张方珍，宋长恒，付小卫，汪文来，李岳泽，刘梅洁，赵宏艳，王少君
(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)
骨质疏松症属于中医学“骨痿”、“骨痹”范畴。《素问·痿论》记载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”高士宗在《素问直解》中说：“痿者，四肢不用，举动不能，如委弃不用之意”，说明痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴肌肉萎缩的一种病证。《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”认为痹证是由风、寒、湿邪气闭阻经络，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。《内经》中有三处有关 “骨痹”的记载：《素问·四时刺逆从论》云：“太阳有余，病骨痹身重。”《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《灵枢·寒热病》云：“骨痹，举节不用而痛，汗注烦心。取三阳之经，补之。”根据发病时间、部位及疼痛性质不同，医家们提出很多种治疗方法，通过比较、归纳、总结出以下3种治则治法，即补肾、疏肝、健脾。
1 补肾
国医大师朱良春[1]指出，在痹证治疗上效果好、副作用少首推中药。五脏之中，痹证发生的根本是肾虚：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”；肾藏先天之精，先天之精是禀受于父母之精，肾寓元阴、元阳。肾精不足小儿易发生五迟、五软。《医精经义》曰：“肾脏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也，髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”，充分说明骨骼的生长发育与肾脏关系密切。《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”“丈夫八岁，肾气实……五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”《中藏经·论骨痹》记载：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”《素问·逆调论》云：“肾者水也，而生于骨，骨不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”《医门法律·中风门》提出小儿鹤膝风“非必为风、寒、湿所痹，多因先天所禀，肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝而不解。”《素问·生气通天论》记载：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”郭炎林等[2]指出久病入络、气血亏损、筋骨失养，遂成证虚邪恋之证，体虚是本证的重要内在因素，而肾虚是根本因素。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，肾阳不足，温煦功能失常，出现肢体寒冷、酸楚。董佳梓[3]等通过实验证明，枸杞子、桑寄生对卵巢切除所致的大鼠骨质疏松症具有一定的治疗作用。李艳[4]实验证明，续断、鹿衔草对卵巢切除所造成的高转换型骨质疏松症具有一定的治疗作用。黄艳红[5]利用补肾中药片(熟地、茯苓、山药、肉桂、泽泻等)进行临床实验发现，补肾中药片具有调节性腺轴、改善神经内分泌、提高体内雌激素作用，从而改善骨质疏松症状。庞维萍[6]制作去卵巢绝经后骨质疏松大鼠模型，给予悬灸双侧肾俞穴治疗证明，艾灸肾俞穴能够增加去势大鼠骨密度和提高血清雌二醇水平，有效证明“肾主骨”理论。
