张 彬，胡 浩
(山东中医药大学第四附属医院，山东 淄博 255300)
近年资料显示，我国缺血性中风的复发率为30%，占国际首位［1］。缺血性中风存活者在6个月内复发率为8.8%，2年内的复发率高达15% ～30%，5年内为20% ～47.7%。复发性中风病人的预后比首次中风更差，病死率要高。缺血性中风的二级预防是指对已有缺血性中风史的个体再发中风的预防，其目的是防止首次缺血性中风患者再次发生梗塞。
1 缺血性中风二级预防的研究现状
抗血小板治疗已被公认为缺血性中风二级预防的基本方法，阿司匹林肠溶片是公认有效的缺血性中风的二级预防药物，可显着降低缺血性中风的复发率和病死率。现代药理研究认为，他汀类药物在稳定粥样硬化斑块、调脂等方面已得出肯定结果。
对中风病的治疗，中医药界始终遵循“未病先防，已病防变，病后防复”的原则，中医药在“未病先防，已病防变”方面的研究较多，但在“病后防复”(二级预防)方面的研究较少，主要原因是缺乏按现代循证医学标准评价的临床研究。一方面，现有的研究较零散，质量不高，试验设计科学性不强，多为单中心研究;观察性研究的样本量少;另一方面，中医药的介入时间点多在中风的恢复期和后遗症期，而二级预防的最佳时机是中风急性期［2］。笔者认为，应高度重视中医药在中风的二级预防中所具有的独特优势。随着对中风病研究的深入、中风病发病机制的深化，对该病的二级预防，应从关注细节上着手，从突出“治未病”的理念强调生活因素、环境因素、情志因素、体质因素和基础疾病因素，到既病防变，强化干预，多环节、多靶点使得中风病的二级预防，从预防内容和预防措施上，都已取得一定进展［3］。
2 瘀血阻络是中风病的重要病理机制
对于中风病的病理机制历代医家累有着述。常见病理因素为风、火、痰、瘀、虚，多种致病因素相互作用，导致瘀血痹阻脑脉，闭塞脑窍发为中风。如《素问·调经论》云:“五藏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”一般认为，中医范畴的血瘀证相当于处于较高浓、黏、凝、聚状态的血液，这正是缺血性中风的血液特点。近代学者把血液黏稠度等血液流变学指标的测定作为诊断血瘀证的客观实验室指标。并且，通过显着改变患者血液流变学指标异常，可改变患者的血瘀状态而达到治疗目的，从而进一步证实了中风病的病理基础之一是血瘀［4］。
运用中医取象比类法看待中西医对中风病发生的认识，不难发现，动脉粥样硬化过程中细胞的粘附、聚集以及斑块破裂引起的堵塞管腔，与中医瘀血阻络有相似之处。瘀血阻络这一病理机制贯穿了中风病发生、发展及演变等过程的始终。所以，中风病的防治方法虽然有很多，而化瘀通络法是防治中风病的重要治疗方法，应贯穿中风病二级预防的全过程。为此，深入研究化瘀通络理论与动脉粥样硬化炎症反应中某些炎性物质的关系，就有可能找到中医药干预中风病二级预防的新途径［5］。
3 化瘀通络法是中风病防治的重要治疗方法
古代中医即具有先进的中风病预防观，如《杂病源流犀烛·中风源流》所云:“若风病即愈，而根未能悬拔，隔一两年或数年必再发，发则必加重，或至丧命，故平时宜预防治之，第一防暴怒郁结，调气血，养精神，又常服药以维持之，庶平可安。”王清任使用补阳还五汤、益气活血汤等化裁益气养血活血治疗中风病恢复期和后遗症多有佳效，可减少或消除患者“复中”的危险。化瘀通络法是“消法”的1种，从古至今临床使用广泛且代有发展，主要针对瘀血内停、脉络瘀阻、血行失常而采用的以改善血液循环、化除体内瘀滞为基点的一种治法。历代医家对此都有不同程度的认识、运用和提高。《内经》述其“定其血气，各守其乡，血实宜决之”，“疏其气血，令其条达，而致和平”。
目前，诸多综合医院应用化瘀通络类药物防治中风病较为普遍，显示出化瘀通络法以其改善微循环、减低血液黏稠度的临床效用。现代药理研究也证明了这一点，如当归具有抑制血小板聚集、保护血管内皮细胞等作用［6］;三七总皂甙能抑制中性粒细胞内核因子-KB的活化，减少细胞间黏附分子表达及中性粒细胞浸润而起到心肌保护作用［7］。常富业［8］对60岁以上缺血性中风患者二级预防中药参与情况及其效果进行了研究与分析，结果显示单纯使用中药与西药都有其局限性，采取中西药结合的方法能收到更好的防治效果。其他如三七制剂、川芎嗪制剂、脑心通胶囊、灯盏生脉胶囊、脉络宁注射液等以化瘀通络法组方的药物对中风病的二级预防均有一定疗效［9～11］。
化瘀通络法在中风病的各个阶段均可作为主要治疗方法进行组方或配伍，视其兼症或兼气虚、兼毒邪、兼阴虚或兼痰浊等配伍使用。诸如川芎、当归、桃仁以及虫类通络药物如地龙、全蝎等在临床有广泛使用。周明学等［12］在研究活血、益气、化痰中药ApoE基因敲除小鼠主动脉粥样硬化斑块炎症反应的影响时指出，活血、益气、化痰中药可通过改善斑块内部成分以稳定易损斑块，其机制可能与抑制炎症反应有关。张京春等［13］在探讨瘀毒病机与动脉粥样硬化易损斑块相关理论时指出，根据现代医学有关炎性反应引发动脉粥样硬化易损斑块破裂进而出现血小板聚集和血栓形成的系列病理演变过程，结合中医学有关瘀毒致病的病因病机学说，提出“毒、瘀致易损斑块”的新观点，在选用国际公认的不稳定斑块模型ApoE基因敲除小鼠，进行解毒活血法稳定动脉粥样硬化易损斑块的探索性研究时发现，解毒活血法从调脂、抑制 NF-KB和 MMP-9表达、降低hs-CRP和MCP-1及CD40L炎性因子水平、改善动脉粥样硬化斑块的病理形态学及保护动脉内皮和平滑肌超微结构等方面，起到了稳定易损斑块的效果。孙国梁［14］在研究益气活血法对缺血性中风恢复期及后遗症期血液流变学指标的影响时认为，血液流变学的变化是中风恢复期及后遗症期的主要客观指标。
4 结语
综上所述，应高度重视药物预防的核心作用，除其存在药物预防的警示作用或提醒作用外，对于增强患者自觉关注和重视其他因素的预防也能起到较好的临床作用［8］。作为缺血性中风的重要病机，瘀血阻络贯穿始终，但目前尚没有一个公认的可以用于中风二级预防的化瘀通络中药。一方面是因为中药由于单药或复方成分复杂，作用机制尚不如化学药物明确，同时全国中医药界对于该病二级预防的治疗方法尚缺乏统一认识。由于中风病复发的相关因素众多，某些学者提出使用鸡尾酒疗法进行中风病预防［15］，实际是对中风病防治的高度概括。国内外大量的基础研究也证实，中医药防治缺血性中风病的疗效是通过多环节、多靶点起作用的，甚至某种单药所含的组分可能同时具有降压、调脂、抗血小板聚集等诸多作用。与单一化学药物比较，中药具有更大的潜力。因此笔者认为，应加强化瘀通络法及其相关药物防治缺血性中风的循证医学研究，以期为缺血性中风的二级预防提供更多的科学依据。
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