●寇龙威 郭珈宜 李 峰 王振亚 谭新访 郭艳幸▲
肩周炎（periarthritis of shoul⁃der）是一种发生于肩关节周围，涉及关节囊、肌肉、韧带等软组织的慢性无菌性炎症，以肩周疼痛、关节活动受限为临床特征，严重者可因粘连严重而丧失部分功能。本病在古籍中记载已久，属于中医“痹证”范畴，又称“漏肩风”“肩凝症”“五十肩”等，多与年老体虚，肝肾精亏，气血不足，复感风寒湿邪或劳逸失当有关。肩周炎治疗以缓解疼痛、改善关节功能为目标，多采用药物、针灸、推拿、运动康复、物理疗法等干预措施，临床中可达到一定预期。
针药结合是一种针对同一患者病症同时施以针灸和药物两种治疗措施的治疗方式[1]，两者协同增效，可产生明显的临床效益。二者结合，既可通过体表穴位的刺激发挥外治作用以调畅气机、通经活络，又可通过药物内服发挥内治作用以滋补脏腑、化生气血[2-3]，内外同治，达到缓解疼痛、舒利关节的目的。随着中西医结合医学模式的出现，针药结合已发展为针灸与中药、针灸与西药两种形式。针灸以单纯针刺、电针、浮针、针刀、温针灸、热敏灸等为主，药物以口服、外用、注射等为主，治疗方案丰富多样，疗效确切。本文收集近5 年来针药结合治疗肩周炎的部分文献，并进行总结和归纳，综述如下。
1 针灸结合药物内服
肩周炎乃本虚标实之证，肝肾不足，气血亏虚为本，外感风寒湿邪，气血瘀阻为标。内服补益肝肾、益气活血之药以发挥内治作用，配合针灸之通经活络之效，可显着提高临床疗效，达到减轻疼痛、改善关节功能之目的。
1.1 单纯针刺结合药物内服针刺法是采用毫针刺激相关穴位以发挥相应的功效，达到防治疾病目的的一种方法。崔进[4]运用针刺穴位的特殊效应联合中药内服（方中杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，强筋壮骨；乳香、没药、芍药行气活血，养血调经），总有效率达92.16 %，明显优于单纯针灸治疗。匡艳红[5]同样在针刺法基础上，结合口服当归四逆汤加味治疗肩周炎。针刺取穴后溪、液门、中渚，适量刺激以疏通经络、行气止痛，同时发挥当归四逆汤加味的温经散寒、养血通脉之功效，二者结合，标本兼治，显着提高临床治愈率。
1.2 电针结合药物内服现代医学指出，电针疗法可减轻局部组织水肿，改善肌肉及血管痉挛，发挥镇痛作用[6-7]。卢晓清[8]在电针基础上结合温经宣痹汤口服治疗肩周炎。主穴取养老、合谷、条口、手三里、曲池等，针刺后接电针治疗仪，早期、晚期分别行连续波、断续波强刺激，每次20 min；温经宣痹汤由乌梢蛇、鸡血藤、制川乌、桂枝、穿山龙、地龙、防风等中药组成。结果表明，与单纯中药汤剂治疗相比，电针结合温经宣痹汤治疗可显着提高临床效果，在改善肩关节功能、缓解疼痛方面可获更大收益。
1.3 浮针结合药物内服浮针疗法是基于中医基础理论，结合现代解剖学、生理学以及生物力学等理论的一门新兴交叉学科。其通过皮层下疏松结缔组织平扫和再灌注活动，改善机体局部微循环，并改变疏松结缔组织空间构型，调动人体抗病机制，从而恢复患肌以缓解病症[9]。刘玉[10]在桂枝芍药知母汤加味基础上配合浮针疗法干预肩周炎，结果表明该法的疗效优于单纯口服药物治疗。何煜才等[11]采用浮针结合舒筋活络汤治疗肩周炎，总有效率高达95%，认为该疗法的作用机制是通过改善微循环、松解软组织粘连，从而发挥舒筋通络、活血散瘀等作用，最终达到缓解肩部疼痛，提高肩周肌力，改善关节活动度的目的。
