颜 帅，钱海华，曾 莉
(1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023; 2.江苏省中医院，南京 210029)
肛门直肠疾病发病率高，治法颇具鲜明特色和丰富内容，总体来说有内治法和外治法2种。临床上手术疗法(外治法)报道较多，笔者认为应该根据肛肠疾病不同阶段的特点，结合临床的不同证候，从整体观念出发，采用适宜的内治法祛邪愈疾。然诸多内治法中尤以内托法最具特色，高度体现了中医外科学分阶段实施整体辨证与局部辨证的学术思想，并广泛应用于肛肠外科。正如《外科精要》所载：“凡为疡医，不可一日无托里之法。”
1 历代医家对内托法的研究
内托法首见于宋代医家陈自明《外科精要》一书：“若病急而元气实者，先治其标；病缓而元气虚者，先治其本；或病急而元气更虚者，必先治本而兼以治标……若肿高焮痛者，先用仙方活命饮，后用托里消毒散。漫肿微痛者，宜托里散。[1]”由此可知，陈自明在强调整体观思想的同时，还主张在疾病中期使用内托法。此法论述更为详细的是明代素有“列证最详，论治最精”之称的《外科正宗》：“凡疮初发，自然高起者，此疮原属阳症，而内脏原无深毒，亦且毒发于表，便宜托里以速其脓，忌用内消攻伐之药，以伤脾气，脓反难成，多致不能溃敛。又疮初起，不高不赤，平塌漫者，此乃元气本虚，急宜投托里温中健脾之药，务要催托毒气在外，庶无变症矣。”显而易见，陈实功对内托法的临床适应证及临证时需要注意的事项做了增补，更令人叹服的是其将《脾胃论》思想贯穿于外科理论及临床运用之中，如提出“盖疮全赖脾土，调理必要端详”的观点。清代医家冯兆张的《冯氏锦囊秘录》所记：“气血虚寒，初起毒陷阴分者，非阳和托里何能升达？”对内托法又进行了进一步的研究，将内托法与消法完美结合。《医宗金鉴》云：“凡脓疮已成不能突起，且难溃稀，或坚肿不赤而痛或者不痛者，脓少清稀，疮口不合者均气血虚也。”明确指出内托法中补托法的病机。
“托者起也，上也”，旨在将毒邪由深到浅、由里及表启发透达外出并加以驱除，此内托法的动力源泉是人体的正气。内托法还包括透托法和补托法，相应的病机均是邪气盛，透托法适用于邪盛正实者，而补托法适用于邪盛正虚者，正气的虚实使得治法和遣方用药迥然不同。
2 内托法方药载录分析
明·王肯堂所着《六科证治准绳》曰：“内托之药，补药为主，活血驱邪之药佐之，或以芳香之药行其郁滞，或加温热之药郁其风寒。”推断可知，当时已完成了对内托法方剂组方原则及配伍规律的研究，体现了中医学扶正祛邪、调和阴阳大法在外科临床上的运用。而扶正的对象是什么？清·张秉成《本草便读》给出了答案：“黄芪固卫而实皮毛，敛汗托疮宜生乃效。”《外科证治全生集》载：“炙芪只补气，不能托毒，炙草只补中不能解毒……如需用芪草亦皆生用，不用炙也。”
内托法运用补益气血以及透脓之品助其机体扶助正气，托毒外出，避邪毒蔓延，伤害机体本身，而在组方过程中发现少有血肉有情之品，多见草木之流，证实了脓为气血所化，故扶正的对象是气血，因此诸多医家对内托之药进行了详尽的描述。如《外科正宗·龙泉疽虎湏毒第四十五》云：“……已成欲其作脓，芎归内托散；脓成胀痛者，针之即愈。”且《本草逢源》亦指出其“能调血脉”，西汉时期的《神农本草经》谓其“主痈疽久败疮，排脓止痛”[2]，明确了黄芪为补托要药，还有活血调和营卫的穿山甲和皂角刺。正如唐甄权《药性论》记录穿山甲：“治痔漏恶疮疥癣”，元·朱丹溪所着《本草衍义补遗》描述皂角刺：“治痈疽已溃，能引至溃处”，清·陈士铎《本草秘录》载：“当归……入之补气药中则补气，入之补血药中则补血”，意在活血通络，消肿止痛。白芷在《日华子诸家本草》被录为：“……排脓，止痛生肌”，清·唐宗海所撰《本草问答》载有：“防风以味甘入肌肉，气香而温，故散肌肉之中寒气。[3]”提出了透托法的用药以辛散解表药为主，旨在通滞散结、透解热毒。清·张德裕在《本草正义》提到附子为“通行十二经纯阳之要药……诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”[4]，表明温阳药在补托法中的主要作用是温阳托毒，扶阳抑阴。
