● 叶琳琳
淮阴吴氏鞠通《温病条辨》行世，湿温始辟为一纲，“三禁”理论即禁汗、禁下、禁润，随即推出。“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲语；下之则洞泄；润之则病深不解。”原文中非直言三禁，转而言其所误。关于误治，清代王德森指出“湿温非死症，而今之患湿温者，往往致死，岂非服药之误乎？”误汗者不恤竭力以助热劫津锢邪；误下者亦未有不铸大错徒伤正气；误润者则更是助纣为虐以湿助湿。在误治中总结经验，掌握湿温治禁，以此提高湿温辨证论治，降低临床误治率，以期对现代临床医生有一定的启示作用和参考价值。
1 误汗者，只知辛温发汗，不知芳化透表，当晓开肺微汗
《王孟英医案·湿温》沈南台案中，被他医误治“谓其体丰阳气不足，以致伤寒夹食。表散消导之中，佐以姜附。数贴后，热壮神昏，诸医束手。”《类证治裁·湿温》患者汗后反生诸变“治者误汗劫液，继用消导，遂致热渴脘闷，呃逆自利……”究查误汗之由，摘吴氏之言“见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之”。湿温初起，湿郁卫表，二者相搏，邪正相争，见发热，甚者气火升腾，冲击脑经，如沈南台案中“热壮神昏，诸医束手”此危症；温邪犯肺，肺热郁闭，肺司皮毛，开合不利，见恶寒；湿阻清阳，见头痛如裹。其虽与伤寒类，但亦有别于伤寒太阳证“头项强痛而恶寒”。尤其是在脉象方面，伤寒初起，风寒袭表，脉象以浮紧为特点，而湿温初起，湿邪困表，脉象以浮弦细濡为特点[1]。且湿温亦见脘闷不饥，身重倦怠，伤寒则不具备，由此可资鉴别。至此，湿温初起，当知其湿与温合，乃有别于太阳表实的纯阴之邪，若误用麻、桂之类辛温发汗，则温燥峻汗，劫津锢邪，伤其心阳，且辛温升散，携湿上蒙，蔽阻清阳而目闭耳聋。虽湿邪阻滞肌表可通过发汗去除表湿，然湿性黏腻，法当芳化透表，清热利湿，以防他变。
《王孟英医案·湿温》邵鱼竹案，曰其乃“湿蕴久而从时令之感以化热也，不可从表治，更勿畏虚率补。与宣解一剂，各恙颇减”。此乃湿热交混，当需芳香透表，开肺达邪，盖肺主一身之气，气化则湿化肺气宣通，汗出溱溱，湿随汗解。常用药有郁金、豆豉、瓜蒌皮、桔梗等，同时配以枇杷叶、射干、栀子等清肺热之品。用于治疗湿热郁于上焦，肺气不得宣降所致的咳嗽、咽痛、呃逆，以及肺气郁闭，影响脾胃气机所致的不饥不食、烦躁等病证[2]。故此微汗与伤寒表实辛温发汗法不同，乃为自然而然、顺势而为之果。湿温初起，肺气郁痹，气机失于宣展，微汗则为气机得通、病邪得除的体现。
2 误下者，只知腑实燥结，不知化湿畅中，当晓轻法频下
《王孟英医案·湿温》康康侯案中，病患已湿温误补，邪盛充斥三焦。“病者以为既系实证，何妨一泻而去之，连服大黄丸二次，承气汤半贴”以致于“越日，下部果渐肿”。魏氏《续类案》四卷[3]“更医，闻的大便数日不解，即用大黄数钱”，病日以剧，“唯哺时发冷，黄昏发热，至天明方休，彻夜不寐”，考虑其误下缘由，吴氏指出“见其中满不饥，以为停滞，而大下之”。其人概以为阳明腑实，可一泻而愈，殊不知湿温之邪非一日而成，妄想釜底抽薪，反倒戕伤脾胃，以致诸生他变。湿温初起，阻遏卫气，阻滞气机，中焦不通，三焦气机不畅，见胸脘闷满，不饥不食。其虽与肠腑燥结似，但有别于阳明腑证内热伤阴化燥所致的“痞满燥实”。燥屎实邪秘结，腹痛拒按，湿温不具备此。误下则耗伤阴液，损伤脾胃，徒伤正气，湿仍不去，反下利不止，甚则肠伤出血。此外，其亦虽与中焦食滞似，但亦有别于湿热挟积滞阻于肠胃的有形之邪。石寿棠《医原·湿气论》亦谈及“若误以脘闷等证为食滞而消之下之，则脾阳下陷，湿邪内渍，转成洞泄胀满诸病”。因此，此时湿未化燥内结，病仍在上焦气分，治以宣肺化湿，开气畅中，实乃正解之法。
