口维敏
(甘肃省崇信县人民医院，甘肃 平凉 744200)
《温病条辨》三焦温病用药规律探讨
口维敏
(甘肃省崇信县人民医院，甘肃 平凉 744200)
通过对《温病条辨》滋阴学术思想的探讨，强调阴津在人体生命活动中的重要性，阴津对温病的发生、发展和预后的影响及保阴护津在温病治疗上的重要意义。
《温病条辨》;养阴;理论研究
《温病条辨》是由清代着名医家吴瑭(号鞠通)所着，该书以三焦辨证为纲，对温病的病因、病机、诊断、治疗及预后作出了详尽的阐述，是中医学特别是温病学发展史上一部极其重要的中医古典医籍。温病以热盛伤阴为基本病理特点，因此，祛除温邪，保养阴津就成为温病治疗的基本原则。历代医家均非常重视人体阴津在温病发生、发展、预后的重要作用，不仅有关于保津养阴治法的论述，而某些治法对阴津的损伤也有论及。在《温病条辨》卷首［1］，就引用《金匮真言论》“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温”，说明吴氏非常重视阴精，这在辨证论治的方剂中可得印证(如增液承气汤、大小定风珠等)。不仅如此，吴氏还以阴液之存亡断其生死。他说“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也。”故吴锡璜曰:“存得一分津液，便有一分生机。”《温病条辨》从保阴津的角度告诫后学注意慎用禁用某些治法，以防津液损伤，论述详尽，对温病临床很有指导意义。
1 上焦温病，主用辛凉忌用辛温
上焦温病是指新感温病的初期，具体病位在心肺，病变常表现为肺经病变，多由口鼻而入，其治疗采取“治上焦如羽，非轻不举”的原则，用药多以辛凉发表之剂。创银翘散轻煎频服，轻清宣透［2］。辛凉平剂，轻清升上，邪祛热清，三焦通畅，营卫调和，津液得布，自然微汗而邪透。其所云温病忌汗即是顾护阴津。邪入气分，无形之热盛，则“以速清为要”。但治疗后，若病仍在肺，则加用甘凉滋润之品、滋养胃阴之药培土以生金，一则“胃土为肺金之母”，可清金保肺，保护肺津;一则固护中土，“先安未受邪之地”，防止热邪内陷，逆传或顺传而反生他患。里热炽盛，逼津外泄，“非虎啸生风，金飓退热而不能保津也”，故用仲景之白虎汤速清气分邪热而护津。若见“脉浮大而芤，汗大出”之阴虚而阳不固者，用白虎加人参汤，“使阳能生阴”以救化源欲绝。对太阴温病，阴液已伤而邪热不甚仅见渴甚者，以甘寒救济之法，用雪梨汁、五汁饮治之，以养肺胃之阴。
治疗温病首当忌辛温解表。吴鞠通指出:“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。”对此，他在自注中说:“温病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太阳之表，故不得伤太阳经也。时医不知而误发之，若其人热甚血燥，不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也。若其表疏，一发而汗出不止，汗为心液，误汗亡阳，心阳伤而神明乱，中无所主，故神昏。心液伤而心血虚，心以阴为体，心阴不能济阳，则心阳独亢。心主言，故谵语不休也。且手经逆传，世罕知之，手太阴病不解，本有必传手厥阴心包之理，况又伤其气血乎!”可见，温病初起，温热侵袭肺卫，应辛散凉泄以疏散卫表风热之邪。若复加辛温之品则助邪增热，燥伤阴津，使病理传变更加迅速，导致内陷生变，从而易出现斑疹、动血、神昏、痉厥等危重症。即“温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎?”所以，治疗温病，切忌辛温解表，即使是“客寒包火”证，也只能暂与或少佐辛微温之品，一旦寒邪得解，须立即停用，改投寒凉之剂，以清解温热之邪。
2 中焦温病，主用甘寒慎用苦寒
中焦温病是指温病的中期，多由上焦温病不解下传而来。吴氏谓:“上焦不治，则传中焦胃与脾也。”其病性多属于实证，多为气分大热或阳明腑实，时有营血证候。治疗多以清气法及泻下法，“治中焦如衡，非平不安”。由于胃处中焦，所有疾病均可影响到胃。《温病条辨·中焦》所言:“阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之所归也，诸病未有不过此者。”温热病邪易伤及胃阴。因此，无论何种温病，均可导致胃阴受损。故而在温热病的治疗中，恢复胃的功能、滋养胃阴，乃为当务之急［3］。如《温病条辨·中焦》中指出:“下后不大便十数日，甚至二十日，乃肠胃津液受伤之故，不可强责其便，但与复阴，自能便也。”吴氏创增液汤、增液承气汤等方，顾护津液，防止传变。“阳明温病，下后汗出”者，以益胃汤复其阴。吴氏的护阴思想还表现在其灵活加减运用仲景承气类方。在承气类方中减枳实、厚朴苦燥伤阴之品加入甘寒滋阴或养血补气之品，发展演变成护胃承气汤、新加黄龙汤、增液承气汤等，使之“下不伤正，滋不留邪”。《温病条辨》中滋养胃阴常用甘寒救阴、酸甘化阴之法。于甘寒药中加入酸味药，如乌梅、白芍、木瓜等，即为酸甘化阴之法。《温病条辨·中焦篇》云:“阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也。”酸味药能柔肝体(阴)而制肝用(阳)，即可通过抑制肝用而消除其对胃的影响，寓“变胃而不受胃变”之意;同时，酸能敛阴生津，津液得敛而不失，有护阴之用。代表方如麦冬麻仁汤、人参乌梅汤等。
