杨景锋，任艳芸，文颖娟
(1.陕西中医学院，陕西 咸阳 712046； 2.陕西中医学院附属医院，陕西 咸阳 712000)
罗天益作为金元时期“补土派”代表医家李东垣的入室弟子，其对东垣学说多有发挥，以临证实践为主, 不尚空谈。在易水学派诸家之中，他是一位从理论到实践尤能以临床反证理论的医学家。其学术思想主要是承袭李杲的脾胃理论, 参以《素问》《难经》兼及诸家, 并结合自己长期的临床医疗治验进一步发挥而成。
1 革流弊以正医道
罗天益深恶当时社会胡乱服药习俗以及医家滥用汗下误人的现状，极力革除流弊以正医道，强调要遵《内经》之旨、效仲景之法。
1.1 反对春服苦寒攻下药
金元时期，世人有服宣药以养生保健之习。认为凡人于冬三月厚衣暖食，又近于火，致积热于内。春初若不宣泄，必生热疾，故宣药企望可解三焦积热，去五脏余毒。当时世传宣药乃牵牛、大黄之类，或丸或散，自立春后无病之人服之，辄下数行。罗天益广东垣老人论春月奉生之道，认为殆无此理[1]。因为冬季严寒气凝，人们厚衣暖食近火，所以敌天气之寒也。冬裘夏葛，冬饮汤而夏饮水，皆自然之道，何积热于内而生疾乎！况且阴阳偏胜则疾，若果真三焦积热是阳亢阴绝，岂有得生之理哉。春时少阳用事，万物方生，折之则绝生化之源，此皆奉生之道也，有假者反之。且春初服宣药者，乃伐天和而损脾胃，非徒无益而又害之。今世人不明此理，反以北方寒水所化、气味俱厚、苦寒之剂投之，是行肃杀之令于奉生之月，当升反降，伐脾胃而走津液，使营运之气减削，其不能输精皮毛经络必矣。奉长之气，从何而生，脏腑何所以禀受？脾胃一衰，何病不起！此诛罚无过，是谓大惑，无病生之，有病甚之。
是故，罗天益尊《内经》之旨，认为智者养生必顺四时、适寒温、和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则邪僻不至。且春时阳气生发，当少阳用事、万物向荣生发之时，惟当先养脾胃之气，助阳退阴，应乎天道以使之平，故少阳证禁下。虽有疾亦当尊仲景云大法，宜小柴胡汤和解之。
1.2 力戒无病服药之习
唐宋以来，世人服食药石以追求延年益寿之习日盛。时谚曰：无病服药，如壁里安柱。罗天益认为此为无稽之说，为害甚大。夫天之生物，五味备焉，食之以调五脏，过则生疾。张洁古云：无病服药，乃无事生事。罗天益认为此诚不易之论。人之养身，幸五脏之安泰，六腑之和平，谨于摄生，春夏奉以生长之道，秋冬奉以收藏之理。饮食之有节，起居而有常，少思寡欲，恬虚无，精神内守，此无病之时，不药之药也。
1.3 主张汗、下有序有度
纵观《卫生宝鉴》[1]全书，罗天益记载因汗、下误治病例不计其数，足见金元时期世医不演求经旨，各自为法，省疾治病，不顾阴阳，滥用汗下，误人不少。罗天益传承张洁古、李杲易水之学，弘扬《内》《难》理论，遵从仲景之法，主张明辨阴阳，汗、下应有序有度。推崇张仲景“阴盛阳虚汗之则愈下之则死，阳盛阴虚下之则愈汗之则死”之说，认为寒邪所以中人者，阳气不足之所致也。而感之有轻重，汗之者不可失其宜。以时月论之，夏月宜汗，此大法焉，然并以太过为戒。冬三月闭藏之时，无扰乎阳，无泄皮肤，使气亟夺，为养藏之道也，逆之则少阴不藏，此冬气之应也。凡有触冒，宜微汗之，以平为期，邪退乃已，急当衣暖衣，居密室，服实表补卫气之剂，虽有寒邪，弗能为害，此从权之治也。若非时而大发其汗，乃谓之逆。罗天益以伶人劳役饮冷致痞，医反复大下致死为例，指出药用之无据，反为气贼。并以此告诫后学，选方用药当以张仲景为法，不可过量，过之则杀人，不可不慎。
