朴雪梅，吴香香，薛 鸾

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿科，上海 200437)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要累及脊柱中轴关节的慢性炎症性疾病，以脊柱僵硬并逐渐变为强直为特征[1]。以往的研究表明，遗传和环境的联合作用导致免疫系统失衡，炎症反应失控是导致AS发生发展的主要原因[2]。AS患者免疫系统的失衡可以存在于多个层面，其中典型的特征就是 Th17 反应亢进[3，4]。

Th17细胞是一群十分重要的辅助性T细胞，其在分化上受 IL-23、IL-6 和 TGF-β 的调节[5，6]。以往的临床研究发现，多种自身免疫性疾病患者存在Th17细胞反应亢进的现象[7，8]。动物实验研究也证实，IL-17缺陷的小鼠对多种自身免疫性疾病具有抗性[9，10]。因此，Th17反应亢进是导致自身免疫性疾病发展的原因之一，在对AS进行治疗时，若能纠正Th17反应的强度，将十分有助于疾病的缓解。

右归丸出至于张仲景的《景岳全书·新方八阵》，具有温补肾阳、填精益髓的功效，临床上广泛运用于肾阳不足、阴寒内盛疾病。以往的研究表明，右归丸对AS具有较好的治疗效果[11]，但其药理学作用机制尚不明确。

本研究旨在确定右归丸对AS的治疗效果，同时通过观察右归丸对AS患者Th17反应的影响，为研究右归丸的药理学作用机制提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

60例AS患者均为2011年1月至2013年12月期间来我院就诊的患者。AS的诊断标准为2009年ASAS公布的脊柱关节病分类标准中的AS诊断标准[12]。纳入标准:诊断明确的AS患者;愿意参加本次临床试验的患者;年龄在16至65岁之间。排除标准:合并其他自身免疫性疾病患者;肝肾功能不全患者;血液系统疾病者;恶性肿瘤;近1个月内有感染性疾病者;在2周内接受过糖皮质激素以及慢作用抗风湿药物者。患者在治疗前以及治疗中均进行C反应蛋白和血沉的检测，并对其进行BASDAI评分[13]。

1.2 治疗方法

患者进入研究后即按照随机数字法将患者分为西药治疗组和中西医结合治疗组。西药治疗组的治疗方案为西乐葆(0.2 g bid po)+柳氮磺吡叮(0.5 g tid po)，中西医结合治疗组的治疗方案为西乐葆(0.2 g bid po)+柳氮磺吡叮(0.5 g tid po)+右归丸(每天1剂)。右归丸组成:熟地12 g，炒山药12 g，枸杞子 12 g，鹿角胶 12 g，菟丝子12 g，杜仲12 g，山茱萸6 g、当归9 g，肉桂、制附子各6 g。水煎服每日1剂。最终有28例患者进入西药治疗组，28例患者进入了中西医结合治疗组。研究对象在治疗过程中均未接受糖皮质激素和其他慢作用抗风湿药物、消炎镇痛类药物。

1.3 细胞因子检测

于患者接收治疗前抽取静脉血液5 ml，待其自然凝固后以3000 r/min的速度离心10 min，之后吸取血清置于－80℃保存。在患者接受治疗3个月后，采用同样的方法收集患者血清用于检测细胞因子。IL-6、IL-23、IL-17和 TGF-β的检测采用 ELISA法，试剂盒购自eBioscience公司。检测过程参考生产商的操作说明书进行。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象基本特征

表1显示，进入本次研究AS患者的BASDAI评分为5.6±1.4分。健康个体和AS患者在年龄和性别构成比上的差异无统计学意义(P＞0.05)。AS患者的血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)较健康个体明显增高(P＜0.05)，Th17相关细胞因子(IL-17、IL-6、TGF-β和IL-23)的浓度也较健康个体明显增高。

表1 研究对象的基本特征

2.2 西药治疗和中西医结合治疗对患者临床特征的影响以及比较

按照随机数字法将患者分为2组后，其临床特征之间的差异无统计学意义，表明2组患者的基线特征具有可比性。我们发现，单纯西药治疗或中西医结合治疗均可以缓解患者病情，表现在经过治疗后患者的CRP、ESR以及BASDAI评分明显降低(P＜0.05)。但经过中西医结合治疗后，患者上述指标的降低幅度更大(P＜0.05)。

表2 右归丸对患者临床特征的影响

单纯西医治疗或中西医结合治疗均可以削弱Th17反应的强度，表现在其可以降低除TGF-β以外的Th17相关细胞因子(IL-17、IL-6和IL-23)浓度。但Th17相关细胞因子浓度在中西医结合治疗组中降低幅度更大。无论是单独西医治疗还是中西医治疗，均对患者的TGF-β无明显影响(P＞0.05)。

