方剂量变边界与主治病证质的变化关系探讨*

范颖，张红梅，马骥

(辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110032)

范颖，张红梅，马骥

(辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110032)

对古代医书中所记载的诸多经典方剂进行梳理发现，方中药物剂量的变化对方剂功效、主治病证有影响，方剂整体剂量与主治病证之间也存在着关联关系。借助于古代名家用方、名方治病的经验，为现代中医工作者提供遣药组方中“药-量-方”构成的基本范式和可以借鉴的思路与方法，同时也为现今中医临床科学、合理地把握剂量变化以达到疗效最优化提供理论根据。

方剂;剂量;主治病证;量效关系

探讨方剂中各药用量变化的边界对方剂功效、主治的影响，旨在挖掘剂量与方剂功效、主治之间潜在的关联关系，以及剂量边界与主治病证发生质的变化的内在规律。

1 方剂中药物量变边界对方剂效用质变影响

方剂是由多味中药有机组合而成，而药量对方剂中药物所处地位即君臣佐使有重要的影响。1首方剂中某味药物量变若影响到方中君药地位的改变，则将对方剂的整体效用产生重要影响，甚至使方剂的效用产生质变。研究发现，药量变化对方剂效用的影响大致有两种类型，一是未使方剂产生质变，仅是部分效用发生变化;二是对方剂的效用主治乃至治法均产生了质变的影响。

东汉·张仲景所着《伤寒杂病论》被后人尊为“方书之祖”，载方314首。通过考证发现，书中所记载方剂中，药物组成完全相同者占有相当的数量，而这些方剂的功效、主治病证则随剂量的变化呈现出不同程度的变化，药力改变者有之，主治病证改变者亦有之。如四逆汤、通脉四逆汤均由附子、干姜、甘草组成，但四逆汤中按照“附子一枚、干姜一两半、甘草二两”剂量搭配，通脉四逆汤则按照“附子一大枚、干姜三两、甘草二两”剂量搭配。可见，通脉四逆汤中附子、干姜用量均重于四逆汤，两方均具有回阳救逆之效，均主治肾阳虚衰之四肢厥逆证，但后者药力强，主治的病证重。通过用量的调整仅改变了四逆汤与通脉四逆汤药力的强弱，其主治证基本一致。此属于方中药味的量变对方剂效用未产生质变的影响。又如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤3方均由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草组成。但桂枝汤由桂枝三两、芍药三两、生姜三两、大枣十二枚、甘草二2组成，具有解肌发汗、调和营卫之功，主治恶寒发热、汗出、头身疼痛、鼻鸣干呕、苔白脉浮缓等外感风寒表虚证;桂枝加桂汤则由桂枝五两、芍药三两、生姜三两、大枣十二枚、甘草二两组成，具有温补心阳、平冲降逆之效，主治心悸、自觉气从少腹上冲心胸甚至咽喉、苔淡白等奔豚证;桂枝加芍药汤则由桂枝三两、芍药六两、生姜三两、大枣十二枚、甘草二2组成，具有发汗解表、缓急止痛之用，主治恶寒发热、汗出、腹满时痛、喜按之太阳中风兼太阴腹痛证。由此可见，上述3方的组成、剂型完全相同，而功效、主治具有明显的差异。可以认为桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤2首方剂均是在桂枝汤的基础上进行了剂量的调整，一个是增加了桂枝的用量(桂枝汤中桂枝增至五两)，一个是增加了芍药的用量(桂枝汤中芍药增至六两)，然而使得方剂的功效、主治也发生了一定变化，甚至方剂名称也发生了变化。再如半夏泻心汤、甘草泻心汤均为半夏、人参、甘草、生姜、大枣、黄芩、黄连组成，此2方除甘草用量不同外，其余药物用量均相同，半夏泻心汤中甘草用量是三两，甘草泻心汤中甘草用量则是四两，但前者用于伤寒少阳证误下所致正气虚弱、寒热互结之痞证，后者则用于再次误下所致胃气虚弱、寒热互结之痞证。以上诸方均出自于《伤寒杂病论》一书，皆为张仲景临证常用之方，从中反映出张仲景用方的灵活性，以致达到了出神入化的地步。此属于方中药味的量变对方剂效用产生质变的影响。

