王如然，鞠大宏，黄胜男，赵宏艳，马 力，付小卫，李红燕，王少君，汪宝军，刘 红，张淑英，赵 杉

(1.中国中医科学院广安门医院南区，北京 102618；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

大量临床研究报道，糖尿病(DM )患者极易发生骨质疏松症[1]。糖尿病性骨质疏松症(DOP)是指因DM并发全身性的骨量减少及骨组织显微结构受损，并引起骨脆性增加、骨强度降低、易发骨折的一种全身性代谢性骨病[2]，是DM在骨骼系统的重要并发症之一[3]，也是DM患者长期疼痛、功能障碍、致残的主要原因之一，其发病率可达60%[4]。然而，目前尚缺乏有效的治疗方法，患者承受着巨大痛苦。如何有效地防治DOP是医疗界亟待解决的课题。西医对本病的治疗一般是在控制DM的基础上加用改善骨质疏松的药物，但难以达到满意的疗效，使其应用受到一定的限制。笔者在临床工作中，根据中医辨证，应用左归丸治疗2型糖尿病合并骨质疏松肾阴虚证效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 药品来源

所有药品均由广安门医院药剂科统一购入。左归丸(上海雷允上药业有限公司生产，批准文号国药准字Z3102071)主要含熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、川牛膝、菟丝子、鹿角胶和龟板胶。钙尔奇D片(惠氏制药有限公司生产，批准文号国药准字H10950029)。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 本研究将糖尿病骨质疏松症(DOP)的诊断标准定为: 诊断为2型糖尿病(诊断标准参照1999年世界卫生组织(WHO)确立的诊断标准)；跟骨骨密度(BMD)采用超声波骨密度仪测量患者跟骨声音速度(SOS)及宽波段超声衰减(BUA),将SOS及BUA检测结果与同种族同性别年轻人峰值骨量比较，差值定义为T值。即T=(检测结果-同种族同性别年轻人峰值)÷标准差。T ≥-1为正常；-2.5

1.2.2 排除标准 伴有肾病、肝病、甲状旁腺机能亢进症、类风湿关节炎、恶性肿瘤骨转移等慢性疾病；合并高钙血症、高尿酸血症者；服用糖皮质激素、抗癫痫药、雌激素、肝素等影响骨代谢药物；资料不全影响疗效或安全性判断者，或其他原因中断试验者；不能按照规定用药且无法明确判断疗效者。

1.2.3 病例来源 所有病例均来源于中国中医科学院广安门医院南区门诊和住院患者，患者均自愿参加研究。

1.2.4 分组与治疗 (1)分组：根据诊断标准确诊为DOP，辨证为肾阴虚证的门诊及住院患者共90例。按随机数字表法分为3组，即左归丸组、钙尔奇D组、对照组，每组30例；(2)治疗方法：基础治疗：各组患者均食DM饮食，合理运动，进行心理疏导，以短效胰岛素皮下注射和/或口服降糖药物控制血糖，使空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L，对伴有高血压、高酯血症的患者口服降压、调血脂药物，同时观察病情变化，对症处理。左归丸组在基础治疗的基础上加服左归丸，每次9 g，每日2次口服；钙尔奇D组在基础治疗的基础上，加服钙尔奇D(碳酸钙D3片)，每次1片，每日2次；对照组只采用基础治疗，疗程6个月。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 中医症状评价标准 参照《中药新药治疗骨质疏松症临床研究指导原则》(2002年试行版)及有关文献[5，6]，对本研究骨质疏松中医证候疗效进行判定。中医证候积分的疗效判定标准参照《延缓衰老中药的筛选规程和临床观察规范》和《中医诊断病证疗效标准》。中医证候疗效指数=〔(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分〕×100%。显效：治疗后积分较治疗前下降>2/3；有效：治疗后积分较治疗前下降1/3～2/3；无效：治疗后积分较治疗前下降<1/3。

1.3.2 西医疗效评价标准 血生化指标：空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbALc)、血清钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALP)、甲状旁腺素(PTH)、骨钙素(BGP)。

骨密度(BMD)采用美国GE Medical Systems Lunar公司生产的Achilles Express型超声波骨密度仪测定，由专人专机负责测量患者左足跟骨骨密度，扫描2次取平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本情况