温病为温热性质的病邪为患，苦寒似为正治，而吴鞠通却强调温病应慎用苦寒之品。“温病燥热，欲解其燥，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。”为何不可纯用呢?其进一步解释道:“举世皆以苦能降火，寒能清热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥，宋人以目为户，设立三黄汤，久服竟至于瞎，非化燥之明征乎?吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，盖化气比本气更烈。”苦虽能降火，但也能化燥，而温热为病，多见伤津化燥，故当慎用苦寒，不可以燥治燥。如果滥用，则燥伤津液，反助热势，必致津液枯液涸。但其为慎用并非不用，苦寒撤热当注意苦寒化燥也能伤阴，故治疗时要掌握分寸，既要祛邪，又要护阴，吴鞠通在《温病条辨》常以苦寒与他法合用，如苦寒清热、苦寒与辛香、苦寒与辛通、苦寒与酸味的酸苦泄热，酸甘化阴、苦寒与甘寒配伍的甘苦合化阴气法。前三法用于湿热证，因为苦寒可以化燥既清热又祛湿，再加以辛香宣通气机，津液得以输布，颇合湿热病理，疗效显着。后两法用于温热病，既可清热又可护阴、养阴。
3 下焦温病，主用甘咸忌用淡渗
下焦温病是指温病发展过程中的后期阶段，由中焦、上焦传变而来，病性邪少虚多，病位在下焦肝肾。若温邪久羁中焦，克伐少阴癸水，温邪传至下焦，灼伤肝肾之阴，肝肾阴虚，水不涵木，虚风内动。其治疗遵“治下焦如权，非重不沉”的原则，吴氏用甘寒重浊之剂以滋填其阴，重镇之品以潜镇浮阳［4］。主张“在下焦以存阴为要，存阴为先”，故于仲景在炙甘草汤中减人参、桂枝、生姜、大枣等温阳益气之品，加酸寒补阴之白芍，重在甘润存津，滋补肝肾，复脉中之阴，用以治疗邪热少而虚热多见“脉虚大，手足心热甚于手背热者”，此即“以滋阴之品，为退热之用”。温邪深入下焦，伤及肝肾精血，非甘寒之剂所能为功，每以甘咸之品以滋填其阴，潜镇浮阳。药多取重镇之鳖甲、龟甲、牡蛎等及厚味滋腻之熟地黄、阿胶等。创用加减复脉汤、一至三甲复脉汤、大定风珠、青蒿鳖甲汤等方育阴潜阳。
吴氏认为“温病最善伤精，三阴实当其冲”。实际上，温病后期，除了有肾阴耗损外，也常见胃阴虚损之象。“于救阴之中，仍然兼护脾胃。”因此，温病后期滋补胃阴依然十分重要，胃阴充盛，化生水谷精气的功能正常，则肾精得以补充。《素问·上古天真论》指出:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，即是此意。
温邪热炽盛，耗伤津液，每致小便短少，甚或无尿。其非湿热内蕴，气化不利，故治宜养阴生津，津复则小便必自利。如淡渗以利尿，反耗竭津液，致病危殆。所以，吴鞠通谆谆告诫:“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”“热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而燥津乎?”“温热小便不利，无膀胱不开之证，皆上游热结与肺气不化使然”惟以滋阴泻火为急。凡此种种，皆体现吴氏重视津液盛衰的思想。吴氏“准古酌今，细立治法”，但始终以保津养阴贯穿始终，所创制的治法和方剂，不仅完善丰富了温病学说的内容，更值得后学者探究和借鉴。
4 结语
《温病条辨》重视胃阴的学术思想，为丰富和完善温病治疗学理论发挥了积极的作用，同时也示后人以规矩，指导其准确判断温热性疾病的病情和预后。但是温热性疾病的过程中始终存在着热盛和阴伤两大病机，初期是以邪实为主，后期则以阴伤为要。所以救阴精应当先后有序、缓急分明，特别是对温病早期的治疗仍以祛邪为大法，适当加入滋养胃阴、保护肺津之品，否则会使凉遏冰伏、留邪为患。况且《温病条辨》重视胃阴，并不意味着即以补为法，而要辨证求因，切忌以偏概全。
［1］清·吴 瑭．温病条辨［M］．北京:人民卫生出版社，2005．
［2］李龙飞．论《温病条辨》辛凉三方之精义［J］．中国社区医师·医学专业，2011，13(271):233．
［3］杨晓凤．浅谈《温病条辨》三焦辨证［J］．山西中医，2010，(26)5:57-58．
［4］宋素花．温病三焦辨治的动态思维观探讨［J］．天津中医药大学学报，2011，(30)3:137-138．
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A
1006-3250(2012)02-0145-02
口维敏(1969-)，男，甘肃平凉人，副主任中药师，从事临床药物的管理和使用。
2011-08-07
