李凤鸣

(北京市昌平区沙河镇社区卫生服务中心，北京 100026)

1 病机特点

1.1 虚实夹杂

慢性脾胃病迁延日久，导致脾、胃、肾三脏功能衰弱，出现脾气(阳)虚弱、胃阴不足、肾阳虚衰、脾肾两虚、脾胃虚弱的本虚病理机制。又由于七情所伤、饮食不节、失治误治等因素，造成气滞、食积、停饮、湿热、痰湿、寒凝、瘀血等实邪夹杂出现，从而形成虚实夹杂。

1.1.1 虚中夹实 此证以虚主，实邪为次。临床上面色和脉象都表现为虚象，腹诊却见压痛为虚中夹实、虚多实少;疼痛由有规律变为无规律的为虚中夹实，泻前腹痛、泻后痛减者为虚中夹实。

1.1.2 实中夹虚 此证以实为主、以虚为次，多见于久病、大病、产后体虚和身体羸弱者。临床表现、复诊、脉象都为实证表现，即为实中夹虚，如年老体弱者的习惯性便秘等。

1.2 寒热错杂

脾胃同居中焦，脾为阴土，喜燥而恶湿，主运、主升，赖阳以温之;胃为阳土，喜湿而恶燥，主纳、主降，需阴以和之。脾胃相和，升降相宜，燥湿相济则不病。若脾胃同病，则易产生寒热错杂之证，这是由脾胃的生理特点所决定的。

1.2.1 脾寒胃热 “实则阳明，虚则太阴”。脾气易虚，气虚则生寒，胃易实，实则生热。脾寒胃热可见胃脘灼热、胀满疼痛，但受凉或进食生冷则加重，嘈杂吐酸或泛吐清水，大便时干时溏，舌质淡有齿痕、苔淡黄稍厚，脉弦滑或弦迟。

1.2.2 脾寒肝热 脾胃虚寒而肝胆郁热，木实土虚，木盛克土，其症可见两胁胀满、胃脘疼痛、喜温，口干口苦、喜热饮、食少便溏，舌淡有齿痕、苔黄或黄白相间，脉弦滑或弦数等。

1.2.3 上热下寒 上热指胃热，下寒指肠寒。其症可见口舌生疮、口中异味，小腹冷痛、肠鸣，大便溏泄，舌质淡胖、苔黄、脉沉弱或沉弦。

1.2.4 上寒下热 上寒指脾胃虚寒，下热指大肠有热或有湿热。其症可见胃脘胀满疼痛、喜温喜按、恶心欲呕、呃逆嗳气、口渴思饮、大便干结或黏滞不爽，舌质淡胖有齿痕、苔黄或黄厚腻，脉弦滑或沉迟。

1.3 久病络瘀

络脉有阳络、阴络之分，脾胃居腹腔之内，其络属阴络。清·叶天士认为，“初为气结在经，久则血伤入络”、“经年宿疾，病必在络”，最终提出“久病入络”、“久痛入络”的学术思想。慢性脾胃病久则入络，形成络脉瘀阻，从而产生疼痛、症瘕、呕血、便血等病症，其特点表现为刺痛、痛有定处、夜间痛甚、胀而有压痛、舌质紫暗有瘀斑、脉涩等。

1.4 升降失和

《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，由此可见气机升降之重要。脾与胃相表里，脾主升清，胃主降浊，二者协调才能保证消化功能正常。慢性脾胃病常常出现脾虚失升、胃损失降的病理状态，中气失其斡旋之能，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，从而出现呃逆、呕吐、反胃、嘈杂、泄泻、胀满等一系列疾病。

2 辨证侧重

2.1 重脉诊

脉象是反映脏腑气血盛衰的重要标志，不同脏腑脉象出现的部位不同，不同病因产生不同的脉象。徐灵胎说:“虚实之要，莫逃于脉。”慢性脾胃病在症状、舌象明确之后，一定要侧重诊察脉象，这是判别虚实寒热的关键，因此久病要遵循以脉为主的精神。