1.4 强调有病早治
未病先防、有病早治、防止传变是中医学重要的防治原则。罗天益尤其重视早期治疗，他继承《内经》思想，认为凡人有疾，不时即治，隐忍冀瘥，以成痼疾。小儿女子，益以滋甚。时气不和，便当早言。若不早治，真气失所。邪方萌动，无惮劬劳，不避晨夜而即治之，则药饵针艾之效，必易为之。不然患人忍之，数日乃说，邪气极盛而病极，成而后施治，必难为力。
2 创三焦辨证
2.1 创三焦寒热辨证，注重气分血分之别
罗天益继承张元素、李杲学说，在脏腑辨证的启示下，颇注重三焦辨治及三焦气机调畅。他在《卫生宝鉴》“泻热门”中，阐明了三焦热病有“上焦热”、“中焦热”、“下焦热”之分。在三焦热的病证中，又详列气分热的病证。在“除寒门”中，除论述辨治寒病有“上焦寒”、“下焦寒”之别，分别论述了气分寒证和血分寒证，并提出了各自施治的方药。其理论和方药尽管还不十分完备，但对后世研究三焦病机仍不失有重要启迪。总而言之，罗天益不仅对三焦辨证有所发挥，且首倡三焦寒热论治，明确将三焦作为一种辨证纲领。
罗天益对寒病、热病注意区别上焦、中焦、下焦论治，而以三焦辨治热病则重视凉血、滋阴。《卫生宝鉴· 泻热门》借用三才封髓丹，提出“益肾水、滋阴养血、润补下燥”的治疗原则[1]，实开生津、养阴、凉血之先河，尽管还不完善但对后世温病学家确有一定的启发。
2.2 三焦热证宜滋阴
罗天益所指上焦热主要指头面热毒上攻所造成的疾患，而上焦热盛、热扰神明、热毒壅盛、肺热下传大肠、肠结便秘等也归于此证。同时，上焦热还包括胸中郁热、肺热壅盛、热迫血行导致的咳嗽、吐血、鼻衄、下血、血淋等证。中焦热主要包括中焦脾胃热盛、燥热内盛，而下焦热包括痞满燥实俱全导致的地道不通证、心肾不交的心火偏旺和肾水不足证，这与后世温病学家所主张的三焦辨证不同。温病之下焦辨证，主要为温病之邪、久羁中焦、阳明燥热、劫伤下焦而致的阴液耗损。乙癸同源，肝肾受灼，故多为肝肾阴伤之证。罗天益的下焦辨证除阳明热盛表现外，还包括心肾不交的心火偏旺或肾水不足之证。从这点来说，罗天益三焦辨证的思想为后世温病学派三焦理论的丰富和发展提供了重要的基础和思路。
2.3 三焦寒证当温阳
罗天益在三焦辨证中首分寒热辨证，尤其是阐明三焦寒证，这是后世温病学者都不曾具有的特征。而治寒病之三焦辨治尤重肾阳，治上焦寒者既以温上焦之阳为主，也适当照顾肾阳，温下以煦上。中焦寒者扶中阳之同时，亦不忘温肾以助脾，下焦寒者在温肾助阳之时，采取温柔补益、慎用刚燥之品。在温阳时不忘对精血的敛护，在祛寒时注意对气分的补益，这也是罗天益的高明之处，符合《内经》“阴阳互根”的观点[2]。
2.4 三焦辨证对后世的影响
罗天益的《卫生宝鉴》三焦辨证分寒热的思想以及气分、血分辨证的特点给后世温病三焦辨证的创立提供了重要启示。 清·喻嘉言倡用三焦论治疫病，为三焦辨证的发展打开了新局面，显示了三焦辨证的重要性和系统性，备受医家的推崇。叶天士把三焦作为温病的辨证纲领，与其温病学说同时传世。他还吸取喻嘉言的三焦论疫，继承先贤阐发医理，于摈弃六经之时，三焦最先成为其辨治热病的纲领。《指南》温病验案显示以三焦辨证为主，这与《温热论》以卫气营血辨证为主形成鲜明对照。