表1显示，各组所纳入病人的性别、年龄、病程之间比较差异无统计学意义。

表1 患者基本情况

2.2 中医证候改善情况

表2显示，左归丸组总有效率83.33%，钙尔奇D组76.67%，对照组33.33%。与对照组比较，左归丸组和钙尔奇D组症状均明显改善(P<0.05)，2组间比较差异无统计学意义。

表2 中医证候改善情况

2.3 血糖控制情况

表3显示，治疗6个月后各组FBG、餐后2 h血糖及HbAlc均较治疗前下降，但治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 药后骨痛平均起效和平均缓解时间比较

表4显示，与对照组比较左归丸组和钙尔奇D组用药后骨痛平均起效时间、平均缓解时间都明显减短，有统计学意义(P<0.05)。

表3 血糖控制情况

表4 用药后骨痛平均起效时间和平均缓解时间比较

2.5 治疗前后骨密度(BMD)比较

表5显示，与对照组比较，左归丸治疗组和钙尔奇D组骨密度均显着增加(P<0.05)，但左归丸组与钙尔奇D组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 治疗前后骨代谢指标改变比较

表6显示，与对照组比较，左归丸组和钙尔奇D组血骨钙素、甲状旁腺素和碱性磷酸酶均明显降低(P<0.05)，左归丸组降低更明显。各组血清钙和血清磷改变不明显，无统计学意义。

表5 治疗前后跟骨BMD比较

表6 治疗前后骨代谢指标改变比较

2.7 不良反应

治疗期间，3组患者均未出现肝肾功能及血常规异常，未发生毒副作用。

3 讨论

骨质疏松症是DM患者常见的并发症，主要是因为高血糖时大量葡萄糖从尿液排出，渗透性利尿作用将大量的钙、磷、镁离子排出体外而使其血液浓度降低；低钙、低镁刺激甲状旁腺功能亢进，使甲状旁腺素分泌增加，溶骨作用增强；其次在成骨细胞膜表面存在胰岛素受体，胰岛素有促进骨细胞内氨基酸蓄积、刺激骨胶原合成和核苷酸形成的作用，胰岛素缺乏使成骨细胞数目减少、活性降低，通过对骨细胞的多种代谢作用而影响骨的形成和转换。另外，DM引起肾功能损害时，肾脏1-α-羟化酶缺乏或功能受限，使1,25-(OH)2D3生成减少，肠钙吸收减少，同时DM合并血管神经病变时加重骨的营养障碍[7]。

中医学肾主骨理论最早出现在《内经》中，《医经精义》具体描述了肾与骨的生理关系为“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，肾之所合也；髓者精之所生也；精足则髓足，髓在骨内，髓足者则骨强”。由于各种原因导致肾(气、阴、阳)不足，影响骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血充养，可发生骨髓脆弱无力之证。DOP病位在骨，主要病机以虚为本，骨质疏松症无论骨瘘还是骨痹，均以肾虚为内在基础[8-9]，对肾阴不足引起的腰酸腿软、头晕眼花、耳聋失眠、遗精滑精、自汗盗汗、口燥舌干、舌红少苔等症，采用滋阴补肾、填精益髓的方法是治疗DOP肾阴虚证的重要治则。

本研究以中医药理论为指导，采用左归丸治疗DOP肾阴虚证取得较好疗效。左归丸为《景岳全书》中的经典名方，方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓，为君药；辅以山萸肉补益肝肾、涩精止汗；山药滋肾益精、健脾益胃；枸杞补肾益精、养肝补血；牛膝活血散瘀、祛湿利尿；菟丝子滋补肝肾、固精缩尿；鹿角胶补益精血、滋补肝肾；龟板胶滋阴补血，诸药相伍共奏滋阴补肾、填精益髓之功效。研究结果显示，左归丸组临床症状及整体治疗总有效率明显高于钙尔奇D组和对照组，尤其是对改善疼痛症状效果显着，且骨痛用药后平均起效时间、平均缓解时间明显缩短；血骨钙素、甲状旁腺素和碱性磷酸酶明显降低[10]。提示左归丸不仅可有效改善DOP肾阴虚症状，也能明显改善骨代谢相关的生化指标，上调骨密度，效果优于西药钙尔奇D[11，12]，并未发生任何不良反应。综上，左归丸可改善DOP肾阴虚证症状，改善骨质疏松异常指标，其临床应用值得推广。

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