张晓伟
(河南中医学院第一附属医院艾滋病临床研究中心，郑州 450000)
艾滋病(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)即获得性免疫缺陷综合征，为感染人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)而致的以全身免疫系统进行性损害为特征的感染性疾病。中医认为，本病［1，2］为感受疫毒之邪，邪毒内侵，耗气伤阴，机体脏腑功能受损，痰、湿、瘀、毒等病理产物纠结缠绵之虚实夹杂、本虚标实证。国医大师李振华教授悬壶桑梓60余载，长于温热病及内科杂病的治疗，尤擅脾胃疾患，屡起沉疴顽疾。在长期的临床实践中，李振华提出内伤杂病“脾易虚，胃易滞，肝易郁”［3］的病机特点，治疗强调“健脾、和胃、疏肝”三法，临证根据病人不同病证灵活辨证施药，疗效颇佳，现将其脾胃学术思想在艾滋病诊治过程中的运用体会总结如下。
1 四诊合参，详辨病机
李振华认为，“脾本虚证，无实证，胃多实证”。脾胃共居中焦，脾主升清，胃主降浊。长期久病，脾胃运化失司，中气渐伤，形成脾虚证。人体感染艾滋病毒后，病毒潜伏期较长，一般6～8年后进入艾滋病期，在此期间艾滋病病毒客于中焦(肠道淋巴结为艾滋病病毒在体内长期藏匿之处)，使脾胃不能腐熟水谷，水谷不能化生精微，精微不能转输全身，气机升降失司、津血运行障碍，久病不已必损中气，则致脾气亏虚。加之服用抗病毒药物更加损伤脾胃运化功能，故艾滋病病人常可见脾虚症状，如神疲乏力、脘腹胀满、纳呆、便溏、舌质淡、脉细等［4］。又因此期病人免疫功能损伤严重，多易罹患各种机会性感染，病变过程中多兼有它证，临证时应注意四诊合参，详辨其病位、虚实。李振华再三强调辨证的过程就是运用“象”思维的过程，所谓“象”就是病人的四诊信息，根据“象”进行思辨，最终确定“证”，用药才能精准，有的放矢。艾滋病病人脾气虚者多伴劳累后诸症加重或不能从事体力劳动(此症对于判断艾滋病气虚证有特征性意义)，面色无华、舌质淡、脉弱或缓;兼阳虚者多脘腹隐痛、喜温喜按、大便稀溏、口淡不渴，舌质胖淡或有齿痕、苔白滑、脉沉迟;兼湿热者见头昏身困、脘腹痞闷、口中黏腻不适，皮肤瘙痒抓破后有渗液，舌苔黏腻、脉濡;兼血瘀者见刺痛不移，入夜尤甚，舌质紫暗、舌下脉络迂曲、脉细涩;兼痰湿者见腹胀满，舌体胖、齿痕明显、苔厚腻多津、脉濡。
胃为六腑之一，主受纳、腐熟水谷，以通为用。若脾气虚，不能为胃行其津液，则胃气不降，浊气壅塞，故胃多实证。艾滋病病人久病脾气亏虚，运化无力，若病人饮食失节，食滞胃腑;或情志抑郁，肝失疏泄，横逆犯胃;或气滞、湿阻、痰浊、瘀血等病理产物客于中焦，留滞胃腑，阻滞气机，胃失和降，形成胃之实证，见纳呆、腹胀、恶心、呕吐、舌苔厚腻、脉弦涩等。对于艾滋病病人无论其症如何“胃滞”，总以中焦脾虚为病理基础，即使存在“实证”也是在中气亏虚的基础上形成的虚实夹杂证，对此在临床辨证时尤应注意。
