俞亚琴 倪英群
围绝经期综合征（menopausal syndrome，MPS）又称更年期综合征，是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列症状，主要体现在神经功能紊乱、内分泌代谢异常、情绪障碍等方面[1]。MPS的主要症状有停经、月经紊乱、焦虑抑郁、烘热汗出、心烦易怒、睡眠障碍等，也可伴随阴道干涩、皮肤瘙痒、面部斑疹等症状及骨质疏松、心血管病变，临床症状轻重不一，复杂多变，短者可持续数月，长者可迁延数年，对中老年妇女身心健康的影响不容忽视。我国MPS患者数量达1.2 亿以上，随着我国人口老龄化，预计2030 年将会超过2.1 亿[2]，因此，临床对MPS 的合理干预将是一个日益被重视且不可回避的问题。
角药是在中医基础理论指导下，依据中药的气味、性能，三味中药七情配伍联合使用，可起到协同增效或减毒的作用[3]。“角药”最早是由杨先贵提出的，意为“三足鼎立”“互成犄角”。其概念来源于《素问·至真要大论》中“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”之说，“三”成众、成体、生万物，三药组合，犹如团队作战，作用强大[4]。
倪英群主任医师（以下简称“倪老师”）从医二十余载，擅长基于五行理论运用角药配伍辨治MPS，疗效显着。笔者有幸跟师随诊，现将其经验总结如下。
1 MPS的中医病机
MPS的临床表现与中医学“脏躁”“百合病”“经断复来”“少阳病”相似。现代中医对本病的病因、病机及诊治认识不一，各有特色。倪老师认为，MPS 以肾精不足为本。肾属水，根据五行相生相克关系，肺金生肾水，肾水生肝木，克心火，女子七七，天癸竭，肾精亏虚，从而影响肺、肝、心的功能，进一步导致各脏腑功能失调。倪老师在临床诊治中，还重视培土健脾祛湿，培后天以滋先天，标本兼治，衷中参西，并将健脾祛湿贯穿始终。
1.1 肾精亏虚为MPS 的基本病机《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[5]任脉，乃阴脉之海；太冲脉为血海。《黄帝内经太素》曰：“天癸，精气也。”天癸为肾中精气，天癸来源于先天之精，其可化生精血。故女子年近七七，肾精亏竭，气血精液难以生化。且《素问·阴阳应象大论》载：“年四十，而阴气自半也，起居衰也。”说明女子年逾四十即处于“阴常不足”的生理状态[6]。倪老师认为，肾精亏虚是此期妇女最重要的体质特点，也是MPS的根本病机。
1.2 肝阴虚及肝气郁滞为MPS进展的重要病机肝藏血，有贮藏血液、调节血量的功能。女子一生所经历的经、带、孕、胎、产、乳等阶段均离不开精血，肝阴也在不断消耗，肝的机能对于女性来说十分重要，故有“女子以肝为先天”之说。根据五行相生的关系，肾水生肝木，消耗的肝阴原本可由肾精的生化得以填充，但当女子年入七七，天癸耗竭，肾中之精匮乏而不能化生肝阴，消耗的肝阴不能得到充足，最终处于肝肾阴虚的状态。肝阴虚损不能制其肝阳，导致肝的疏泄功能失常，进一步出现气机郁滞，肝气不能调达，则出现焦虑抑郁、烦躁易怒等症状。若肾阴亏虚则水不涵木，阴不能制约阳，而致肝火循经上扰口窍，则出现口干口苦等症。子盗母气，也会进一步加重肾虚之证。肝肾同源，精与血互生互败，荣则俱荣，损则俱损。故肝阴虚及肝气郁滞为MPS进展的重要病机。
1.3 肺阴虚及心火亢盛为MPS进展的继发病机五行相生关系中，金生水，但《医贯》云：“世人皆说金生水，而余独说水生金。”“金水相生”病理关系上主要体现在肺肾所病“子母相连”。肺为肾之母，肾为肺之子，当肺脏出现疾病时，肺金亏损，母病及子，进而肾水亏虚。若肾水亏虚，一身之元阴元阳不足，肺气阴亦不足且易耗伤，影响肺宣发肃降功能，最终肺肾两损。故当女子年入七七，肾水亏耗，自然肺阴也会亏损，加之肝肾阴虚，相火独旺，更加灼伤肺阴，导致肺阴进一步受损，影响肺的功能。肺主通调水道的功能受损，肺不布津，则水液不能上承，故出现口唇及鼻腔干涩，甚至烧灼感；肺主皮毛，司汗孔开阖的功能受损，则汗出异常，出现烘热汗出、自汗盗汗的现象。
