阿胶汤施治，药用：黄连18g，黄芩12g，阿胶15g(黄酒蒸后烊兑)，白芍20g，鸡子黄2枚(冲服)。7剂，水煎服。
2015年3月22日二诊：心烦减轻，夜寐清醒次数明显减少，遗精三次，晨起口中干苦不爽，舌色红苔薄，脉细数有力。心肾不交，相火内扰，精关开阖失司，嘱戒烟酒。处方：知母15g，黄柏12g，黄连12g，黄芩10g，生熟地(各)20g，白芍20g，酒萸肉15g，山药20g，丹皮15g，泽泻10g，阿胶10g，女贞子15g，败龟板10g(单煎)。7剂，水煎服。
2015年3月29日三诊：平均每晚可睡五六小时，期间基本不再清醒。晨起口干口苦明显好转，未出现遗精。舌色转淡。热势已减，当以养阴，上方去知母、黄柏、龟板，再进5剂。
2015年4月4日四诊：夜寐佳，自觉无明显不适，舌淡苔薄，脉率平稳。嘱清淡饮食，按时休息，情志有常，遂停药。
按 患者至夜晚11时左右即醒，夜半子时属阴中之阴，此时阴阳即相交接，犹如心肾之相交感，故治取少阴。患者口干口苦，思饮喜冷，乃内热日久，耗伤阴津，饮水自救之象；热不得清，神明不安，故见醒后难寐，寐中多梦。二诊频见梦遗，结合舌脉知其相火妄动，内扰精关，所谓：“君火以明，君火为君。相火以位，其位在下，辅助心火。相火不降，则肾水下寒，不能蛰藏，而生遗泄……”清泻心火之余又当育阴潜阳，滋肾降火。故取《医宗金鉴》知柏地黄汤之意，药后虚火得降，精关开阖有常，梦遗自除。可见“谨候时机，无失病机”，方随证转，故获捷效。
2 讨论
2015年为农历乙未年，中运岁金不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，气化运行后天。“阴其专政，阳气退辟”，总体气候偏于湿寒。司天土生中运金是“顺化”，中运金又生在泉水，三气相得，属平气年，“其化顺，邪气乃微”。从气象、物象、脉象、证象综合分析，今年大寒以来，大部分地区司天湿土和一之气的厥阴风木都按时交运。南方部分地区年初气温持续偏高，乃2014年甲午终之气的燥热未及时消退，乙未年的太阴湿土之气不能正常迁正所致。岁运二之气(3月21日至5月21日)时，主位少徵火，客气少阴火，中见金运，此时天气由温转热，《黄帝内经》有“其病温厉大行”之警示，人们往往易感受温热之邪发病，损耗阴血，助长心火，出现胸胁烦满，失眠多梦，便秘尿黄，齿衄、鼻衄，口燥舌红，脉数等症状，需未雨绸缪。现代医学认为, 失眠是一种睡眠障碍综合征，包括睡眠时间不足和睡眠质量较差。其原因较多, 常见的如精神因素(精神紧张、过度兴奋、外伤、思虑过度等), 身体疾病(多种痛证、瘙痒、心肺疾患等), 化学因素(睡前服用酒、茶、兴奋剂等), 环境因素(生活习惯改变、噪音、强光、冷热刺激等)。因此, 治疗时需排除致病因素[5]。结合两案失眠患者，从临床表现来看，均有阴虚内热的表现，因此均选用清热泻火、滋阴养血的黄连阿胶汤作为主方，黄连阿胶汤出自《伤寒论》 ，原方为少阴热化之不寐所设。少阴属心肾，心属火，肾属水，肾水亏虚，心火独亢，心肾不交，则心中烦热，久不得卧，入夜尤甚。临症尚可见口燥咽干、小便黄赤、舌红绛少苔或无苔、脉细数等证候。治当以泻心中之余热，滋肾水之不足，交合心肾。故方中重用性味苦降之黄连、黄芩以清泻心火；阿胶以滋养肾阴；至于白芍一味，补阴中敛阳气，既可上协芩连酸苦清心火，又可酸甘化阴下助阿胶滋阴血；鸡子黄又于泻火中补阴血，《神农本草经》中谓：“鸡子，主除热，火疮痫惊。[6]”全方以酸苦涌泄之品清心泻火，以血肉有情之品养血滋肾，诸药配伍，共奏滋阴降火，交通心肾，俾心肾和，则卧能安。体现了《难经》中“泻南补北”的治疗法则。
笔者结合多例顽固性失眠的证治，皆以黄连阿胶汤为主，本证的舌象多是舌质红绛，甚则舌尖赤如杨梅，可见少苔，光绛无苔或苔薄腻；脉象多为细数或弦细数，也有见沉细数者。临证凭此舌脉依据，每获良效[7]，关于阿胶的用法，多数医家认为单纯烊化即可。笔者在临床工作中发现，阿胶往往并不能单纯靠汤药之力完全烊化。所以要求患者将每次之阿胶放于瓷碗中，用黄酒将其没过后纳入笼屉内蒸1小时左右。如此一来，阿胶可以完全融化，再将药液与阿胶汁兑服，保证了药物的完整性更提高了临床疗效。原方中鸡子黄不可随意去掉，有些医家认为鸡子黄冲服并不卫生，属鸡肋之物。个人体会，鸡子黄一味既可清热又能滋阴，减量或者去掉后都使原方功效大打折扣。余喜嘱患者先行将鸡子黄两枚含入口中，后用药汁缓缓送服，避免了冲服后鸡子黄遇热形成的絮状物引起吞咽困难。本方立法虽清热养阴同行，应知其以清热为主，芩连乃苦寒厚味之品，过服久服则耗伤胃气，应注意中病即止，防其碍于脾胃运化。
[1]王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997:132.
[2]武永刚，亢连茹.《伤寒杂病论》治疗失眠证七法辨析[J].中医药通报，2004，32(2):5.
[3]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2007：45.
[4]赵明锐.经方发挥[M].北京：人民卫生出版社，2009：76.
[5]何丰光.黄连阿胶汤治疗阴虚火旺型失眠80例疗效观察[J].云南中医药杂志，2010.02:5.
[6]清·顾观光辑.神农本草经[M].哈尔滨：哈尔滨出版社，1999：113.
[7]陈 明，刘燕华，李 方.刘渡舟验案精选[M].北京：学苑出版社，2008:40.
