王志平，易璐莹，李 宁，赵博涵，杨国华
(中国中医科学院望京医院，北京 100102)
扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是原发性心肌病中常见的一种类型，临床以心脏扩大、心力衰竭和心律失常为基本特征。现代医学研究认为，其病因可能与病毒感染、免疫功能异常、遗传、交感神经系统异常等［1］有关，各年龄段均可发病，但以中年居多。本病预后不良，病死率较高，国外曾报道其5年病死率约50%［2］，国内报道2年病死率为 41.2% ，5 年病死率为 65.3%［3］，目前其治疗尚无特效方法。中国中医科学院望京医院杨国华教授临床运用补心宁神法(以人参、沙参、丹参、玄参、黄连、枳壳、五味子、茯苓、生龙齿为基础)治疗7例心肌病，均取得良好疗效。
1 一般资料
患者均为2006年5月～2012年6月就诊于中国中医科学院望京医院心内科门诊及密云中医院心内科门诊病人，其中男5例，女2例，年龄27岁～73岁;扩张型心肌病5例，肥厚型心肌病1例，右室心肌病1例，均取得良好疗效。现选取3例扩张型心肌病病例介绍如下。
案1:申某某，男，27岁，扩张型心肌病(心功能不全(心功能II，NYHA，心律失常)合并双侧胸腔少量积液。2009年4月30日首诊:患者2009年2月无明显诱因出现咳喘，就诊于北京顺义某医院，心电图显示左室肥厚。后就诊于北京某着名心血管医院，查超声心动示左室壁运动普遍减低，左室心尖肌小梁丰富，左心扩大，左心功能减低，主动脉瓣返流(轻度)，二尖瓣返流(轻度)，肺动脉高压。胸部 X-rays示双侧少量胸腔积液，心影形态大小及位置无异常，诊断为原发性高血压、心脏扩大、心功能不全。服用福辛普利钠、美托洛尔、复方盐酸阿米洛利及地高辛1个月，仍伴活动后气喘，遂求诊于杨教授门诊。刻下症:胸闷憋气，活动后气喘，多汗，时感心脏跳动有间歇，血压120/80mmHg，舌淡红，边略红，苔薄白而润，脉弦紧而缓结代。辨证属气阴两虚、心神不宁，治以益气养阴、宁心安神之法:太子参15g，沙参 40g，丹参 30g，苦参 10g，枳壳 8g，五味子 8g，茯苓30g，生龙齿(先煎)15g，黄连 8g，苦楝皮 10g，泽兰15g，益母草30g。7剂水煎服，每日1剂，早晚服。2009年5月7日二诊:服上药活动后气喘明显减轻，偶有心悸、多汗，胸闷憋气仍有但减，全身无明显恶寒恶热，口干，喜冷饮，大便稀，日一行，纳可，睡眠可，小便尚调，双足胫无浮肿;舌略红，边有齿痕，苔根黄腻而干，脉浮滑而缓结代。心电图示多源室性早搏，早期复极，左室高电压。效不更方，增益气之功，佐宽胸之品:生晒参6g，沙参60g，丹参30g，苦参12g，枳壳 10g，五味子 10g，茯苓 30g，生龙齿先煎30g，黄连 8g，栝楼皮 12g，半夏 6g，苦楝皮 10g，泽兰15g，苏子10g，虎杖 15g。7剂水煎服，每日早晚 1剂。
2009年5月14日三诊:全身无明显不适，自觉近日较前“迷糊”，似有头晕，下蹲后起身晕，偶有心悸，仍汗出，活动后气喘较前好转，快走后不觉喘，血压130/90mmHg，口略干，大便正常，胃纳正常;舌淡红，边略红，脉浮滑缓结代。心电图示室性早搏(同源)、左室高电压。上方苦楝皮改为15g加白菊花15g，7剂水煎服，每日早晚1剂。患者守方服药4个月，胸闷、气短、活动受限等症状已明显改善。前后共服药1年，心脏不适已完全消失，治疗后再于某着名心血管医院复查超声心动图(见表1)，心功能和心电图均正常，现已能正常工作。
按:患者病情较久，心气暗耗，故见活动后气喘;卫气不固，故多汗;胸中气机不畅，见胸闷憋气;舌淡红，边略红，为气阴两虚之象;脉弦紧而缓结，气血之瘀滞，营血之不充，辨证属气阴两虚、心神不宁，故以天王补心丹合安神定志丸加减，以奏气阴双补、宁心安神之效。因首诊舌红明显，故以太子参替换人参以增养阴之功，加苦参、苦楝皮改善心律，泽兰、益母草活血利水以消胸腔之积液。二诊:舌红已减轻，改太子参为生晒参加大补气力度，沙参加至60g以增益气养阴之效;苔根黄腻而干、口干喜冷饮为湿热中阻之象，加栝楼、半夏伍黄连取小陷胸汤之意重在宽胸散结;虎杖除下焦湿热;改生龙齿为30g加大清热除烦、镇惊安神之功。三诊:ECG示室早多源性已转为同源，为病情好转之表现，守方继进;患者诉头晕，加白菊花以清头目。经4月余调治，诸顽症基本稳定，不影响日常生活;前后共治疗1年，诸症完全消失，且心脏相关检查均恢复正常。