“治脾胃必须紧密联系肝脏”，李振华强调脾胃病的治疗应注意从肝调治。人体正常的消化功能是通过“脾升胃降”来实现的，“脾升胃降”是全身气机的组成部分，肝主疏泄能保持全身气机通畅调达，肝之疏泄是脾胃升降正常的重要条件。肝脏通过促进脾胃气机升降及促进胆汁生成排泄来影响消化功能。艾滋病病人“肝胃同病”者甚多，肝属木，主升发，喜条达而恶抑郁，具有“升、动、散”的生理特点，精神、情志等因素最易影响肝脏。由于对疾病的恐惧和社会歧视等，艾滋病病人多有焦虑、烦躁、自卑、抑郁等情绪，精神压力巨大，情志抑郁，气机不畅，肝气郁结，肝失疏泄，脾无肝不能升清，胃无肝不能降浊，症见胃脘胀痛或连及胸胁少腹、善太息、易怒、情绪急躁、纳呆、腹胀、脉弦等，其症状具有多因情绪变化而加重的重要特征。
2 谨守病机，灵活施药
李振华认为，脾失健运、升清无力主要是因为脾气虚，甚者脾阳虚［3］。《素问·藏气法时论》所云:“脾欲缓，急食甘以缓之……甘补之。”甘之味入脾经，可以益气健脾、补养中焦。对于以脾胃气虚为主的病证，常以味甘性温之品如人参、党参、黄芪、白术、山药、大枣等助阳补气;脾胃虚寒者，以辛温之品补其脾阳助其运化，用药如肉桂、干姜、制附子、吴茱萸、高良姜、蜀椒等，健脾无不在助脾气运脾阳。湿邪最易困脾，湿为阴邪，易伤阳气，针对“脾虚是气虚，甚者阳虚”这一病机，在治疗脾虚的过程中“治湿”就显得尤为重要，“利湿即所以健脾”。治湿之法常用的有淡渗利湿、芳香化湿、苦温燥湿、温化寒湿等，其以脾虚湿盛者，常以薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利水之品，使水湿下渗，脾复健运;对于湿浊为患者，可与砂仁、白蔻仁、佛手、藿香、佩兰等芳香化湿使浊湿得化，脾气自健。脾为阴土，喜燥恶湿，《素问·至真要大论》曰:“湿淫于内，治以苦热，以苦燥之”。又云:“脾苦湿，急食苦以燥之”，对湿邪困脾以湿为重者当以温药和之，如苍术、白蔻、砂仁之品;若湿热蕴结于内者，则应注意苦寒燥湿之黄连、黄芩、茵陈、栀子等不可过用，宜中病即止，以免太过而伤及脾气脾阳，则病必不除。
艾滋病“脾易虚，胃易滞”，针对其中焦虚实夹杂证，治疗上当脾胃同治，根据病机有所侧重，对以脾虚为主症兼胃中积滞者，当以健脾益气为主，并少量伍用行气理气之品，如木香、砂仁、陈皮、枳壳等，补运结合，以补为主，调畅中焦气机，即李老所言变“守补”为“通补”［5］。对以胃腑积滞为主症者，在强调消积导滞的同时应时时注意固护中气，防其攻伐太过而更伤已虚之中气，否则病必加重，缠绵不愈，用药关键在于掌握消补之分寸。李振华指出，凡脾胃虚实夹杂之病证均宜脾胃兼顾，临证消补适当，随证化裁，治脾以升为主，调胃以降为要，可得桴鼓之效。此外，在治疗中焦脾胃时应注意对肝脏的调治，使肝气条达，通而不滞，散而不郁，临证常以香附、郁金、枳壳、木香、西茴、乌药、薄荷等疏肝理气之品酌情伍用，可助脾胃气机升降，防止补益药壅塞中焦，使补中寓行，正气渐复。
3 临证应用举隅
陈某，女，48岁，AIDS患者。患者2月前无明显诱因出现低热，体温波动在38℃上下，以午后及傍晚为重，伴咳嗽少痰、乏力、纳差、皮肤瘙痒、舌质淡嫩，有齿痕，苔薄黄，脉细滑。1990年因甲状腺瘤行手术切除，术中有输血史，无夜游史。入院后排除结核杆菌、肺孢子菌、支原体、衣原体等艾滋病常见机会性感染，西药以对症支持治疗为主，中医辨为气虚湿阻证，治以健脾益气、化湿祛浊，方以补中益气汤加减:黄芪20g，茯苓20g，炒白术、陈皮、半夏、防风、杏仁、桂枝、白芍、当归各 10g，佩兰15g，甘草6g。服药5剂，体温最高37.8℃，乏力、纳差症状减轻，感皮肤瘙痒、腹胀。考虑湿邪为患，仍遵上方之意，去杏仁、防风、桂枝、白芍，加太子参、藿香、厚朴各15g，枳壳12g，蝉蜕6g，苦参20g，以太子参增强健脾益气之力，藿香祛湿化浊，厚朴、枳壳行气，蝉蜕散风止痒，服药5剂后，患者体温正常，皮肤瘙痒减轻。由于其CD4+T淋巴细胞仅13/mm3，住院期间行抗逆转录病毒治疗，中药仍以健脾、益气、化湿、理气为主。患者住院治疗1个月，诸症好转出院。
