颜水平 庄翔莉 艾 斯 邱彩霞 黄丽珍 陈怡晖 季淑娴 郑 健，7▲

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。AR 影响世界范围内10%～40%的人口，且约40%的AR 患者常伴有哮喘[2]。胡思洁等[3]通过Meta分析研究发现，儿童AR 的患病率在国内为15.79%。现代医学对于AR的治疗，主要用药包括抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、鼻用或口服糖皮质激素等，这些药物在短时间内能够改善患儿的症状，但是在一定程度上会带来局部甚至全身的不良反应[4]。根据其临床表现，AR可归属于中医学“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。

郑健教授（以下简称“郑师”）从事中医药治疗AR的临床、教学、科研工作近40 年，擅长运用中医疏风化饮法治疗儿童AR，效果显着。笔者有幸跟师学习，颇有体会，现将其治疗儿童AR临床经验略述如次。

1 风饮伏肺是儿童AR的关键病机

1.1 水饮内伏于肺《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”肺为水之上源，主宣发肃降；脾为水谷之海，主运化；肾为先天之本，主行水。《医学从众录》云：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”AR 患儿由于先天禀赋不足或脏腑功能虚弱，脾常不足，肺气的正常与否有赖于脾气源源不断的滋养，若脾气虚则失于健运，津液输布失常致痰饮内生，母病及子，引起肺失宣降，致伏饮内停于肺，水湿泛鼻，鼻窍壅塞不利发为鼻鼽。肾为气之根，肾气充足，滋养于肺，肺气宣降正常，则鼻窍通利；若肾气不足，摄纳无权，致肺失温煦，津液宣发肃降失常，上犯鼻窍，发为鼻鼽。郑师认为，肺、脾、肾三脏不足，则水液运化失司，饮邪内生，留伏气道，水饮留伏于肺是AR的重要内因。

1.2 风邪引动伏饮《素问·太阴阳明论》曰“伤于风者，上先受之”，提示风邪致病，多从口鼻而入。《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”《灵枢·本神》曰：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息。”肺开窍于鼻，风邪外袭，首先犯肺，肺脏和鼻病关系密切，肺的宣发肃降功能正常，则鼻窍通利，反之，则出现一系列鼻部症状。风邪外袭，肺失宣发肃降，饮邪停聚于肺，通调水道失常，加上小儿肺常不足，饮邪潜伏于体内，不能及时排出体外，当再次感受六淫之邪，可引动肺之伏饮，上犯于鼻窍而发为鼻鼽。

《素问·风论》又云“风者，百病之长也”，《东医宝鉴》云：“嚏者，鼻为肺窍；痒为火化，发于鼻则痒而嚏也。”《圣济总录》有言：“五藏化液……鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此。”风邪挟寒邪、热邪侵袭鼻窍和肺脏为本病的主要病机，又因感邪的不同、体质的差异，临床表现又有寒热虚实的区别和转化。感受风热之邪，肺气宣降失常，导致津液输布障碍，饮停于肺，上犯鼻窍出现鼻塞、流涕、喷嚏之症，风盛则痒，伴见鼻痒、眼睛痒；感受风寒之邪，寒性凝滞、收引，寒易与湿相结合，致病情缠绵、反复发作。故风邪为AR 的主要外因，可兼夹他邪而引动内伏水饮导致发病。

1.3 血瘀贯穿疾病始终AR 患儿由于先天禀赋不足，肺气虚弱、脾气不足、肾气亏虚等导致血液运行不畅，引起气虚血瘀；外感寒湿之邪，加上AR 患儿内有伏饮，湿性重浊黏滞，阻滞气血运行，引起气滞血瘀；AR患儿病程较长，久病入络成瘀。因此，郑师认为血瘀贯穿AR患儿疾病始终。

基于以上理论，郑师提出风邪外袭是儿童AR 的主要外因，肺、脾、肾三脏不足导致水饮内伏于肺是其重要内因，外风兼夹他邪上袭于肺，引动内伏水饮而致病。《杂病源流犀烛·感冒源流》曰：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”风邪外袭，鼻部首当其冲，风邪郁于鼻窍，肺气宣降失常，引动伏饮，上逆鼻窍，而血瘀贯穿整个病程，故见鼻塞、打喷嚏、流清涕，临床表现在肺，其病机涉及脾、肾，为本虚标实之证[5]。