案2:何某某，男，48岁，扩张型心肌病(二尖瓣轻度狭窄及重度关闭不全、心功能不全、心功能III、NYHA、心肌缺血)。2011年11月21日首诊:患者2011年10月5日因反复心悸、气促8年，加重伴双下肢水肿8月于重庆市某医院住院治疗，诊断为扩张型心肌病、充血性心力衰竭。2011年11月3日超声心动检查示全心增大、主动脉窦部稍增宽、室壁动度普遍降低、左室收缩功能降低、舒张功能减退;二尖瓣轻度狭窄、关闭不全、重度反流;三尖瓣中度反流，主动脉瓣局限性反流，左室舒张功能减退，心包腔少量积液。心电图示V4-V6导联 ST-T改变。2002年起一直服用门冬氨酸钾镁、卡托普利等西药治疗，但其间多次晕厥发作，诸症控制不佳，求诊于杨教授门诊。刻下症:心慌、胸闷、气短轻于日常活动则加重，全身无明显恶寒恶热，口渴，舌略红，苔薄白腻而润，脉沉细弱而缓。辨证属气阴两亏、心神不宁，治以益气养阴、宁心安神:生晒参10g，沙参50g，丹参 30g，玄参 10g，枳壳 12g，五味子 6g，茯苓 30g，生龙齿(先煎)30g，黄连10g，三七粉(另冲)3g，白花蛇舌草15g。14剂水煎服，每日早晚1剂。
表2显示，二诊诸症改善，后以此方为基础方，守方服药6个月，心悸、胸闷等不适消失，体力增强，体重增加，心电图已恢复正常，超声心动示心脏功能明显改善。
表1 就诊期间心脏超声改善情况
表2 就诊期间心脏超声改善情况
按:此患者活动后心悸气短明显，为气虚之象，心气虚，神气不敛，浮越于外，心悸乃作，劳则气耗故于活动后明显;口渴、舌略红为阴亏之象，乃相火耗伤阴液所致;脉沉主里，细为阴血不充，弱者鼓动无力，为心气阴血不足之象。据脉证给予益气养阴、宁心安神之法。因其气虚较明显，故仍用人参加三七粉活血化瘀，可改善心肌缺血。药证相符，经6个月治疗诸证好转。
案3:廖某某，男，58岁，扩张型心肌病(慢性充血性心力衰竭、心功能不全(心功能IV、NYHA)、心肌缺血)，2012年6月21日首诊:患者2012年2月25日因活动后心悸、气促2年，加重10余天于重庆市某医院住院治疗，诊断为慢性充血性心力衰竭、扩张型心肌病、肺部感染。当时超声心动检查示全心增大，左室壁搏幅减弱，运动减弱;二三尖瓣大量反流，左室收缩功能降低。心电图示窦性心律，左前分支传导阻滞，偶发室早，部分成对出现，ST-T改变。给予抗感染、纠正心衰治疗后诸症有所好转并出院。后心悸、胸闷时作，诸症控制不佳，因活动不便、路途遥远，家属携病历资料求诊于杨教授门诊。症见心慌、胸闷、稍活动则气喘，时咳嗽咳痰，胃胀、纳差，全身无明显恶寒恶热，口渴，舌略红，苔薄白而略干，有红点及裂纹。辨证属气阴两亏、阴虚有热，治以益气养阴清热:太子参 15g，沙参 40g，丹参 30g，苦参10g，枳壳 12g，五味子 6g，茯苓 30g，生龙齿先煎30g，黄连 8g，苦楝皮 10g，桑白皮 12g，杏仁 10g，苏子10g，芦根40g，麦冬30g。14剂水煎服，每日早晚1剂。
2012年7月17日二诊:诉诸症好转，胃纳仍感差，双下肢略肿、口渴、便干。舌略红、苔薄白而少，脉沉细弱而缓、时迟而结代。舌脉示热象已退，加大益气养阴力度:生晒参10g，沙参50g，麦冬30g，丹参35g，苦参 15g，枳壳 12g，五味子 6g，茯苓 30g，生龙齿先煎30g，黄连 8g，苦楝皮 10g，泽兰 15g，白花蛇舌草15g，砂仁6g，泽泻 10g。因路途遥远，故带药 30剂水煎服，每日早晚1剂。
患者服药2月余，心悸、胸闷等不适明显减轻，体力增强，超声心动示心脏功能改善(见表3)。