五行相克关系中水克火，若肾水不足，水不制火，则心火亢盛。汗为心之液，加上汗孔开阖功能失常，则出现典型的汗多潮热，且不定时烘热汗出的现象。
2 角药临证治疗经验撷萃
2.1 “金-水-木”相生关系角药“百合-生地黄-川楝子”百合、生地黄合用，乃金水相生关系的应用；生地黄、川楝子合用，乃滋水涵木关系的应用，三药成角。此组合出自《金匮要略》中用治百合病的百合地黄汤，及《柳州医话》中的一贯煎，倪老师常用此角药作为治疗MPS的配伍基础。
百合味甘、性微寒，归心、肺经，可补中益气、宁心安神。《长沙药解》曰：“百合味甘、微苦，微寒，入手太阴肺经。凉金泻热，清肺除烦。”百合为凉津润燥，泻热消郁，消肃气分之上品[7]。百合不仅能滋养肺阴，还能清肺火，固护肺脏之阴，而助生肾水；其宁心安神之效，对MPS所产生的心烦失眠症状也有缓解作用。
《神农本草经》记载，生地黄性寒，味甘、苦，归心、肝、肾经。《本草衍义》描述其可“凉血补血，补益肾水真阴不足”。倪老师认为，生地黄可填补耗竭之肾水，既有滋补肾阴之功，又可凉血补血，从而使肝肾阴血得到滋养，则足以收敛相火，对MPS 所产生的口干口苦、燥热烦闷的症状有缓解作用。
川楝子性寒、味苦，有小毒，归肝、小肠、膀胱经，有舒肝行气止痛、驱虫之功。据《医林纂要》记载，川楝子可“泻心火，坚肾水，清肺金，清肝火”。川楝子与生地黄、百合相配有滋水涵木之意，一味川楝子疏肝气以调肝木使之恢复条达之性，配入养阴药之中，寓通于补，乃肝肾同治之法。三药合用，使肺金得润，肾水得滋，肝木得舒，更好地恢复脏腑功能。
2.2 “水-火-金”相克关系角药“碧桃干-浮小麦-橹豆衣”烘热汗出、自汗盗汗均为MPS的常见症状，是因肾水亏虚，心火独亢，汗为心之液，心火亢则迫汗外出；若心火不亢则汗得自止。倪老师治疗MPS时也非常重视养心阴，清心火，同时兼顾滋养固护肺肾之阴，从而达到止汗的目的，常将碧桃干、浮小麦、橹豆衣合用组成角药。
碧桃干归肺经，味酸、苦，性平，有收涩之功，《饮片新参》记载其有“生津，止汗，治劳咳”之功，故其可滋养肺阴，固护肺气，有助于恢复肺的肃降功能。MPS 所出现的大汗出不止，乃肺宣发太过，不能司汗孔闭合所致，而碧桃干味酸，可收敛肺气，养肺阴，达到止汗的效果。
浮小麦性凉，归心经，故可清心火。《现代实用中药》言其有“补心，止烦，除热，敛汗，利小便”之功。其中，补心乃补心之阴，使心火不亢，则心烦得除，心液得固，故而可达敛汗之功。
橹豆衣为黑大豆的种皮，性平、味甘，入脾、肾、肺经，具有滋阴养血、平肝益肾功效[8]。《本草汇言》云黑豆“煮汁饮，能润肾燥，故止盗汗”，可见橹豆衣可滋养肾水，使肾水得充，虚火不生，故可治阴虚盗汗。
碧桃干、浮小麦、橹豆衣三药合用，使肺气得肃，可司汗孔开阖；心火得降，不再迫心液外出；肾阴得养，虚火得清，盗汗自止。
2.3 改善“水-火”相侮关系角药“龙骨-牡蛎-夜交藤”心慌不安、烦躁失眠也是MPS 的常见症状。倪老师认为，MPS 失眠的根本原因亦是肾水亏虚，心火独亢，心肾不交。阴虚则阳不入阴，从而导致失眠。
倪老师善用龙骨、牡蛎、夜交藤组合治疗MPS 患者的失眠症状。龙骨、牡蛎均能重镇安神，牡蛎还可潜阳补阴。《注解伤寒论》记载：“龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊。”《长沙药解》中关于龙骨、牡蛎均有“味咸，微寒，性涩，入手少阴心、足少阴肾经”的记载，可知龙骨、牡蛎均性微寒且可入心经，故可泻心火，二药合用则效力增强，从而使心火得以降于肾水之中，心肾得交，阳能入阴，睡眠改善。《饮片新参》言夜交藤有“养肝肾，止虚汗，安神催眠”之功。国医大师朱良春也曾指出，夜交藤在安神中药中的催眠作用最佳[9]。龙骨、牡蛎、夜交藤三药合用旨在泻南补北，使心火得降，肾水得充，共同达到交通心肾以助眠的目的。