2.2 重症状发作特点

症状是疾病的外在反映，但同一症状在不同的时令、昼与夜发作，其所反映的病机不尽相同，因此一定要掌握症状在上述因素下发作的特点，才能保证辨证更加精确。如腹痛一症，夜间疼痛即作者为瘀血，夜间满痛者为寒湿兼瘀血，夜止昼痛者为湿热郁滞。

2.3 重腹诊

腹腔是脾、胃、肝、胆等器官所居之处，是气机升降之枢纽，是食物出入之通道，所处位置相当重要。脾胃病多以腹部症状为主要表现，因此腹诊在慢性脾胃病的辨识中至关重要，它是确定病位、表里、寒热、虚实的关键。如剑突下小范围有压痛的为痰实，整个胃脘部有压痛的属胃中实滞不化。

3 治疗契要

3.1 攻补兼施

虚实夹杂者，只补其虚则易敛邪，单攻其邪则易伤正，故宜攻补兼施。虚中夹实、虚多实少者，寓补于消;实中夹虚、实多虚少者，寄消于补，如枳术丸之意。

3.2 寒热并用

《医碥》说:“寒热并用者，因其人有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”由此可知，针对寒热错杂症应遵循寒热并用的法则。张仲景是寒热并用的鼻祖，他所创立的半夏泻心汤、黄连汤、乌梅丸等都是寒热并用的典范。临证中宜根据寒热的多少确定温热药与寒凉药的比例，才能做到有的放矢。

3.3 化瘀通络

此法之关键在于“通”，通过化瘀通络的方法，达到络通病除的目的。张仲景创制的旋覆花汤、鳖甲煎丸、大黄虫丸是开化瘀通络之先河，叶天士演绎发展并提出“凡病宜通”和“络以辛为泻”的观点，确立了辛温通络、辛香通络、辛润通络之法，为后世所尊崇。应用化瘀通络法治疗慢性脾胃病，可尊张仲景、叶天士之法，但要避免辛温、辛香太过，以防耗气竭阴。

3.4 调和升降

治疗慢性脾胃病必须要考虑脾升、胃降的生理特性，治脾必须治胃，治胃必须兼以治脾，脾胃兼顾，使升降润燥相宜，才为两全之法。另外，又要明析“六腑以通为顺”的特点，临床应以通为补，用药不宜过于壅滞，以防影响其通降之性。

4 典型验案

李某，男，45岁，嗜酒，2010年8月 10日就诊。主诉大便溏泄2年余，时轻时重，未系统治疗。近半月因喝冰镇啤酒过多而症状加重，遂来就诊。症见肠鸣泄泻，每日3～4行，进食生冷则甚，胃脘胀满，口苦口黏，食少纳呆，舌质淡红，边有齿痕，苔黄厚略腻，脉弦滑。诊断为泄泻，辨证属脾胃不和、寒热错杂、湿热郁滞，治宜健脾和胃、辛开苦降、清化湿热。方用半夏泻心汤加减:法半夏12g，黄连6g，黄芩9g，党参 9g，干姜 6g，木瓜 9g，茯苓 12g，白术 12g，枳壳9g，炙甘草6g，6剂水煎服，每日1剂。二诊:诉药后肠鸣泄泻、胃脘胀满锐减，大便减为每日2次，食欲转佳，余症、舌脉如前。药已显效，上方加茵陈9g以增强清热化湿之力，续投7剂。三诊:肠鸣脘胀基本平复，大便转稠，每日1～2次，口苦口黏大减，舌质淡红有齿痕、苔淡黄稍后腻，脉弦滑。症状续减，上方再投7剂。四诊:肠鸣脘胀已失，大便干稀适中，每日1～2次，口中和，舌淡红微痕，苔淡黄稍厚，脉弦滑。症状已失，舌脉仍有湿热之象，上方去枳壳，续投7剂调理善后。

按:此患者平素嗜酒，湿热内生，加之贪食生冷，损伤脾胃，脾胃失和，寒热错杂，湿热郁滞而成泄泻，故用半夏泻心汤加减治疗，寒热并用，苦降辛开，佐以健脾和胃、清化湿热，从而收到满意疗效。