2 疏风化饮法是治疗儿童AR 的重要方法

根据儿童AR 风饮伏肺的病因病机，郑师提出在治疗过程应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，发作期以疏风醒鼻为主，辅以醒脾化饮；缓解期以益气固表为主，辅以疏风化饮，临床验证疗效显着。

2.1 发作期以疏风醒鼻为主，辅以醒脾化饮郑师经过近40年的临床实践总结得出，治疗AR发作期予自拟疏风醒鼻方[5]口服，方中用药为蜜麻黄、苦杏仁、藿香、辛夷、苍耳子、蒲公英、丝瓜络、浙贝母、甘草，具有疏风醒鼻、醒脾化饮之功效，遵循“治上焦如羽，非轻不举”治疗原则，药简量小。方中以蜜麻黄、苦杏仁相配伍，一宣一降，宣降肺气，以散风寒，肺气和则鼻窍通利；发作初期，AR 患儿兼夹风热者居多，感邪以热病为主，故常予蒲公英、浙贝母清热解毒，丝瓜络清热通窍；苍耳子、辛夷性味辛温，善于疏风通窍，均为治疗变应性鼻炎之要药；藿香辛温芳香，外可透毛窍，解表邪，内可芳香醒脾化饮，具有醒鼻通窍、运化传导之功效；甘草调和诸药。方中寒凉和辛散药物相结合，加强疏风清透之功效；辛夷、蜜麻黄、苦杏仁、苍耳子性温，四药合用正符合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。全方合用，可使肺主宣发和脾主运化功能逐渐恢复，全身津液得以正常输布，以达到醒脾化饮之功效。

2.2 缓解期以益气固表为主，辅以疏风化饮郑师认为，AR 属于本虚标实之证，经治疗后风饮渐除，症状明显改善，此时AR 患儿处于缓解期，治疗当从肺、脾、肾论治。肺、脾、肾气虚导致伏饮内停于肺，故临床多见变应性鼻炎发作反复，因此，当治以益气固表为主，辅以疏风化饮，以巩固疗效。若临床辨为肺气虚证，可见气短、动则益甚、畏风自汗、流清涕、容易感冒、舌淡苔白、脉弱等症状，选用黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减；若临床辨为肺脾气虚证，除了肺气虚的症状，还可出现纳少、腹胀、大便不成形、身体消瘦、舌淡苔白、脉弱等症状，则选用玉屏风散合参苓白术散加减；若临床辨为肺肾气虚证，除了肺气虚的表现，还可出现遗尿、小便频繁、神疲乏力、四肢不温、舌淡苔白、脉细等症状，则选用玉屏风散合肾气丸加减。总之，缓解期选方以玉屏风散为主，在益气固本、调和营卫的基础上，佐以疏风化饮，可选用徐长卿、蝉衣、防风、白术等。玉屏风散中防风“治风邪久留而不散者”，与黄芪、白术配伍，能够达到祛除伏邪而不伤正气，益气固表亦不留邪的效果。

2.3 注重应用行气活血之品AR 发病和气血的运行关系密切，瘀血贯穿疾病始终，因此，用药方面需注重使用行气活血化瘀之品。郑师常用川芎以行气活血化瘀，丝瓜络行气通络，二者相配伍，使得全身气血通达，鼻窍通利。

2.4 随症加减用药急性期可在疏风醒鼻方的基础上，再进行辨症选药：流浓涕者，加白芷燥湿、通窍；咽红、咽后壁有滤泡者，加射干、金银花、连翘清热利咽；扁桃体肿大者，加玄参、僵蚕清热解毒消肿；眼痒、鼻痒者，加徐长卿、蝉蜕祛风止痒；寒象明显者，加荆芥、防风解表散寒；热象突出者，加黄芩、桑白皮解表清热；咽痒、咽部不适者，加木蝴蝶、胖大海利咽开音；痰多色黄黏稠者，加海浮石、天竺黄、鱼腥草清热化痰；睡时打鼾者，加昆布软坚散结。缓解期汗多者，加麻黄根、浮小麦益气收敛止汗；脾胃虚弱者，加苍术、太子参运脾、健脾，佐乌梅收敛肺气、酸甘化阴以生津液。