患者中年女性，感受疫毒之邪10余年，内伏之邪客于中焦，阻止气机，“清气不生，浊气不降”，脾胃运化失司，气血化生乏源，正气渐亏，正虚无力推动，形成痰湿、瘀血、湿热等，因虚致实;脾不能为胃行其津液，水湿内停，聚湿生热，酿湿为痰，湿、热、痰、瘀又可影响气血生成，进一步导致本虚，因实致虚。故中医认为，艾滋病疾病进程是元气渐耗直至亏竭的过程。因中气不足，虚火内生而致发热，其症以午后及傍晚为甚，劳累后加剧，其乏力、纳差，舌质淡、脉细亦为气虚之明证。与外感发热相比气虚发热起病多缓，发热多无高热、大热，无论病情轻重，涉及脏腑多寡及是否具有兼夹证候，治疗过程中必须紧紧把握住气虚或阳虚的疾病本质。本方中以黄芪、白术、茯苓、太子参等益气健脾正是契合患者脾气虚这一疾病本质;艾滋病疾病过程中由于元气的逐渐耗竭，其证以虚证或虚实夹杂［6］为多，患者多易受风感冒，故对本例患者配防风取玉屏风“益气固表”之意;李振华强调治疗脾虚应注意祛湿，因脾虚易生湿，湿浊易困脾，本例患者给予藿香、佩兰、陈皮、半夏，化湿、燥湿并用，湿祛则邪无所依，使中虚易于培补;因中焦脾胃为人体气机升降出入之枢纽，给予厚朴、枳壳在健脾益气的同时行气和胃，条畅气机。
艾滋病期病人免疫功能损伤，易发生各种机会性感染，临床症状繁多，有效的西药治疗以明确的诊断为基础，受诊断技术水平的限制，临床上针对明确病因的治疗很困难，而经验用药、对症支持治疗现象则极为常见。中医药的介入为艾滋病治疗提供了新的领域，李振华教授提出的“脾易虚，胃易滞，肝易郁”学术思想不仅在脾胃病防治领域应用广泛，它也非常契合艾滋病病机，以此为基础结合临床具体辨证进行施治是治疗艾滋病的有效方法，“脾易虚，胃易滞，肝易郁”学术思想在艾滋病防治领域有待进行深入的应用及研究。
［1］杨凤珍，李洪娟，李峰，等.218例 HIV/AIDS患者中医舌象分析及其病机探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2004，10(11):48-49.
［2］何颖.浅析艾滋病的病因病机［J］.湖北中医杂志，2002，24(6):11.
［3］郭淑云，李郑生.李振华医案医论集［M］.北京:人民卫生出版社，2008:290-294.
［4］谢世平，刘爱华，郭选贤，等.艾滋病中医证候流行病学研究［C］.中华中医药学会防治艾滋病国际学术讨论会论文集，2007:30-38.
［5］郭淑云.李振华脾易虚胃易滞肝易郁病机学思想诊治举隅［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14(1):58.
［6］邱红，谢世平，郭选贤.HIV/AIDS患者274例中医证候流行病学分布［J］.郑州大学学报，2007，42(2):363-364.
