刘 瑜，张 蕊，庞宏涛，张永彤，翟 蓓，夏菊玲，俱慧英

(1.陕西省肿瘤医院，西安 710065;2.西安市精神卫生中心，西安 710061)

放射性肺损伤是指胸部肿瘤或其他恶性肿瘤接受放射治疗后，在放射视野内的正常肺组织受到放射性损伤而导致的炎性反应。它多发生于放疗结束后的0～9个月，中位时间为3.5个月，一般肺组织受照射2000Gy后就会产生永久性放射性损伤，受照射(3000～4000Gy)/(3～4周)可产生急性渗出性炎症［1］，导致大面积肺实变和肺纤维化，是放疗的一种严重并发症。随着当今肿瘤治疗中放射治疗的广泛应用，放射性肺炎的治疗已成为放射治疗临床应用最受关注的问题之一。本研究通过观察急性放射性肺损伤治疗前后的各项指标，探讨清肺祛瘀汤治疗放射性肺炎的疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料

1.1 一般资料

60例患者均为2009年4月至2010年9月我院住院的胸部肿瘤患者，进行病理检查确诊。其中非小细胞肺癌46例，包括鳞癌15例，腺癌11例，小细胞肺癌20例，根据2011年NCCN指南TNM分期，均为T1-3N1-2M0IIB前期患者。食管癌14例，均为鳞癌，根据影像学资料(食管X线片，CT)依据2011年NCCN指南TNM分期标准，均为Ⅲ期。

1.2 诊断标准

参照《疾病临床诊断和疗效标准》［2］制定:患者均由组织病理学确诊为恶性肿瘤，在6个月内接受过胸部放射治疗，诊断为急性放射性肺损伤;持续2周以上的咳嗽、咯痰、呼吸困难等呼吸道症状;胸部X光片或CT扫描提示与照射野部位相关的片状模糊影和(或)索条状影;除外感染性病菌存在及肺内病变进展。

诊断分级标准:按照1995年美国癌症研究协作组(RTOG)制定的急性放射性肺炎分级标准。O级:无变化;1级:轻微干咳或用力时呼吸困难;2级:持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药、轻微用力时呼吸困难;3级:严重咳嗽、麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难，X线呈致密影，需间断性吸氧或激素治疗;4级:呼吸功能不全，需持续性吸氧;5级:致命性呼吸困难(即死亡)。

1.3 入组标准

肺癌或食管癌行适形放疗者，预期生存期大于6个月;观察终点为≥2级〈5级的放射性肺损伤;中医诊断为:咳嗽(气阴虚血瘀型)咳嗽气急，痰白，或干咳痰少而黏，伴或不伴乏力，憋喘、胸痛，有时发热，自汗神倦，纳少口干。舌红少苔，脉细数或细涩。

1.4 排除标准

IV期广泛转移者，行全肺切除手术者;有严重慢性支气管炎、肺气肿、肺心病;有其他严重疾病者;同时参与其他研究和治疗的患者;排除孕妇、精神疾病患者。

2 方法

2.1 分组

采用随机抽号法分为治疗组和对照组(1号归入治疗组，2号归入对照组)。治疗组30例(抗生素、激素对症治疗+清肺祛瘀汤)，对照组30例(抗生素、激素对症治疗)，两组性别、年龄、病理分型、临床分期、分级等方面无统计学意义(P＞0.05)

2.2 治疗方法

2组均采用常规抗生素治疗及短程、高效激素冲击治疗，按痰培养及药敏试验选用抗生素，发热控制后继续使用3d～6d。激素治疗采用地塞米松10mg/d加生理盐水100ml静脉滴注，2周为 l个疗程，并按缓、快、缓的方针撤药。