按:此患者病情较重，稍动则喘，气虚之象重，心气虚，神气不敛，浮越于外，心悸乃作;口渴，舌略红，为阴亏之象，乃相火耗伤阴液所致;一诊可见咳嗽咳痰、舌红苔干等肺热之象，故益气养阴兼清肺化痰。二诊诸症减轻，脉沉主里，细为阴血不充，弱者鼓动无力，为心气阴血不足之象更为显露，故加大益气养阴之力度，改太子参为生晒参加麦冬30g，下肢略肿加泽兰、益母草、泽泻活血利水以消肿。
表3 就诊期间心脏超声改善情况
2 讨论
DCM是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的多发病因之一，至今尚无特异性治疗方法，预后极差。近年来，其发病率在我国有逐渐升高的趋势。中医学中并无扩张型心肌病一词，但根据临床表现来看，DCM 属“胸痹”、“心悸怔忡”、“喘证”、“水肿”等范畴。
杨国华认为，DCM以气阴两虚、心阳不振或气水痰瘀内阻最为常见，其中气阴两虚为本病的主要病机。气不足则鼓动无力，阴不足则形体不充。心之气阴亏耗故可见心肌纤维化，心脏扩张而射血分数减低，终致其泵功能衰竭。气损及阳，又可致心阳耗损;而气血瘀滞、痰饮水湿皆为气阴不足进一步发展的病理产物，是为标象。心之气阴不足，心神失养则可见心悸、乏力，久病阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证，出现喘促、水肿等。心主血脉，故心气不足、推动无力又常兼血瘀。
杨国华针对气阴两虚之主要病机施以益气养阴、宁心安神之法。据上述治则及临床用药经验仿天王补心丹、安神定志丸自拟方剂。方中“四参”补气滋阴以固本，重用人参补气，气为血帅，气血相生相长，于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭;丹参活血通络，除瘀生新，补而不滞;玄参启少阴肾水上济于心;黄连少量清心除烦;枳壳开胸顺气且可除诸药之滋腻，合五味子取开合之意;茯苓健脾宁心;生龙齿重镇定惊安神;诸药共奏补气养阴、宁心安神之功。临床可根据病人气虚阴虚的孰多孰少调整药味和药量，气虚症状较轻时可用党参替换人参，阴虚较重时用太子参代人参，心悸明显伴心律不齐时去玄参加苦参、苦楝皮宁心平律，痰饮内停时可加益母草、泽兰活血利水，如后期水肿明显可配伍猪苓、泽泻利水渗湿消肿。
现代药理研究证实，人参可抑制心肌细胞凋亡、心肌肥大、改善心室重构和血管内皮功能、抗心律失常等［4］。太子参可保护心肌、改善大鼠急性心梗后的慢性心衰及改善心功能［5～7］。沙参具有免疫调节、抗氧化及抗动脉硬化作用［8］;丹参有扩冠脉、防止心肌缺血和心梗、改善微循环、降低心肌耗氧量等作用［9］;玄参乙醇提取物能明显增加离体兔心冠脉流量，减轻心肌缺血，缓解主动脉痉挛［10］;黄连的主要活性成分小檗碱，可抗心律失常、抗心衰等［11］;五味子可减慢心率，治疗窦性心动过速、房颤、房性或室性早搏，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量，治疗心绞痛等［12］;茯苓和龙齿具有抗惊厥作用［13，14］。
3 结语
DCM发病缓慢，多数患者在发病初期因无明显不适而未就诊，因此DCM患者在确定诊断时病情常发展至扩张型心肌病的后期，多表现为充血性心力衰竭，因西医乏效而转求中医治疗。此时，患者心室舒张末期压力常增高，尤以左心室为甚，心房压亦增高，肺循环和体循环静脉瘀血，症状以气急和水肿为最常见。最初在劳动或劳累后气急，以后在轻度活动或休息时即有气急。由于心排血量减低，患者常感乏力。中医辨证常表现为气阴两虚之象，故制方以太子参、沙参、玄参、五味子治其本，以充心之形体;枳壳、丹参行气活血，以复心主血脉之用;生龙齿以安心中内寄之神;黄连少许以复君火清静之性，又以苦味入心，为引经之使。杨国华认为，扩张型心肌病虽病情较重，但临床只要运用得法、辨证准确，并紧抓气阴两虚这一基本病机，则中药治疗此病仍可取得良效。
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