3 验案举隅

徐某，男，7岁，2020年10月10日初诊。主诉：反复出现鼻塞、流涕、喷嚏2 年余，加重1 周。曾于外院就诊，查混合性变应原示粉尘螨（+++），予“西替利嗪、糠酸莫米松、孟鲁司特钠”等药物治疗，但症状反复发作。辰下症见：鼻塞，流黄白相间鼻涕，打喷嚏，鼻痒，眼睛痒，咽痒不适，睡觉打鼾，干咳，纳稍可，寐安，二便调。查体：神清，咽稍红，扁桃体Ⅱ°肿大，咽后壁有滤泡并有白稀分泌物附着，心肺腹未见明显异常，舌质红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断：变应性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，辨为风饮伏肺证。治法：疏风醒鼻，醒脾化饮。处方予疏风醒鼻方，药用：蜜麻黄6 g，苦杏仁6 g，藿香6 g，辛夷9 g，川芎6 g，苍耳子6 g，蒲公英15 g，丝瓜络10 g，浙贝母9 g，射干6 g，徐长卿9 g，僵蚕9 g，玄参15 g，木蝴蝶6 g。7 剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2020 年10 月17 日二诊：鼻塞、流鼻涕、打喷嚏明显改善，睡觉打鼾减轻，无咽痒、干咳之症，但仍觉鼻痒、眼睛痒。查体：咽后壁仍有少量白稀分泌物附着，舌质淡红，苔薄白，脉浮。在上方基础上去射干、僵蚕、玄参、木蝴蝶，加乌梅9 g、甘草4.5 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2020年10月31日三诊：偶流少许鼻涕，余无其他不适。家长诉患儿活动后易出汗，平时易外感，食欲稍差，舌淡红，苔薄白，脉浮，故辨为肺脾气虚证。处方予黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减，药用：麻黄根6 g，黄芪15 g，桂枝6 g，白芍9 g，白术6 g，太子参15 g，防风6 g，浮小麦24 g，苍术6 g，大枣6 g，生姜3 片，辛夷9 g，苍耳子6 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。随访半年，患儿变应性鼻炎未见发作。

按 结合患儿症状、体征及辅助检查可明确诊断为变应性鼻炎，属于中医学“鼻鼽”范畴。发作期患儿可见咽稍红、舌质红、苔薄黄、脉浮数，加上鼻痒、眼睛痒、咽痒不适的症状，考虑感受风热之邪，小儿肺、脾、肾常不足致饮停于肺，风热之邪外袭，易引动伏饮，上犯鼻窍致鼻塞、流涕、打喷嚏，故初诊予疏风醒鼻方加减以疏风醒鼻、醒脾化饮，佐木蝴蝶、射干清热、利咽、止咳；僵蚕、玄参清热、散结、消肿；川芎行气活血化瘀；徐长卿祛风通窍。二诊时患儿大部分症状均有缓解，但仍觉鼻痒、眼睛痒，故去射干、僵蚕、玄参、木蝴蝶，加上乌梅、甘草以收敛肺气，酸甘化阴，同时辅助徐长卿加强抗过敏的作用以改善鼻痒、眼睛痒。三诊时患儿变应性鼻炎基本好转，进入缓解期，辨证属于肺脾气虚证，故予黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减。方中黄芪甘温益气；桂枝祛风散寒，与黄芪相伍益气温阳，与白芍相伍调和营卫；白术健脾益气；防风走表祛风散邪；大枣养血益气；生姜疏散风邪；佐以麻黄根、浮小麦收敛止汗；太子参、苍术益气健脾运脾；辛夷、苍耳子祛风通窍、温通化饮。全方共奏益气固表、疏风化饮之功。

4 讨论

AR为儿科门诊常见疾病，受环境、家族遗传等方面的影响，其发病率呈逐年上升趋势，严重影响到了患儿的生活质量，并且加重了家庭及社会的经济负担。中医药治疗AR 疗效确切。在临床上，郑师认为风饮伏肺是AR的核心病机，血瘀贯穿疾病始终，提出疏风化饮法是治疗儿童AR 的重要治法，临证采取分期论治的方法，注重应用行气活血之品，“必伏其所主，而先其所因”，善于抓住AR的病机，使处方用药丝丝入扣，灵活化裁，临床疗效显着，其经验值得临床推广学习。