3 典型验案
案1：符某，男，27岁，2011年9月19日于门诊初诊。患者1周前自觉肛内坠痛不适，活动加重，大便4 d未排，伴小便排出困难、口干、眠差，无畏寒、发热，未行任何治疗。查体：舌红、苔黄、脉弦数。专科检查：(截石位)视诊(-)，指诊9点位距肛缘6cm直肠壁隆起，局温较高，压痛明显，肛镜下见直肠黏膜充血水肿。急查血常规WBC：11.0×109/L，肛门直肠彩超检查示肛门左前侧显示不均匀液性暗区。患者要求急诊手术，考虑到患者未曾使用抗生素静滴，脓腔尚未硬化，建议患者口服中药促脓肿透发后行根治术，以避免二次手术。西医诊断骨盆直肠间隙脓肿，中医诊断肛痈，辨证属火毒炽盛、气血凝滞、腐肉为脓，治宜清热解毒透脓。方用透脓散加减：生黄芪60 g，当归15 g，穿山甲3 g，皂角刺、川芎、金银花、没药各20 g，赤芍10 g，生甘草50 g。2剂投之，肛门出现一直径约5 cm肿块，色红，应指感明显，遂局麻下行根治术，术后常规坐浴和抗炎，患者因创面小术后恢复快，随访无复发与不适。本案中脓肿位置较深，为载毒外出，应用透托法托里意在速其脓。方中重用生黄芪托毒排脓，配伍当归和川芎活血化瘀，皂角刺、山甲软坚溃脓，没药祛瘀止痛，共奏溃脓排毒之效，缩小了手术范围，减少了创伤，符合现代手术微创理念，且方中未用过多的攻伐之药，固护脾气，使正不虚，故术后恢复较快。
案2：艾某，女，32岁，2012年3月在我院行“低位单纯性肛瘘切除术”，术后给予常规中药熏洗及换药，术前4项及血糖检查无异常，术后10 d见创面愈合迟缓，伤面平坦，肉芽不生，色泽淡红，有少量白色分泌物，查结核菌素试验阴性。后患者因工作原因出院，出院后坚持坐浴和门诊换药，1周后创面未见明显缩小，创面边缘皮肤柔软，肉芽组织色泽晦暗，创面凹陷，脓汁稀薄。自诉上周经水量多色淡，查体唇甲色白、舌质淡、少苔、脉细，辨证属气血亏虚、正虚邪恋，治宜补益气血、托里生肌。方用托里消毒散加减：黄芪30 g，人参、当归、白术、白芷各20 g，茯苓、川芎、皂角刺各15 g。5剂水煎服，每日1剂，分早晚温服，服药期间禁食生冷油腻之品。2012年4月复诊，创面平整，色泽鲜红，肉芽组织成颗粒状，并见少许脓性分泌物。自诉饮食较前增加，去上方中川芎、白芷，加入白扁豆15 g继续口服。5剂后复诊，创面开始收口，较前明显缩小，后换药引流数次后痊愈。本案中术后创面由平坦到凹陷此乃元气本虚，以四君子汤补中益气，气足则脾不虚；加入川芎活血生血、祛瘀生新，诸药配合，意在催托毒气在外，使得脏腑阴阳调和，气血充则新肌生，故创面出现脓性分泌物，肉芽组织红活，与中医学“煨脓长肉”相得益彰。而方中加入人参，并非是以参补虚，而是以参助芪，添其托毒之力，却无补毒之害；后期饮食倍进皆因毒气逼出后胃气回升，继续给予参苓白术散加减，着重颐养后天之本。
4 体会
内托法适应用于肛肠疾病，具体价值体现在肿疡后期促脓，脓疡之时溃脓，溃疡初期排脓，而分析病情应因时治宜，圆机活法。肿疡初期阶段用透托法属于顺治法意在促其排脓，肿疡后期当形症已成运用托法，旨在促其成脓。因此在中医经典古籍中可以看到很多内托、托里等方剂名称，均是基于对内托法的准确辨证。当局部感染脓液成形时，应大胆扶助正气促邪化脓、载毒外出，脓泄后应引流以尽其脓，并慎用苦寒攻伐之药，注意固护胃气。肛肠病手术治疗仅仅是解除症状和体征，是中医学“急则治其标”的体现，术后辨证施治则为根除发病的源头，是中医学“缓则治其本”的表现。在肛肠疾病术后创面收口阶段，只有虚证才能运用补托法，毒邪未尽时不可用之，以免闭门留寇犯“实实之戒”。因此，临床运用内托法贵在审详，方不在多、心契则灵，症不在难、意会则明，医者要识古知今，用之必得其当，方可称为良医。
[1] 潘立群,崔学教.中医外科学[M].北京:科学出版社,2007:3.
[2] 孙晓波,李芳芳.对黄芪临床功效的再认识[J].北京中医,2004,23(3):165-166.
[3] 刘颖姝.防风功效及临床用药思维的文献研究[D].北京:北京中医药大学,2010:17.
[4] 傅文录.附子功效考[J].河南中医,2011,31(10):1108-1112.