王美霞[7]临床观察认为，鲑鱼降钙素和钙剂联合维生素D治疗绝经后骨质疏松症能抑制骨吸收，增加骨矿含量，从而有效治疗骨质疏松症。中药为淫羊藿、杜仲、巴戟天、鹿茸、蛇床子，中成药为仙灵骨葆胶囊、中药坚骨液、补肾密骨片、骨痿灵、骨疏康，这些药均具有补肾壮骨的作用[8]。骨质疏松症有很多类型，如肝肾阴虚型用六味地黄丸合补髓丹加减(生熟地、沙参、麦冬、枸杞、当归、牛膝、龟板、鳖甲、知母、紫河车、炒黄柏)[9]，六味地黄丸加味(熟地、茯苓、泽泻、丹皮、当归、山萸肉、山药、白芍、木瓜、杜仲、川断、淮牛膝、石斛、伸筋草、青海风藤、穿山龙、甘草)[10]，左归丸或滋阴大补丸加减[11]。肾阳虚型右归丸加减[11]，肾精不足型河车大造丸加减[11]。脾肾阳虚型：张纾难[9]运用金匮肾气丸或右归丸加减(补骨脂、骨碎补、桂枝、羌独活、威灵仙、仙灵脾、蜈蚣、牛膝、熟地、肉桂)；樊智勇[10]运用理中汤合金匮肾气丸加味(人参、干姜、白术、炙甘草、熟地、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子、木瓜)，肾虚瘀滞骨折早期运用桃红四物汤，中后期运用八珍汤。王峥[12]运用补肾填精法(黄芪、鹿角胶、淫羊藿、杜仲、续断、补骨脂、菟丝子、当归、熟地、首乌、牛膝、阿胶、白芍、甘草)治疗骨质疏松症疗效显着。张文柱[13]指出，补肾活血中药具有“泻实”和“补虚”作用，即改善微循环，维持凝血和抗凝血系统的平衡，明确改善骨质、增加骨密度的作用。陈虎山[14]临床实验证明，补肾化瘀壮骨汤能够改善老年性骨质疏松肾虚血瘀症患者的临床症状、体征，升高雌激素水平。
《素问·缪刺论》记载：“凡痹往来行无常处者，在分肉间痛而刺之，以月死生为数，用针者，随气盛衰，以为痏数，针过其日数则脱气，不及日数则气不泻，左刺右，右刺左，病已止，不已，复刺之如法。”《针灸甲乙经》提出：“痹，会阴及太渊、消泺、照海主之。噬卧，身体不能动摇，大温，三阳络主之。骨痹烦满，商丘主之。”《灵枢·四时气》记载：“故春取经血脉分肉之间，甚者深刺之，间者浅刺之。夏取盛经孙络，取分间绝皮肤。秋取经腧，邪在府，取之合。冬去井荥，必深以留之”。以“盛则泻之”、“邪盛则虚之”、“菀陈则除之”为治疗原则。《灵枢·官针》云：“五曰输刺，输刺者，直入直出，深内之至骨，以去骨痹，此肾之应也。”刘炎[15]通过临床观察证明，针刺脾肾相关穴位(肾俞、脾俞、太白、太溪、足三里)，能够起到调节雌激素、促进骨形成的作用。欧阳建江[16]通过临床实验，对肾阳虚骨质疏松患者温和灸组主穴选用脾俞、胃俞、肾俞，配穴选用命门、腰阳关、至阳，证实温和灸能明显改善肾阳虚绝经后骨质疏松症状，缓解骨质疏松骨痛，并优于钙剂组和中成药组。温和灸还可以明显提高肾阳虚型骨质疏松症腰部疼痛部位及周围的红外热像皮温值，对改善肾阳虚证候有效。张丽[17]运用“隔药饼艾灸”法(穴位：双侧脾俞、肾俞、足三里、大杼、大椎、命门、神阙、中脘、关元。药物：当归、生地、熟地、肉丛蓉、仙茅、穿山龙、蛇床子、丁香等)治疗具有不同肾虚症状的骨质疏松症，艾灸后骨密度平均值较艾灸前增加。Maras I[18]应用电针(合谷、大杼、膈俞、肝俞、至阴、关元、气穴、人迎、足三里、三阴交、阳陵泉、行间等，耳穴肝、肾、肺、内分泌和甲状腺)治疗自发性骨质疏松症，治疗9次后患者疼痛完全消失。林志苇等[19]调查研究显示，肾俞穴位埋线疗法可以提高骨密度值，降低发病率且副作用小。石政达[20]电针去卵巢大鼠“命门”、“绝骨”二穴，可以提高IGF-I含量、去卵巢大鼠腰椎BMC和BMD，提示电针治疗可直接或间接作用于成骨细胞，增强骨重建，改善骨质疏松。
2 疏肝
肝主疏泄，肝气具有疏通、畅达气机的作用。肝主疏泄功能正常，能够促进血液与津液的输布和代谢。《素问·上古天真论》曰：“肝气衰，筋不能动。”肝藏血，肾藏精，精血相互化生，肝属乙木，肾属癸水，“肝肾同源”。肝脏功能失常影响及肾。绝经后妇女大多情志不遂，肝郁症状明显，气郁化火，致使阴血亏虚，不能化精，造成骨痿。《灵枢·本脏》 曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”气滞影响血液运行，血不能养筋，致使关节运动不利，出现运动和疼痛障碍。《济生方·痹》曰：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成此痹也。”《景岳全书·非风》曰：“筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由筋血败伤而然。”《素问·五脏生成》曰：“肝之合筋也，其荣爪也。”