朱 玲，陈春晓，尹薇薇
(1.广州中医药大学第一附属医院妇产科，广州 510406;2.浙江省平阳县中医院妇产科，浙江 平阳 325401;3.广州花都区第二人民医院妇产科，广州 510850)
卵巢的储备功能是基于卵巢内卵泡的数量和质量，尤以前者对卵巢的储备功能影响更大。伴随始基卵泡的募集到卵泡的生长、成熟、排卵，卵巢合成一系列的激素并作用于相应的靶器官，产生一系列的生物效应。如果与同年龄段正常女性相比，出现卵巢内卵泡数量减少、质量下降，则卵巢的储备能力低下(decreasing ovarian reserve，DOR)，生殖能力下降，部分妇女可发展为卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)，严重影响女性的身心健康。患者可无明显症状，也可因月经不调、不孕等就诊而发现。在除外放、化疗、手术损伤因素外，对无医源性卵巢储备功能低下产生的原因目前不甚明了，也无较好的治疗措施。目前认为，年龄是卵巢功能减退的影响因素，36岁以后卵泡的数量急剧下降，易出现卵子细胞核异常和卵巢储备功能下降［1］，故我们选择35岁以下的女性作为研究对象，对临床收集的72例卵巢储备功能低下女性的临床资料进行分析，探讨其病机特点，以期为该病的临床治疗提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2009年4月至2011年4月在广州中医药大学第一附属医院妇科就诊的72例符合卵巢储备功能低下诊断标准的病例。其中年龄最小者17岁，年龄最大者35岁，16岁 ～20岁7例占9.72%，21岁 ～25岁25例占34.72%，26岁～30岁22例占30.56%，31岁 ～35岁18例占25%。均于月经周期第2～3天清晨抽取空腹肘静脉血，采用电化学发光法测定血清卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、催乳素(PRL)等 5项性激素水平。
1.2 诊断标准
(1)年龄≥16 岁且≤35 岁［1］，T、PRL 正常;(2)基础血清 FSH:10IU/L ＜ FSH≤40 IU/L［2，3］;(3)基础血清 FSH/LH ＞ 3［4］;(4)基础血清 E2≥50pg/ml(184pmol/L)［5］。其中(1)为必备条件，(2)～ (4)中满足1项即可诊断为卵巢储备功能下降。72例女性中，21例患者 10IU/L＜bFSH≤40IU/L占29.17%，13例 FSH/LH ＞3占18.06%，15例 bE2≥50pg/ml占 20.83%，8例 10IU/L＜bFSH≤40IU/L且FSH/LH＞3占11.11%，6例10IU/L＜bFSH≤40IU/L且 bE2≥50pg/ml占8.33%，4例 FSH/LH ＞3且 bE2≥50pg/ml占5.56%，5例10IU/L＜bFSH≤40IU/L且FSH/LH＞3且bE2≥50pg/ml占6.95%。
1.3 排除标准
(1)不符合纳入标准;(2)人流术(或清宫术或诊刮术)后引起月经过少或闭经等，经宫腔镜检查确诊为宫腔黏连者;(3)合并有严重的心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病及精神病患者;(4)非自愿且不能配合完成研究者。
1.4 研究方法
制定相关操作规程，所有符合纳入标准的患者均由经过培训的人员对其生活情况、经孕情况及全身症状进行采集、录入并计算频数分布。
2 结果
2.1 月经及孕育情况
72例卵巢储备功能低下患者中月经稀发、不孕最多见，各26例各占36.11%，其次为月经过少，共14例占19.44%。另外，尚可见月经频发(4例)、月经周期不规律(3例)、不规则阴道出血(3例)、闭经(3例)、月经过多(2例)、经期延长(2例)、经间期出血(1例)、习惯性流产(1例)等表现。
2.2 全身主要症状
经前或经期乳房胀痛发生频次最高占76.39%，其次是腰酸占72.22%，烦躁易怒、胸胁胀满不舒、抑郁、眠差、神疲乏力等症状发生频次也较高均占50%左右，少数患者尚可见头晕、纳差、性欲减退等表现。
3 讨论
在我们收集的72例卵巢储备功能低下的女性中，30岁前的女性占半数以上约 75%。Cameron M［6］认为，无遗传因素、无医源性因素的 POF在青少年中也不乏见。