治疗组加用清肺祛瘀汤:黄芩12g，蒲公英15g，鱼腥草 12g，炙紫菀 12g，杏仁 12g，川贝 10g，党参30g 白术 20g，生苡仁 30g，沙参 10g，麦冬 10g，炒麦芽15g，赤白芍各12g，当归12g，山药30g。每日1剂水煎服分2次，早晚各1次，15d为1个疗程。药材由陕西省中医学院附属镐京医院提供，并用韩国产DHJ-D1型煎药机煎制、真空包装。药物每1周发放1次，4℃冰箱贮藏，加热后服用。药物由专人发放，要求发药同时回收药物的真空包装袋及剩余药品，并询问患者的服药情况，记录不良事件。

2.3 临床疗效评价

治疗前后进行肺炎评级、中医症状及 CT疗效评价，血清细胞因子白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)浓度测定。

中医症状评定参照《中药新药临床研究指导原则》，观察咳嗽、咳血、胸痛、发热、纳食、发热、胸闷气喘、神疲乏力、口干咽燥、自汗盗汗的变化，根据积分法判定中医症状疗效。每一症状无为1分，轻为2分，中为3分，重为4分。根据治疗前后积分分值判定中医症状疗效。其中显效为积分值下降＞2/3，有效为积分值下降 ＞1/3＜2/3;无效为积分值不变，恶化为积分值上升。

CT表现来判断疗效。完全缓解(CR):片状阴影或毛玻璃影基本消失，并稳定1周以上;部分缓解(PR):片状阴影或毛玻璃影大部分消失，并稳定1周以上;无效(NR):片状阴影或毛玻璃影较前加重。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总病例数×100%。

血浆TNF-α、IL-6的测量:所有患者均在治疗前3d至治疗后30d，采集空腹静脉血4ml检测血浆TNF-α、IL-6，离心提取患者的血浆后置于 －80℃ 冰箱保存备用。血浆用酒精酸化法处理，ELISA中的双抗体夹心法检测。放疗前患者血浆 TNF-α、IL-6的均值作为本研究的基础参考值，高于基础参考值的为升高，低于或等于基础参考值的为正常。

2.4 统计学方法

数据用SPSS 13.0统计分析软件进行分析。计数资料采用 χ2检验，计量资料的组间比较用 t检验，组内比较配对t检验。

3 结果

3.1 肺炎评级的比较

表1显示，治疗前2组放射性肺炎评级构成比比较，差异无统计学意义(χ2=0.10，P＞0.05);治疗后2组肺炎评级均有降低，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.73，P ＜0.05)。

表1 2组治疗前后肺炎评级比较(n)

3.2 中医症状疗效比较

表2显示，治疗组咳嗽、胸闷、喘憋症状较对照组明显好转，有统计学意义(P＜0.05)。

表2 治疗后放射性肺炎中医症状评分情况

3.3 CT比较

表3显示，治疗组效果优于对照组。

表3 治疗后CT疗效评定

3.4 血浆TNF-α、IL-6细胞因子水平的比较

表4显示，治疗前2组血浆 TNF-α、IL-6比较无显着性差异，治疗后2组血浆TNF-α、IL-6均明显下降，与治疗前相比有统计学意义(P＜0.05)，但2组之间无统计学差异(P＞0.05)。

4 讨论

对放射性肺损伤的发病率各家单位的报道不一，其中乳腺癌为l% ～23%，肺癌为3% ～25%，淋巴瘤为6% ～21%［3］。当肺组织受到一定放射剂量照射后，一般认为靶细胞损伤是即刻发生的，并由此引起一系列细胞因子的合成增加，通过细胞内和细胞间信息传递，导致组织学上相应的肺损伤改变［4］。其中以 IL-6、TNF-a等较为重要，是诸多参与放射性肺炎因子中颇受关注的细胞因子。放射性肺损伤临床危害极大，西医通过应用糖皮质激素、抗生素控制炎症和对症治疗。

表4 2组治疗前后血浆IL-6及TNF-α浓度变化比较(ng/L，±s)

表4 2组治疗前后血浆IL-6及TNF-α浓度变化比较(ng/L，±s)

