李春颖，高俊虹，逯 波

(1.北京中医药大学附属护国寺中医院，北京 100035;2.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700;3.中国中医科学院医学实验中心，北京 100700)

李东垣清暑益气汤出自李东垣《脾胃论》，是由人参、黄芪、当归、苍术、白术、甘草、升麻、葛根、泽泻、麦冬、五味子、青皮、陈皮、黄柏、神曲等药物组成，具有益气生津、健脾利湿之功能。李氏认为，本汤证多由饮食劳倦、损伤脾胃、脾胃元气先虚、乘天暑而作，故以清燥之剂达到湿热去则脾运健、津液复的目的。另有一王氏清暑益气汤，乃王孟英所着，自《温热经纬》盛行于世后，医者多习用此汤剂，李东垣之方常被忽视;且中医院校现行方剂教材中亦重点讲述后者，故而很多年轻医者只知王氏不知李氏。笔者在临床实践中每以李东垣清暑益气汤收获奇效，且其应用不拘于常法，旨在谨守病机、灵活变通，今撷数则于下，以资借鉴。

1 眩晕

病案1:张某，女，57岁，高血压病多年，于某西医院住院治疗，2003年8月27日姜师应邀会诊。患者头晕、心悸、耳鸣、乏力，头晕时闭目稍舒，口干喜饮，不思饮食，小便频，大便略干，舌淡红苔黄略燥，脉弦细。辨证为气虚肝旺、湿浊蕴热，以李东垣清暑益气汤加减治疗:黄芪9g，当归6g，党参9g，麦冬10g，五味子6g，苍白术各9g，青陈皮各 9g，黄柏10g，知母 10g，猪茯苓各 15g，栝楼 20g，天麻 12g，旋覆花 10g，广郁金 10g，泽泻 10g，葛根 15g，枳壳 12g，7付。药进4付即晕减力增，再诊时随证加减，病情基本稳定。

患者气虚之体感受暑湿，湿热内蕴，引发肝阳而致晕，治以补气、清化湿热，治疗此证时强调注意补气与清化湿热的关系，过于补气则助热，过于清化则伐气，关键在于协调二者之间的平衡，掌握药量，尤其参芪2味量不宜多。方中以芪归生脉补气养血;苍白术、青陈皮、知母、黄柏行气清热燥湿;茯苓泽泻渗湿;栝楼、郁金、旋覆花、枳壳宽胸理气，宣畅中焦气机，气化湿行;天麻、葛根平肝潜阳。诸药谨守“气虚湿热”病机，全面出击，围剿邪气，不治晕而晕自除。

2 泄泻

病案2:仲某，男，35岁，2004年10月15日初诊。该患每于长夏季节溏泄不爽，苦不堪言，现已逾十余载。自诉逢夏秋之交、天气渐凉时大便次数即增多，每日3～4次以上，质稀不成形，倦怠懒言，精神不振，不思饮食，性欲低下，天稍热则大汗不止。舌质淡红苔白微腻、脉细，辨证为脾胃气虚，夹有湿热。宗李东垣清暑益气法培元益气、清暑化湿。处方如下:炙黄芪6g，当归6g，苍白术各10g，猪茯苓各15g，黄柏 10g，泽泻 10g，党参 9g，麦冬 10g，五味子6g，神曲 10g，青陈皮各 6g，赤白芍各 10g，山萸肉9g，仙鹤草 30g，功劳叶 15g，葛根 10g，益智仁 9g，枸杞子 10g，14 付。

2004年10月30日复诊，溏泄症状已明显好转，大便每日1～2次，基本成形，倦怠纳呆等症亦改善，但心烦、寐差，于上方加炒山栀10g、炒枣仁15g清心除烦安神。此后随访病情稳定，已无所苦。

长夏是湿令盛行季节，天暑下迫，地湿上腾，人所感受之邪，暑湿每多兼夹，故叶天士《幼科要略》有“暑必兼湿”之语。湿为阴邪，若暑湿兼感，则病机复杂，并非一派阳热之象矣。并且夏日人身之阳，以汗而外泄，人身之阴，以热而内耗，阴阳两有不足，不如冬令之封藏固密，故可见虚象。该患脾胃之气本不足，复感受长夏暑湿之邪致湿热内蕴，故成气虚湿热证。李东垣之清暑益气汤正为劳逸失节、脾胃气虚之人感受暑湿之邪、耗气伤津而设。本方以参芪术归补脾胃、益气血，合生脉散养阴生津为基础，再加苍术、青陈皮、神曲，以燥中焦之湿;黄柏、泽泻、猪茯苓，泻下泉之火;葛根升发脾胃之清阳;仙鹤草、功劳叶补气而不上火;益智、枸杞暖肾生精，共奏培元益气、清暑化湿之功。药味虽广而立意周密，遂能数剂起效。

3 胸痹

病案3:高某，女，67岁，2004年12月21日就诊。患者冠心病史多年，胸闷胸痛时作，动则心悸，胸膈烦热，口呼热气，渴喜凉饮，舌淡而无味，纳差，大便量少不畅，小便色黄频少，舌体胖大质暗，苔黄腻，脉弦细数。辨证为气阴虚而湿热蕴，治以扶正化湿清热。处方如下:柴胡10g，黄芩10g，党参10g，麦冬 10g，五味子 6g，黄芪 9g，当归 6g，苍白术各 9g，青陈皮各6g，生石膏30g，葛根9g，生石决明30g，炒山栀10g，豆豉 9g，知贝母各 10g，藿佩各 10g，炒杏仁9g，黄连 9g，吴萸 6g，泽泻 15g，12 付。

12月3日复诊:诸症程度均减轻，胸闷心悸明显好转，纳食有改善。守方再进，适当加减，共服30余剂，其病情渐趋于稳定。

盛夏多暑邪，表现有中寒;隆冬多寒邪，表现有暑热。清暑益气汤的应用不拘于季节，非夏暑之日专用;亦不拘于暑湿一病，凡辨证为气虚湿热者均可加减应用。该患者胸痹多年，气阴已虚，心脉无力;病久郁热滋生，湿热内蕴。热蕴于中焦，弥漫于三焦，心脉痹阻，而生祸端。处方中攻补兼施，扶正以生脉散益肺气、补血汤补心血，盖肺主气，肺气旺则周身之气皆旺;心主血，心血足则血脉充正气复。祛邪以苍白术、青陈皮辛香燥湿;藿佩芳香化湿，泽泻苦燥渗湿;以石膏、知母清气分热;柴胡、黄芩疏利三焦，并佐杏仁宣利上焦肺气，气化则湿亦化;山栀、豆豉清心除烦;黄连、吴萸辛开苦降，沟通上下。诸药配伍，补气血、祛湿热，谨守病机，环环相扣，效果立竿见影。

由上述病案可看出，李东垣清暑益气汤的应用范围广泛，不拘于夏月、冬日，亦不拘于阴暑一病，凡病机属“气虚湿热”者俱可用之，随证加减，变化无穷。