此外，张仲景《伤寒杂病论》的枳术汤与李杲《脾胃论》的枳术丸，均用枳实、白术2味药物，但枳术汤中枳实二两、白术一两，具有行气功、主治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”之证;枳术丸中白术二两、枳实一两则发挥了健脾消食之效，用于治疗脾虚气滞之脘腹痞满、不思饮食等症。枳术丸是由枳术汤变化而来，枳术汤中枳实倍于白术且用汤剂以消散为主;枳术丸中白术倍于枳实且为丸剂，以补为主;由此可见，此两方虽组成相同，但用量、剂型不同则使得两方补消有偏，缓急有异，各有深意，不可移易。总之，尽管组成相同、用量不同，而主治各有侧重，但都是通过剂量的调整而达到不同的治疗作用。

从古代诸多验案中也常常可以见到方剂组成相同药用量不同而导致临床疗效的差异。如《吴鞠通医案·卷三》中曾记载:一患者病肿胀，先请陈医诊治，以麻黄附子甘草汤(麻黄八分，附子一钱，甘草一钱二分)治之无效，后邀吴鞠通往诊，辨证后仍用麻黄附子甘草汤(麻黄二两去节，熟附子一两六钱，炙甘草一两二钱)治之，效佳。旁医不解谓之:“同一方也，药止三味，并无增减，何以为吴用则利，陈用则否，岂无知之草木，独听吾兄使令哉?”吴鞠通认为，药量应合病情方可取效。又如《续名医类案》记载有黄履素医言:“予临场虑不耐风寒，合玉屏风散服之，反自汗津津不止。盖防风与黄芪各等分之谬也。本草云:黄芪得防风其功愈大，用黄芪七分，配防风三分，斯得之矣。”由此表明，即使用药适宜而用量失宜且配比不当，仍然达不到取得预期疗效，提示药量是方剂发挥治疗效应的关键因素之一。

金元时期易水学派的代表人物张元素在《医学启源·用药各定分两》中指出:“为君最多，臣次之，佐使又次之，药之于证，所主停者，则各等分也。”停乃“同”之意。其后李杲在《脾胃论》中谓:“君药分量最多，臣药次之;使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病也。”由此反映出方剂中药物的君臣佐使地位还受药量的制约，这或许是药量影响方剂功效发挥、左右方剂主治病证的机理之一。

2 方剂整体用量变化与其主治病证质变关系

清代着名的温病学家吴鞠通在《温病条辨》中明确指出:“治上焦如羽，非轻不举”，此说对后世影响较大，中医临床治疗上焦疾病多遵循这一原则。吴鞠通创制的银翘散、桑菊饮所运用的药量则给我们以良好启迪。银翘散、桑菊饮均治疗温病初起、邪在肺卫之证，但桑菊饮(桑叶二钱五分，菊花一钱，杏仁二钱，连翘一钱五分，薄荷八分，桔梗二钱，甘草生，八分，芦根二钱)所治之证以邪在肺络为主，其方中不仅选择质地轻清的药物，且方中每1味药物的用量均较轻，以使药力达于上焦(肺);而银翘散(金银花一两，连翘一两，桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，荆芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱)所治之证以邪热在卫分为主，虽然看起来银翘散方中每1味药物的用量较大，而实际服用量较轻。正如《温病条辨》云:“上杵为散，每服六钱。勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚二入中焦矣。”可见银翘散总体服用量较轻，但同样有利于药力上达。