3 讨论

《黄帝内经》中有关“肾痹”、“骨痹”的论述，颇多与AS有相似之处，可以看作是中医学对本病认识的先驱。腰、骶、脊背、髋、臀等AS的主要侵犯部位，虽为众多经脉循行所经之域，但主要是足少阴肾经、足太阳膀胱经、督脉络属部位，尤与肾经关系密切。AS患者常怕风怕凉，喜多加衣，遇风寒潮湿疼痛加重，遇温热则疼痛减轻，且脊柱及椎旁软组织逐渐钙化、骨化而最终强直，这符合寒邪易伤阳气、寒性凝滞的特点，即所谓“阴盛则寒”、“阴盛则阳病”。《素问·生气通天论》曰:“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”根据以上病因病机，临床上治疗AS的中药云集了大量补肾壮骨、温阳散寒的药味，应用疗效颇佳，其中右归丸为治疗AS的经典方剂，方以温肾阳为主，肝、脾、肾阴阳兼顾，阴中求阳，阳得以归源，以达到温补肾阳壮骨强腰的功效。

Th17反应亢进是众多自身免疫性疾病的典型特征，也是促进自身免疫性疾病发展的因素[7，8]。若能从细胞分化、发育到活化的各个层面控制Th17反应的强度，则可能缓解患者的病情，这已是当前自身免疫性疾病免疫干预治疗领域的研究热点之一，是其治疗自身免疫性疾病的希望所在。

本研究首先比较了健康个体和AS患者外周血Th17相关的细胞因子浓度，发现AS患者Th17相关的细胞因子浓度较健康个体明显增高，这与以往的研究结论[4，14]基本一致，表明 AS和其他自身免疫性疾病一样，其发生或发展与Th17反应亢进密切相关。随后我们进一步分析了药物治疗对Th17相关细胞因子的影响。我们发现，以西乐葆和柳氮磺吡叮组成的西药能降低AS患者外周血Th17相关的细胞因子水平，缓解患者病情，但在西药治疗的基础上辅之以右归丸，其疗效和降低Th17的反应能力也明显强于单独西医治疗。这一结果一方面说明中西医结合治疗AS可以取得较好的效果，另一方面也提示右归丸治疗AS与其抑制Th17反应的效应有关。

总之，本研究发现了在西乐葆和柳氮磺吡叮的基础上辅之以右归丸治疗AS，可以降低Th17反应的强度，对AS也有较好的疗效。因此，由右归丸和西乐葆、柳氮磺吡叮组成的治疗方案是治疗AS的有效措施，值得临床推广。

[1]Tam LS，Gu J，Yu D.Pathogenesis of ankylosing spondylitis[J].Nat Rev Rheumatol，2010，6(7):399-405.

[2]黄烽，杨春花.强直性脊柱炎临床及免疫发病机制的研究进展[J].中国免疫学杂志，2001，17(6):281-285.

[3]李秀娟，黄胜起，郑辉，等.流式细胞术分析外周血辅助性T17细胞在强直性脊柱炎患者外周血的表达及其意义[J].中华风湿病学杂志，2011，15(2):116-118.

[4]王新卫，林智明，廖泽涛，等.IL-23与IL-17在强直性脊柱炎患者中表达的初步研究[J].中国免疫学杂志，2009，25(3):266-270.

[5]庄园，邹全明.Th17:新兴的辅助T细胞[J].细胞与分子免疫学杂志，2008，24(9):935-938.

[6]韩根成，沈倍奋.Th17细胞分化，调节及效应研究进展[J].生物化学与生物物理进展，2008，35(2):117-123.

[7]李志，杨婷婷，徐维家.CD4+T淋巴细胞与自身免疫性疾病的关系研究进展[J].国际检验医学杂志，2013，33(23):2891-2894.

[8]张毅，储以微.Th17与自身免疫病[J].复旦学报 (医学版)，2008，35(1):145-147.

[9]Nakae S，Nambu A，Sudo K，et al.Suppression of immune induction of collagen-induced arthritis in IL-17-deficient mice[J].J Immunol，2003，171(11):6173-6177.

[10]施沛青，朱书，钱友存.IL-17的信号传导及功能研究[J].中国细胞生物学学报，2011，33(4):345-357.

[11]姜坤.中西医结合治疗强直性脊柱炎临床观察[J].中国中医急症，2006，15(8):857-858.

[12]Sieper J，Rudwaleit M，Baraliakos X，et al.The Assessment of SpondyloArthritis international Society(ASAS)handbook:a guide to assess spondyloarthritis[J].Ann Rheum Dis，2009，68 Suppl 2(ii1-44.

[13]Garrett S，Jenkinson T，Kennedy LG，et al.A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis:the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index[J].J Rheumatol，1994，21(12):2286-2291.

[14]梅杨，高静，潘发明，等.强直性脊柱炎患者Th17/Treg相关细胞因子的研究[J].安徽医科大学学报，2011，46(3):269-272.