王孟英言：“湿未化燥……如已燥结，亟宜下夺。”不难看出，湿温禁下非一成不变，其湿温伤阴化燥，内结阳明，症见腹满硬痛，大便秘结，万不可拘泥于死法，直需釜底抽薪，给邪出路，泄热于外。此外，然需注意，若湿热食滞，结于胃肠，宜通导去积，切不可如前者采承气类苦寒峻下之剂，否则正气徒伤，邪亦未去。叶天士指出“湿热内搏，下之宜轻”。故以便溏垢、苔黄腻为据，采质轻味辛之品，治当以“轻法频下”，以大黄、枳实攻而下之，黄芩、黄连、连翘佐以清热化湿之品；茯苓、泽泻、陈皮、厚朴佐以健脾理气；亦可配伍消导理气神曲、白术之品[4]。下之后以叶天士所述“必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”为标。其下之本意，乃使郁热湿邪有路可出，不同于内结肠腑之实邪，故标准亦不同于腑实燥结的以腑通便溏为不下之准。
3 误润者，只知阴虚潮热，不知湿温发热，当晓养阴逐湿
王德森在《市隐庐医学杂着》[5]中提及：“尝过以富翁之门，见其倾有药渣，中有金斛。不以为意，既而见有藿斛矣，既而见有鲜斛矣，最后见有铁皮风斛矣。余乃叹曰，当此湿令，病多湿温，投此不已，病其殆哉！未几翁果死。”余听鸿治曹秋霞其母案[6]：“发热不休，面红目赤，进以芩、栀等，热仍不解，再以生地石斛大剂寒凉，其热更甚，彻夜不寐，汗出气喘，症已危险。”探究其误润之缘故，吴氏指出：“见其午后身热，以为阴虚，而用柔药润之。”误识湿温，错诊阴虚，以滋阴药助湿，乃以水济水，其病殆哉！湿为阴邪，蕴阻气机，枢机不利，津液敷布受阻，不能上乘，故见口渴；湿为阴邪，旺于阴分，故见午后热盛，状若阴虚，实乃湿热阻滞气机，郁而不发而致热。有别于阴虚“五心烦热潮热盗汗”。湿温苔腻，口虽觉干，却不欲饮或含水不欲下咽，阴虚亦不具备此。误润则湿越治越坏，不恤竭力增湿益邪，殊不知本非死症，今却推之于致死之地。石寿棠在《医原·湿气论》亦言：“阴柔滋腻不可误用者……自当轻清开化，若用阴柔，则肺气愈遏。金水不生，燥必转甚。”此乃正解之法，概莫能外。
虽强调“滋腻”不可误用，但湿温病的演变中，湿从燥化，津伤耗阴者，如石寿棠亦指出“若传及肝肾，见有阴虚诸证，即宜加养液如南北沙参、元参、细生地、麦冬、鲜石斛、玉竹、龟板、阿胶之类”，薛生白亦有“祛湿不伤阴，滋阴不碍湿”的用药原则，用苦甘寒合化之法。薛生白曰：“宗仲景麻沸汤之法，取气不取味，走阳不走阴，佐以元米汤养阴逐湿，两擅其长。”[7]此外，此病后期，热入营血，大剂凉血解毒药中亦需配伍大量生地、玄参、生首乌、银花露等滋阴之品。诚可不知常达变，每逢湿温湿邪化燥伤阴，或热邪深入营血，热盛阴亏，清热养阴则为不二之法，否则必致阴液枯涸[8]。
因此，湿温时期不同，证见不同，法亦不用。治禁与否，全凭医家一人临证之际把握。如《灵枢·邪气藏府病形》所言：“上工十全九”，从古至今，哪怕是医术精湛的医生都不能有十足的把握避免失误的出现。因此，医生不仅要从成功的病例中获取知识，相反地，也应该从误治的病案中总结经验，最后才能明白何为误，知晓何为禁，当辨则辨，知变则变。不必非守前贤之法，随证治之，灵活变通。
参考文献
[1]罗素华.吴鞠通湿温病辨治规律研究[D].北京中医药大学，2009.
[2]厍 宇.吴鞠通论湿温及其治湿法的研究[D].北京中医药大学，2012.
[3]张山雷.张山雷医学丛书·古今医案平议[M].山西太原：山西科学技术出版社，2013：245.
[4]李海波，林大勇.“轻法频下”论治湿热积滞[J].中国民族民间医药，2010，19(9)：120-120.
[5]郭博信.明清临证医话精选[M].山西太原：山西科学技术出版社，2016：528.
[6](清)费伯雄等.孟河费氏医案·余听鸿医案[M].上海：上海科学技术出版社，2010：180-18.
[7]王 莉.浅析湿温“三禁”中的寒温关系[J].辽宁中医药大学学报，2006，8(2)：13-14.
[8]程方平.审时度势透泄达邪——湿温“三禁”探析[J].湖北中医药大学学报，2002，4(3)：8-9.