通过对历代治疗脾胃病证许多经典方剂进行考察后发现，方剂的用量与脾胃病证密切相关。被誉为我国历史上第一部成药典的《太平惠民和剂局方》中所记载的参苓白术散，由人参、茯苓、白术、甘草、莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、山药、桔梗、扁豆、陈皮组成，方中所用诸药多为厚味滋补之品，药力易流于下焦，而其所治之病乃为中焦脾胃气虚夹湿之泄泻，原书用法特别说明上述药物为细末，每服二钱。金元四大家之一李杲所着的《脾胃论》记载有补中益气汤(黄芪一钱、甘草五分、人参、升麻、柴胡、橘皮、当归身、白术各三分)，方中所用的每1味药物用量皆很轻，该方的整体用量也仅仅是三钱三分。在考察了《圣济总录》中的四君子汤、《小儿药证直诀》中的七味白术散、异功散以及《古今名医方论》中的香砂六君子汤等治疗脾胃虚损诸方，发现其方剂的总体用量均较轻。在一定程度上反映了古代医家治疗中焦脾胃虚损之证，方剂用量宜轻的用药理念，这既能避免加重脾胃负担，又有利于脾胃虚损状态的恢复，更有利于使药力达于中焦，从而使脾胃升降协调中焦如衡。正如吴鞠通所说“治中焦如衡，非平不安”，此观点对于现今临床治疗脾胃病证具有指导意义。而诸多补益肝肾的方剂，诸如《小儿药证直诀》六味地黄丸、《丹溪心法》大补阴丸、《伤寒杂病论》肾气丸、《宣明论方》地黄饮子等方剂的研究发现，滋补肝肾的方剂中所选药物多为滋腻之品，且用量偏大，旨在使药力迅速达于下焦，有效地改善病情，体现了“治下焦如沤，非重不沉”的用药思想。在考察了古代若干经典方剂的剂量后，基本可以反映出方剂整体用量的变化与其主治病证质变有一定的关系。

3 方药量变对方剂效用质变影响的现代研究

目前，有不少有识之士关注古代经典方剂中药物的量变对方剂效用的影响，并运用现代科学技术手段开展研究。有学者报道四君子汤能增强巨噬细胞吞噬功能，但随着方中炙甘草用量的增加，这种作用反而被削弱了，当炙甘草用量达到或超过全方总量的1/3时，吞噬作用则明显降低。也有研究者报道定喘汤中白果减少到原用量的1/3时，抑制组胺喷雾致豚鼠呼吸道痉挛的作用则降到30%左右，去掉白果则抑制作用消失。白虎加人参汤具有降血糖作用，当知母与人参为1∶5时降血糖作用较强，而二者比例为5∶9时，降血糖作用几乎消失。从现代药理学研究的结果中也反映出药物的剂量对方剂的功效、主治病证有影响。方剂药效的发挥不仅仅是构成方剂各药物之间的配伍产生的，同时全方药量巧妙配合也是产生独特疗效的因素之一。因此，只有方剂中药物、药量恰到好处地配伍，才能有效地发挥方剂的整体调节优势，否则势必会影响临床疗效。因此，临证遣药组方、各药用量的选择亦是保证治疗效果的关键，药量不同其疗效也不相同。

综上所述，在临证施治的过程中，不仅要依法准确选择方药，还要恰当处理好药物之间的量的关系。因为适应不同病证的不同方剂，其主药间或主次药间各具一定的相对有效的剂量比例，倘若药量配伍比例失调，势必导致全方功效重心的改变，或改变方剂的药力或使方剂显现新功用，亦有产生毒副作用等情况。如若不明药量对方药功效、主治的影响，虽方与证合，其效亦难求。

R289.1

1006-3250(2010)07-0549-02

辽宁省教育厅创新团队项目(2007T117);辽宁省教育厅创新团队项目(2006T093)

2009-11-08

范颖(1962-)，辽宁本溪市人，医学博士，教授，博士研究生导师，从事方剂配伍规律研究。E-mail:lnzyfy@126.com。