评估卵巢储备功能的方法有血清基础性激素FSH、LH、E2水平的检测、血清抑制素、抗苗勒管激素的检测，超声对卵巢的体积、窦卵泡数及卵巢血流的检测、氯米芬兴奋实验、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)刺激实验等，结合我院的实际情况及患者的接受度，我们采用临床广泛运用的血清基础性激素水平检测。72例卵巢储备功能低下女性的生殖内分泌主要表现为10IU/L＜bFSH≤40 IU/L，共40例，占一半余，或单独表现，或合并其他内分泌表现，如 FSH/LH ＞3，bE2≥50pg/ml;表现为 FSH/LH＞3的30例，其中约半数合并10IU/L＜bFSH≤40 IU/L、bE2≥50pg/ml等内分泌表现;表现为 bE2≥50pg/ml的也为 30例，其中半数合并 10IU/L＜bFSH≤40 IU/L、FSH/LH＞3等内分泌表现。
从72例患者的全身表现来看，发生频次最高的是经前或经期乳房胀痛占76.39%，其次是腰酸占72.22%，烦躁易怒、胸胁胀满不舒、抑郁、眠差等症状发生频次也较高均占50%左右，神疲乏力也不少见约占48.61%。结合中医的生殖理论，我们认为卵巢储备功能低下的病机主要为肝郁肾虚，脾气不足。
叶天士曾在《临证指南医案》中指出:“女子以肝为先天。”女子以血为本，心、肝、脾、肾虽均与血有关，但与肝关系最为密切。血贵在流动灵运，而肝为藏血之脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，不仅调节血的贮量，且调节血的运行，使血注下焦以养肾精、资天癸、填冲任，则卵巢功能健旺，月事孕育正常。若肝气郁结，导致藏血、疏泄功能失常、血脉失畅，影响天癸、冲任的功能，则卵巢功能失健、低下，月事孕育失常。
七情之伤往往影响肝经，现代社会的高强度、快节奏，使很多女性备感压力大，再加上来自家庭、情感等方面的影响，容易出现肝气郁结，引起冲任气血失畅，且气滞血瘀、暗耗营血、天癸失充、冲任失养，则卵巢功能低下，影响月经的来潮及女性摄精成孕的能力，出现月经稀发、月经过少等月经不调的症状，并导致不孕。肝经循胸胁，过乳头，肝气郁结，气血壅滞，故经前、经期乳房胀痛，胸胁胀满不舒;肝失条达、七情不舒而抑郁难解，肝郁化火而眠差，烦躁易怒。有研究表明［7］，慢性的心理社会应激事件如个人历史上受虐待、使用毒品作为消遣、毒品使用的家庭史等对卵巢储备功能都有影响。慢性应激导致人的情绪波动，影响肝经的疏泄功能，肝郁日久，气血失畅，导致天癸、冲任失健，可出现卵巢储备功能低下。
肾为先天之本，主藏精。《素问·六节脏象论》说:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为天癸之源，冲任之本。肾气盛则天癸至而促使任脉通，太冲脉盛，则月事以时下，阴阳和而能有子。《傅青主女科》明确指出:“经水出诸肾。”又说:“经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之。”肾藏先天生殖之精，精能化血，为月事来潮之根本，为种子孕育的基础。卵巢的功能活动体现了肾所藏之生殖之精的功能活动。肾所藏之生殖之精不足，肾的功能活动低下，则天癸难盛，冲任失养，故卵巢储备功能低下，生殖功能下降，经候异常，种子困难。肾精不足，天癸失充，冲任亏源，血海难充，则经行衍后，甚至经停不至;血海充而不盈，则月经量少。精不化气，精气俱虚，不能摄精成孕。阴精不足，虚火妄动，冲任不宁，扰动血海，则月经频发、经量多、经间期出血、不规则阴道流血等。肾与脾分别为人体的先天之本和后天之本，相互资生。脾气亏虚，则肾气不充，天癸不盛，冲任失养，影响卵巢功能，出现卵巢储备功能低下。肾虚脾弱，天癸失源，冲任不固，血海不宁，月经先期而至、量多难止等，还可表现为腰酸、神疲乏力等。所以，肾虚、脾气不足导致天癸、冲任失养，可出现卵巢储备功能低下。肝郁、肾虚、脾气不足三者可互相影响，肝气郁结、气血不畅且暗耗营血，不能滋肾而致肾虚;肝经郁滞，横克脾土，脾气不足。肾虚精不化血，肝失其柔，疏泄失司，气血失畅;肾虚不养后天，则脾气不健。脾气虚不能化生气血充养先天而致肾虚;脾气不足，血脉不充，肝藏血功能失常，肝失条达，最终影响卵巢功能，导致卵巢储备功能低下，以肝郁、肾虚为主，脾气不足为辅。
卵巢储备功能低下的女性可没有临床症状，因不孕而发现，约占我们观察病例的1/3。相当一部分患者主要表现为月经不调，如月经稀发、月经过少或月经过多、月经频发、月经周期先后不定，甚至不规则阴道流血等，以月经不调为主诉前来就诊的病例约占我们观察病例的2/3。所以，对于月经不调的患者应注意评估卵巢储备功能，对卵巢储备功能低下的患者应积极干预，治疗可以疏肝补肾为主兼益气健脾，对有生育要求者积极指导生育计划，防止卵巢早衰的发生。
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