注:治疗后2组血浆 TNF-α、IL-6与同组治疗前相比有统计学意义(★P＜0.05)，但2组之间无统计学差异(P＞0.05)

组 别 例数 时间 TNF-αIL-6治疗组 30 治疗前30.54 ± 9.62 39.56 ±15.21治疗后 22.49 ±10.11★ 22.07 ±11.17★对照组 30 治疗前 31.35± 8.43 38.66±15.11治疗后 24.32±11.12★ 24.96±13.23★

单一抗炎、激素治疗并不能逆转肺组织在受照后的一系列动态变化，近年中医药在肿瘤的治疗和预防方面取得了长足的进展。中医学认为，射线是热毒之邪，“极热伤络”，认为放射性肺损伤的病位主要在肺络，热伤肺络和瘀阻肺络损伤人体正气和阴血，其病机为肺热血瘀、气阴两伤、宣肃失司、久病入络、气血凝滞，最后导致肺纤维化。我们观察到气阴两虚、肺热瘀阻型约为临床证型的60% ～80%，因此治法首选清肺益气养阴、活血祛瘀、止咳平喘，经临床实践证明具有良好的效果。

中药的作用往往是多靶点的，且多种中药具有一专多能的作用。陈不尤报道［5］，活血化瘀类中药与激素治疗放射性肺炎的有效率基本相近，但中药治疗组肿瘤的复发和转移率明显低于激素对照组(P＜0.05)，表明活血化瘀类中药不但具有确切的抗放射性肺炎的作用，而且由于中药治疗兼顾全身扶正，增强免疫，因而能减少和延缓肿瘤的复发和转移，较激素治疗更具优越性。

我们观察到，治疗后在症状改善方面，治疗组优于对照组，清肺祛瘀汤选用清热解毒及活血通络的药物组成，其中黄芩、蒲公英、鱼腥草、炙紫菀、杏仁、川贝清肺热、止咳平喘化痰。党参、白术、生苡仁、炒麦芽扶正健脾补气，赤白芍、当归活血化瘀，沙参、麦冬滋肺阴，大量山药补肺脾之阴。全方用药平和，清热毒、补气阴、活肺络、标本兼顾，共奏清肺益气养阴、活血祛瘀、止咳平喘功效，可有效改善肺部血液循环，进而改善肺功能。

本次研究中，各细胞因子治疗后水平均较治疗前有明显变化，提示血浆中TNF-ɑ、IL-6水平均受到激素、中药的影响，但2组间上述细胞因子的变化未见统计学差异。考虑原因可能为，本组病例的病种不一，对放射性肺损伤的反应可能不同，既往治疗史也不尽相同，如放疗照射剂量、照射面积、放疗和化疗是否结合、既往慢性肺病史、年龄段、放疗技术(对穿、成角照射、三野或多野照射、分段放疗)、诱发因素(吸烟每日超过20支及上呼吸道感染)等。混杂因素较多，有待于今后的研究中增加样本量，排除混杂因素。

本次实验中患者治疗组较对照组咳嗽分级下降，中医症状明显改善，结合 CT客观评价，提示清肺祛瘀汤治疗气阴两虚型急性放射性肺炎具有肯定疗效。

［1］冯勤付.放射与化疗结合治疗胸部肿瘤的肺组织损伤［J］.中华放射肿瘤学杂志，2003，12(4):242.

［2］刘昕曜.疾病临床诊断和疗效标准［M］.南京:江苏科学技术出版社，1990:48-87.

［3］Takahashi H.Diagnostic significance of surfactant proteins A and D in sera from patients with radiation pneumonitis Eur Respir［J］.2001，17:481-487.

［4］Dominique A.Early variations of circulating interleukin-6 and interleukin-10 levels during thoracic radiotherapy arc predictive for radiation pneumonitis［J］.Journal of Clinical Oncology，2005，1，23(34)1:8748-8756.

［5］陈不尤.活血化瘀抗纤维化治疗放射性肺炎的临床研究［J］.中国肿瘤临床与康复，2001，8(5):30-31.