1.4 皱针结合药物内服铍针是我国古代九针之一，是中医手术刀具的雏形，兼具中医针刺和针刀切割之功，能松解筋膜粘连，改善局部微循环，消炎镇痛[12-13]。齐英娜等[14]研究指出，采用铍针在肩前、肩胛下肌交界和喙肱肌以及肩髃、肩贞等穴位处垂直进针并进行松解，可明显提高肩关节活动度。王春成等[15]在铍针疗法基础上配口服颈舒颗粒治疗肩周炎血瘀气滞证患者，总有效率达96.05%，明显优于单纯铍针治疗。分析认为，针药结合治疗肩周炎既可发挥铍针激发人体经气、疏通经络作用，又可发挥中药活血化瘀、温经止痛之功，故而可以降低血瘀气滞证评分，缓解疼痛症状，提高肩关节活动度，其机制可能与改善微循环、松解粘连、消炎镇痛等作用有关。
1.5 火针结合药物内服火针疗法是传统针灸疗法之一，其利用火的温热效应，增强穴位刺激作用，从而发挥温经散寒、疏经通络功效。倪刚[16]认为，火针疗法配合自拟温痹通脉汤可有效改善肩痹冷痛证患者的肩部冷痛症状，提高肩关节功能。罗运环等[17]认为痰为阴邪属寒，火针为温热疗法，可祛寒邪，故针对痰饮内停型肩周炎患者采用火针疗法，在阿是穴、透穴、肩三针三大特色选穴基础上辨证取穴，针刺丰隆及阴陵泉穴以健脾化痰，可有效缓解肩周疼痛，改善肩关节功能；在火针疗法基础上联合口服指迷茯苓丸，从根本上杜绝生痰之源，可显着提高疗效。
1.6 温针灸结合药物内服温针灸利用针刺效应和温热刺激，可促进血液循环，加速炎症消散，缓解肌肉痉挛。刘高毅[18]研究表明，温针灸配合中药治疗风寒湿痹型肩周炎患者，效果显着。同样针对风寒湿型肩周炎患者，吴薇薇等[19]在温针灸基础上配合桂枝加黄芪汤加味治疗，使温热效应与药效作用相结合，从而改善肩部血液循环，促进软组织代谢，达到减轻疼痛，恢复肩关节功能的目的。该研究认为，调节血清疼痛介质水平可能是其发挥疗效的作用机制。
1.7 针刀结合药物内服针刀是在传统针具基础上经过改良而成的新型针具，通过对肩部软组织疏通、剥离和切割，可松解粘连，改善微循环，抑制炎性因子及神经递质表达，促进新陈代谢，起到治疗肩周炎的作用[20]。黄石龙[21]采用肩关节“C”形针刀联合“参术茯苓汤”分期治疗肩周炎患者，可以较短时间内抑制炎性因子的表达，缓解患者疼痛症状，且安全性好。梅洪等[22]以小针刀联合桃红四物汤口服治疗肩周炎患者，疗效显着，复发率低。其中，针刀对肩周软组织局部高应力点松解，可改善肌紧张程度，减少结缔组织增生，缓解疼痛；桃红四物汤祛瘀生新，调畅气机。
2 针灸结合药物外用
中药局部外用治疗肩周炎的历史悠久，其临床疗效已被众多临床研究所验证，是独具特色的疗法之一。中药外用包含中药熏蒸法、中药热熨法、中药贴敷法、中药涂搽法等。外用疗法作用于肩部软组织，可增加局部微循环，改善血流变，修复软组织，抑制炎性介质表达，发挥镇痛作用，达到治疗目的。