肝在体合筋，筋骨相连，筋衰骨亦衰，肝气衰，筋血得不到滋养，发为骨痿。马武开[21]提出气血津液运行失常，关节筋脉痹阻不通，出现关节疼痛、重浊、麻木。杜斌等[22]认为，气血津液的正常输布，需要肝主疏泄功能正常，筋骨才能得到足够的营养。樊智勇[10]对肝郁气滞型骨质疏松症采用桃红逍遥散加味(当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、桃仁、红花、苏木、木瓜、威灵仙、薄荷、甘草)。梁祖建[23]拟用补肾调肝方(骨碎补、狗脊、白芍、柴胡、郁金、当归、玫瑰花、川楝子、川芎、白术、合欢皮、菊花、菖蒲、甘草)治疗高龄肝郁肾虚型POP患者，使得临床症状明显改善。黄从伍认为[24]，慢性肝病由于下丘脑促性腺激素释放减少及原发性性腺功能障碍，促使性腺功能减退发生，导致雌激素水平降低，引起骨质疏松症。
3 健脾
脾主运化水谷和精微，《素问·五脏生成》提出：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”脾统摄血液在脉内运行，一旦脾失统摄，血液溢出脉外，气血凝滞，痹阻经络，筋脉失养，“不荣则痛”。气血充足，营气能够起滋养、濡润功能，卫气方能抵抗外邪入侵，气机条达和血液充足，需要肝脾两脏协调发挥作用。《灵枢·天年》曰：“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也。”着重说明气血不通，机体受邪出现病痛。肾精亏虚，肝郁气滞，血液壅滞脉管，瘀血不去，新血不生，经脉痹阻不通，骨失气血滋养，发生“骨痹”。《医宗金鉴》曰：“损伤之症，肿痛者，乃瘀血凝结作痛也。”谷越涛[25]认为，气血凝涩不通是痹证的根本原因，主张应用活血化瘀法治疗痹证的整个过程。明·张景岳[26]《景岳全书》曰：“痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而闭也。”水正[27]对54例分别为肾阳虚、肾阴虚、肾虚火旺型骨质疏松患者，在以补肾方药作用基础上，加用祛瘀活血药物，肾虚症状和血瘀症状均明显高于运用西药治疗的对照组。《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作通，以其堵塞气之往来，故滞障而痛，所谓痛则不通也。”《医林改错·卷下》有：“总滋阴外受之邪归于何处？总逐风寒去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒已散，明此义，治痹证何难？”提出活血化瘀法治疗痹证。瘀血既是病理产物，又是致病因素，“血气不通，百病乃变化而生”，“治风先治血，血行风之灭”，活血化瘀方法应用于临床多种疾病。尹晶飞[28]临床治疗表明，活血化瘀法可以减轻患者症状，能够临床治愈疾病。宋艾云[29]指出，活血化瘀药物可以抑制血管翳形成，提高软骨细胞生成功能，促使新骨形成。类风湿关节炎病理改变类似中医血瘀病机，即使早期无血瘀情况，提前使用也能够提高疗效。蒋淑媛[30]对原发性骨质疏松兼气血不足的300例患者进行中医证候临床观察，骨疏康冲剂有效率达到92.3%。《脾胃论·三焦元气衰旺》记载：“三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也。”卢心宇[31]指出，脾胃运化失常，气血虚弱，会造成患者腰膝酸软疼痛，发生骨痿，气滞血瘀，痛处固定，活动受限，肢体出现活动障碍。欧阳钢[32]采用针灸治疗骨质疏松患者，补肾组选用关元、太溪、肾俞，健脾组选用足三里、三阴交、脾俞，均能提高原发性骨质疏松症患者的腰椎骨密度。对原发性骨质疏松患者，王东岩等[33]针刺背俞穴，即脾俞、胃俞、肾俞、气海俞，发现可以提高患者腰椎骨密度。吴洲红[34]对80例骨质疏松患者采用针刺(脾俞、胃俞、肾俞、命门、气海、悬钟、华佗夹脊等穴)配合干涉治疗仪，总有效率达到93.33%。方楚权[35]通过临床实验证明，补肾健脾活血散(杜仲、淫羊藿、肉苁蓉、黄芪、山萸肉、淮山药、当归、丹参等)能明显改善绝经后骨质疏松症临床症状(缓解疼痛、改善活动功能)，有效提高骨密度、骨矿含量和E2含量，降低IL-6、尿Ca、尿HOP排出。
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