2.4 “土-金-水”相生关系角药“黄芪-陈皮-薏苡仁”倪老师在治疗MPS的过程中也十分重视顾护脾胃。脾胃为后天生化之源，肾为先天之本，先后天相辅相成。围绝经期女性天癸渐竭，先天之气血渐亏，若后天生化乏源，则易造成脾肾两虚。倪老师临床中重视顾护脾胃，维护肾气，旨在培土生金，金水相生，常予黄芪、陈皮、薏苡仁相配。三药相伍，可健脾益气，使脾土运化之功正常，水谷精微得以化生，进而使肺气得充，由于金水相生，则肾水得养。此外，三药合用健脾，使升降之枢正常运作，也可防止滋补太过而运化不能。
3 病案举例
张某，女，53岁，2022年11月5日初诊。主诉：烘热汗出2年余，加重1个月。2年前患者无明显诱因下出现不定时烘热汗出，同时伴有口干口苦，夜间为甚，情绪急躁易怒，纳可，寐差，难以入睡，其间服用褪黑素，未见明显好转，近1个月烘热汗出症状加重，影响生活，遂来就诊。现症见：烘热汗出，甚则湿衣，心烦易怒，健忘，夜寐难，纳可，二便调，舌红苔厚腻，脉细数。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：汗证，辨为肝肾阴虚证。治法：滋肾养肝。处方：滋阴固汗汤加减。药用：生地黄10 g，百合10 g，川楝子12 g，碧桃干10 g，浮小麦12 g，橹豆衣12 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，夜交藤10 g，当归10 g，黄芪20 g，薏苡仁15 g，枸杞子10 g，地骨皮12 g，白薇12 g，葛根12 g。15剂。每日1剂，水煎400 mL，分早、晚饭后服用。
2022年11月22日二诊：出汗较前明显减少，睡眠情况亦有所改善，仍有口干口苦，舌淡红苔薄腻，脉细。予原方去地骨皮，加郁金10 g、竹茹12 g、玉竹12 g。15剂，煎服法同前。
2022年12月17日三诊：口干口苦症状较前改善，纳寐可，舌淡苔薄腻，脉细。原方去煅龙骨、煅牡蛎、白薇、碧桃干、浮小麦、橹豆衣、川楝子，加陈皮12 g、白术12 g、山药12 g、白芍12 g、五味子12 g。15剂，煎服法同前。之后电话随访3 个月，患者病情平稳，生活质量明显提高。
按 女子年过七七，天癸竭，肾虚精亏，由于肾乃一身阴阳之根本，故子病及母导致肺阴虚，则肺的宣发肃降及通调水道、司汗孔开阖的功能失常，津液不布，则出现口干、烘热汗出；肾水不足，心火独亢，则出现心烦情绪急躁，心火迫心液而出，则也会导致汗出过多；心肾不交，阳不入阴，则寐差；肾藏精，肝藏血，精血相生，肾精亏损，肾水得不到补充，则水不涵木，肝失柔养，疏泄失常，出现口苦、烦躁易怒。治当予补肾疏肝，滋阴敛汗，镇静安神之剂，使各脏腑功能协调。首诊全方应用三组角药，一为百合-生地黄-川楝子以滋阴疏肝；二为碧桃干-浮小麦-橹豆衣以滋阴降火敛汗；三为龙骨-牡蛎-夜交藤以镇静安神，交通心肾。配伍枸杞子、当归增强补益肝肾，滋阴养血之功；黄芪、薏苡仁补气健脾，滋养后天以充先天；地骨皮辅助滋阴退虚热；患者口干明显，故合用白薇、葛根清虚热，生津止渴。二诊时患者仍口干口苦，故去地骨皮，加郁金、竹茹、玉竹，以加强清热疏肝，生津止渴之功。三诊时患者口干口苦缓解，出汗及睡眠状况均有改善，考虑患者出现诸症的根本病机在于肾精亏虚，通过前面的治疗，患者肾精尚得补充，但仍有亏耗，故去煅龙骨、煅牡蛎、白薇、碧桃干、浮小麦、橹豆衣、川楝子，加陈皮、白术、山药、白芍、五味子，以健脾益气，补肾滋阴，养后天以滋养先天，先后天同补，巩固药效。
4 小结
MPS对女性的生活质量产生了巨大的不利影响，现代医学尚缺少有效的治疗手段，中药成为MPS的重要治疗手段。倪老师认为MPS 的病机根本为肾精亏虚，兼有肝阴不足及肝气郁滞，肺阴不足及心火亢盛。倪老师敢于创新，基于五行及脏腑辨证理论进行角药配伍，可使各药协同增效，形成其独特的角药配伍风格，为MPS的治疗提供了新思路。