2.1 针灸结合中药熏蒸法中药熏蒸法是将中药入水进行加热，使中药有效成分随水蒸气透过毛孔作用于机体，以发挥温经、活血、通络的作用[23]。熊云等[24]研究指出，电针配合中药熏蒸治疗肩周炎，可显着改善患者的肢体麻木、肿胀以及疼痛等症状，提高患者日常活动功能。刘铭等[25]采用独活寄生汤熏蒸患肩局部，配合电针治疗肩周炎。结果显示，患者VAS评分显着降低，肩关节ROM 及MBI 评分显着提高，总有效率达97.5%。该研究认为，针药结合具有协同效应，可促进血液循环，加速新陈代谢，缓解肌肉痉挛，消除炎性水肿，从而缓解肩部疼痛，改善关节功能。
2.2 针灸结合中药热熨法中药热熨是传统中医外治方法之一，其温热之力可散寒止痛、调理气血、开阖腠理，同时促使中药药性的发挥，提高功效[26]。柯碧芝等[27]采用针刺联合中药热熨治疗肩周炎。取穴后常规针刺，平补平泻；药物由莱菔子、菟丝子、补骨脂、吴茱萸、白芥子各100 g组成，将诸药放入布袋摇匀，加热至适宜温度熨烫患者肩部，以活血化瘀、温经通络、补益肝肾、散寒止痛。结果显示，针刺联合中药热熨治疗可显着减轻患者疼痛，总有效率达96.67%，疗效优于单纯常规针刺治疗。
2.3 针灸结合中药贴敷法中药贴敷疗法操作简单、安全有效，广泛应用于临床。张兴霞等[28]采用针灸联合药物外敷治疗肩周炎，结果表明，治疗后患者疼痛评分及肩关节活动度均得以明显改善。针对风寒湿痹型肩周炎，黄小珊等[29]采用寒痹散穴位贴敷联合温针灸肩三针治疗。选取肩髃、肩贞、肩髎作为主穴以舒筋利节、疏风活络；寒痹散以益气活血、散寒止痛、舒筋通络。温针灸后30 min，在肩髃、肩贞、肩髎穴位处施以寒痹散贴敷治疗。结果显示，针药结合可短期内有效缓解疼痛，改善肩关节功能，疗效优于单纯针灸组和贴敷组。其作用机制可能与温针灸缓解肌紧张，改善肌肉性能，穴位贴敷促使药物在穴位及肩周组织吸收，改善局部微循环有关。
2.4 针灸结合中药涂搽法中药涂搽法同样简便无创、经济速效，易于使患者接受，是治疗颈肩腰腿痛的常用方法。杨丽[30]采用肩痛宁搽剂联合针灸治疗肩周炎患者，并和单纯针灸组对比。结果表明，针灸联合肩痛宁搽剂具有内外同治效应，可发挥行气止痛、活血祛瘀、疏通经络的双重功效，在缓解疼痛和改善肩关节功能方面优于单纯针灸治疗。另外一项研究[31]采用具有散寒通络功效的陈伤搽剂联合常规针刺治疗肩周炎，结果表明针药结合疗法不仅可提高其临床疗效，并且可降低其复发率。
3 针灸结合药物注射
药物注射疗法是现代医学常用的治疗方法之一，其将药物用特制针具注射入局部、关节腔或者穴位，发挥相应功效以达到治疗疾病的目的。针灸结合药物注射治疗肩周炎在临床中应用广泛，可发挥中西医结合优势，明显缓解肩关节症状，提高关节功能。
3.1 针灸结合药物穴位注射穴位注射疗法是采用药物注射入相关穴位，将药物性能与穴位刺激作用相结合，以发挥综合效应的治疗方法。刘子琦等[32]采用温针灸联合臭氧穴位注射治疗肩周炎，有效率高达100%。韩永亮等[33]在筋针基础上联合当归注射液穴位注射（注射于肩贞、肩内陵、阿是穴等穴位）治疗肩周炎42 例，结果显示临床治愈26例，有效率达97.62%，显着优于单纯筋针治疗。