总之，后世温病的三焦辨证源于《金匮》及《辨脉法》，提倡于刘河间、喻嘉言等，始于叶天士，完善于吴鞠通。而罗天益在辨治疾病中所提倡的三焦辨证思想，提倡三焦气机调畅的重要性，三焦病证分寒热辨证的思想，三焦病证分气血分辨证的观点，对后世温病学派三焦辨证纲领的形成起着重要的作用。
3 发扬李杲学术思想，重视脾胃学说
罗天益作为李杲的入室弟子，继李杲身后整理刊出了多部李杲的医学着作，对传播“东垣之学”起到了重要作用。
3.1 发挥脾胃内伤学说
作为金元医家易水学派承前启后的重要医家，罗天益不仅全面继承了老师的学术思想，更有自己的脾胃观。李杲在论述脾胃为劳倦所伤的病机时，着重阐述内伤热中证。而罗天益则结合临证治验，在《卫生宝鉴》中提出劳倦所伤有“虚中有寒”和“虚中有热”不同的病机转化，前者以理中丸、健中汤等温中散寒，后者以调中益气汤、黄芪建中汤益气健中、潜降阴火。其用药总以温补脾胃为务，主张温中健脾必以甘热、散寒温胃必以辛热，甘辛相合则脾胃健而荣卫通，津液自行。所用方药已不局限于李东垣的益气升阳诸方，而扩大使用了不少历代医家名方，如建中汤、理中汤、四君子汤、枳术丸等，并在此基础上进行化裁创制新方。这些显然比李杲之论更加条理、更切于临床实际，对临床有着重要的指导与借鉴作用[2,3]。
3.2 既强调脾胃，又重视整体
罗天益在重视脾胃的同时，还非常重视各个脏器对脾胃的影响。认为各个脏器的偏强偏弱都能直接或间接地影响脾胃而发生病变，影响的情况和程度不同，所发生的病变也不同。如在泄痢论中分析了飧泄或痢疾，都是肝胆影响脾胃的结果。影响轻则为飧泄而谷不能化，影响重则为下痢脓血黏稠而里急后重。并分析了由饮食劳倦伤脾的心胃痛，是由于脾胃气弱不能滋养心肺，上焦元气不足，因遇冬冷，肾与膀胱寒水之气，乘机而克心乘脾，所以“胃脘当心而痛”，心胃痛及腹中痛，说明他对某些疾病的认识，不是孤立地单从受病脏器的本身去观察，而是进一步从其有联系的其他脏器去加以分析，体现了辨证的整体观念[4]。
3.3 罗天益脾胃学说对后世的影响
李东垣的脾胃学说思想在经历了罗天益的发扬光大后，对后世医家的影响更广泛、更深远。促使后世医家建立了以温养补虚为临床特色的辨治虚损病证系列方法，发展成为以温补阴阳水火为核心的命门学说。虽被后人习称为温补学派，实则为“补土派”学术思想的延续。其代表医家有薛己、张介宾、赵献可、李中梓等。明·薛己的脾胃之说渊源于《内经》，深受李杲脾胃论的影响。他善用甘温疗法，对金元以来寒凉克伐的流弊起到了一定的纠偏作用。明·张景岳则推崇李杲益气补脾诸学，认为物生于阳而成于阴，故阴阳二气不能有所偏。从治疗上讲，阳既非有余，则应注意慎用寒凉；阴既常不足，则应注意慎用攻伐。李中梓学古而不泥古，虽宗薛立斋、张景岳而重视先天，然又宗李东垣而重视后天。其在理论上勤于探索，既能汲取前人精华，又有自己新的见解，为温补学派的壮大做出了较大的贡献。
[1] 元·罗天益.卫生宝鉴[M].北京：人民卫生出版社，1963.
[2] 段荣书.试论罗天益在理论上的建树[J].新疆中医药，1990(3)：9-10.
[3] 周晓虹.罗天益的脾胃观[J].中国中西医结合脾胃杂志，1995，3(2)：105-106.
[4] 王祖雄，谭学林. 罗天益学术思想初探[J].浙江中医学院学报，1984，8(3)：1-3.