3.2 针灸结合药物局部注射肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱腱鞘炎是引起肩周炎的常见原因，针对性治疗可有效缓解症状，取得满意疗效。朱婷等[34]在超声引导下行肩峰下滑囊、结节间沟注药联合针刀治疗肩周炎，可有效减少肩关节周围积液，改善疼痛症状及肩关节功能。该研究认为，超声引导下针刀联合药物局部注射，可最大程度发挥镇痛复合液的抗炎镇痛作用，减少炎性渗出，并可提高针刀松解粘连的精准性，改善局部血供及力学平衡，从而提高整体疗效。
粘连期肩周炎严重影响患者的生活质量，单一疗法往往治疗周期较长且疗效欠佳，需要多种疗法联合以提高其临床疗效。针刀具有疏通经络和松解粘连的功效，可有效恢复肩关节力学平衡；臭氧具有抗炎镇痛，改善局部循环的作用。有研究[35]指出，对比单纯针刀治疗以及单纯臭氧注射治疗，针刀松解术联合臭氧注射治疗肩周炎，能够更有效地缓解疼痛，改善肩部血液循环，促进肩部功能恢复。
3.3 针灸结合药物关节腔注射关节腔内药物注射也是临床上治疗骨伤科疾病的常用方法之一，在缓解疼痛、改善关节功能方面可发挥明显作用。周昊等[36]将120例肩周炎患者随机分为药物治疗组、针刀治疗组、综合治疗组，每组40例，分别采用曲安奈德+正清风痛宁+利多卡因+臭氧关节腔注射治疗、针刀治疗以及药物注射结合针刀治疗。首先于患肩前方喙突尖、结节间沟、肱骨大结节，侧方肩峰与腱板间隙中点以及后方冈下肌三点作标记。药物治疗组于标记处局部注射治疗合剂，然后关节腔内注射臭氧和治疗合剂；针刀治疗组于标记处垂直皮肤进针，对条索、粘连处、扳机点行纵行切割、剥离；综合治疗组采取相同方法先行药物注射后行针刀治疗，三组治疗后均以磁疗贴敷贴。结果表明，综合治疗组在疼痛控制及改善肩关节功能方面显着优于药物治疗组及针刀治疗组，差异具有统计学意义。分析认为，针刀疗法具有松解粘连的外治作用，组合药物具有高效抗炎镇痛的内治作用，针药结合，内外同治可显着提高疗效。
4 针灸结合中频药透
中频药透法可使中药的有效生物分子导入，渗透到病变深处发挥治疗作用，是一种无创绿色疗法。赵亮等[37]认为中医定向透药可促使药物直达病灶，在此基础上联合电针治疗肩周炎，可有效改善微循环及减轻局部炎症反应，进而减轻患者疼痛症状，提高肩关节功能。陈晓娟[38]研究结果显示，温针灸配合中频药透治疗肩周炎，总有效率达90%，疗效优于单纯温针灸治疗。
5 小结与展望
随着融合现代解剖学、生物力学等理论的新型针灸疗法的出现，加上中西医结合医学模式的推动，针药结合治疗肩周炎的方法得以极大的发展。大量临床研究证实，无论哪种针药结合形式，在缓解疼痛、改善肩关节功能等方面均优于单纯的针灸疗法或药物疗法。针药结合治疗肩周炎的临床研究虽然丰富多样，但是仍存在以下不足，希望在未来研究中加以弥补:①证据等级相对较低，缺乏多种心大样本的随机对照实验；②实验异质性高，治疗方案缺乏规范；③无论是针灸疗法还是药物疗法，很多研究在治疗肩周炎过程中缺乏辨证论治，无法完全体现针药结合的理论核心；④研究持续时间较短，缺乏长期疗效的临床观察。
