218例小儿变应性鼻炎中医临床证型调查分析＊

李 萌，魏肖云，汪受传

(南京中医药大学，南京 210029)

儿童变应性鼻炎是易感患儿接触变应原后引起的主要由IgE介导的鼻黏膜变态反应性疾病。国际儿童哮喘和变态反应协作组织(international study of asthma and allergies in childhood，ISAAS)表明，儿童变应性鼻炎在全球大多数地区呈持续流行增加趋势。主要临床表现为反复发作的鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进及嗅觉功能障碍等，属于中医学“鼻鼽”范畴。

现代医家对小儿变应性鼻炎的证型论述主要依据传统理论与个人经验。小儿有其自身独特的生理病理特点，目前中医辨证分型尚无统一标准，影响本病的治疗及疗效评价［1～4］。为了解目前小儿变应性鼻炎的中医临床证型分布情况，调查通过问卷形式采集证的临床信息，对218例患儿进行辨证分型，希望能为变应性鼻炎的中医证型研究和临床辨证施治提供有益的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年9月至2012年5月间江苏省中医院儿科门诊及耳鼻喉科门诊确诊的变应性鼻炎患儿218例。

1.1.1 性别与年龄 218例患儿中男142例，女76例，男女之比为1.87∶1;年龄在2～14岁之间，平均年龄6.89岁。其中2～6岁126例(57.8%)，7～10岁59例(27.1%)，11～14岁33例(15.1%)。

1.1.2 病程 218例患儿中病程在6个月～10年，平均 2.63年，其中病程≤1年 91例(41.7%)，2～5年103例(47.2%)，6～10年24例(11.0%)。

1.1.3 病情分类与程度 间歇性变应性鼻炎146例(67.0%)，持续性变应性鼻炎 74例(33.9%);轻度变应性鼻炎132例(60.6%)，中重度变应性鼻炎86例(39.4%)。鼻部症状影响睡眠的76例(34.9%)，影响文体活动且不能正常学习的18例(8.3%)。

1.1.4 并发症 合并并发症129例(59.2%)，其中合并湿疹85例(39.0%)，过敏性哮喘39例(17.9%)，鼻窦炎24例(11.0%)，中耳炎22例(10.1%)，荨麻疹21例(9.6%)，反复呼吸道感染19例(8.7%)，变应性结膜炎18例(8.3%)，咽炎17例(7.8%)，扁桃体肿大12例(5.5%)，腺样体肥大11例(5.0%)，咳嗽变异型哮喘3例(1.4%)，多发性抽动症1例(0.5%)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》［5］，适用于2～14岁的儿童患者。

1.2.2 中医辨证标准 参考《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》［6］及《中药新药临床研究指导原则》［7］，根据导师汪受传教授临床经验，并结合小儿体质特点，以病因病机结合八纲及脏腑辨证，设立8个基本证型，即风寒证、风热证、风痰证、肺热证、痰湿证、气虚证、阴虚证与阳虚证。

1.3 纳入标准

经江苏省中医院儿科及耳鼻喉科确诊，符合儿童变应性鼻炎的西医诊断标准，年龄在2～14岁之间，病程≥6个月，性别不限，近1月内未接受过鼻病相关药物治疗和手术者。

1.4 调查内容

对纳入调查的患者进行详细的四诊采集，包括一般资料、临床证候(鼻局部症状、全身症状、相关体征等)、鼻腔的客观检查、治疗历史情况等。

1.5 调查方法

采用门诊现场问卷形式，问诊、舌诊、脉诊均由1人完成。

1.6 统计学方法

应用计算机Excel表录入数据并进行统计分析，计数资料描述使用频数、频率和构成比。

2 结果

2.1 临床症状及体征

2.1.1 鼻部症状 变应性鼻炎的典型症状是喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等。此次调查中，194例患儿中有喷嚏者 218例(100%)，流涕者 218例(100%)，鼻塞者209例(95.9%)，鼻痒者202例(92.7%)。

2.1.2 全身症状 表1显示，除鼻部症状外，在纳入调查的57个全身症状中，出现频数位于前16位的症状。

位于前16位的全身症状中包含3个与痒相关的症状，分别是眼痒141例(64.7%)、皮肤瘙痒85例(39.0%)和咽痒66例(33.6%)，频数分别在第1、4、7 位，加上鼻痒的 202 例(92.7%)，191 例患儿中有瘙痒症状的211例(96.8%)。

表1 全身主要症状出现频数表(n=218)

2.2 基本证型出现频数及频率

在纳入调查的8个基本证型中，按照出现的频数及频率从高到低依次是风痰证112例(51.4%)，气虚证87例(39.9%)，痰湿证83例(38.1%)，肺热证43例(19.7%)，风热证34例(15.6%)，风寒证27例(12.4%)，阴虚证15例(6.9%)，阳虚证14例(6.4%)，其他证型4例(1.8%)。

2.3 证型统计

218例患儿临床证型分布为单证型87例(39.9%)，2证相兼型71例(32.6%)，3证相兼型41例(18.8%)，4证相兼型15例(6.9%)。

单证型87例证型分布为风痰证37例(42.5%)，风热证15例(17.2%)，气虚证11例(12.6%)，痰湿证 8例(9.2%)，肺热证 8例(9.2%)，风寒证 4例(4.6%)，阴虚证 3例(3.4%)，阳虚证1例(1.1%)。

2证相兼型71例证型分布为风痰+气虚型31例(43.7%)，肺热+痰湿型17例(23.9%)，风热+痰湿型5例(7.0%)，风痰+肺热型4例(5.6%)，风寒+痰湿型4例(5.6%)，痰湿 +气虚型3例(4.2%)，风痰+风寒型2例(2.8%)，风痰 +阳虚型2例(2.8%)，阴虚 +风痰型1例(1.4%)，风痰+风热型 1例(1.4%)，风痰 +痰湿型 1例(1.4%)。

3证相兼型41例证型分布为风寒+痰湿+气虚型6例(14.6%)，风痰 +痰湿 +气虚型6例(14.6%)，风热+肺热+痰湿型5例(12.2%)，风痰+痰湿+肺热型5例(12.2%)，风寒+痰湿+气虚型 3例(7.3%)，风寒 +风痰 +气虚型 3例(7.3%)，风痰+气虚+阳虚型3例(7.3%)，痰湿+肺热+气虚型3例(7.3%)，阴虚+风痰+风热型3例(7.3%)，阴虚 +气虚 +风热型 2例(4.9%)，痰湿+气虚+阳虚型1例(2.4%)，风寒+风痰+痰湿型1例(2.4%)。

4证相兼型15例证型分布为风痰+气虚+阳虚+痰湿型7例(46.7%)，风寒+痰湿+风痰+气虚型4例(26.7%)，风热+肺热+痰湿+气虚型3例(20.0%)，风痰 +肺热 +痰湿 +气虚型1例(6.7%)。

3 分析与讨论

3.1 病因探讨

变应性鼻炎的典型症状是喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等，此次调查的218例患儿同时兼有这4种症状的有198例(90.8%)。历代医家认为鼻鼽症状与以下因素有关:①寒邪为患:如清·张璐《张氏医通·鼻》言:“鼻鼽，鼻出清涕也，风寒伤皮毛，则腠理郁闭，宜疏风清肺;不应，非风也，乃寒也。”②热邪为患:如清·何梦瑶《医碥·鼻》有:“常流清涕名鼻鼽，肺热者，肺热则气盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也。”③外寒内热。如明·李时珍《本草纲目·百病主治药·鼻》说:“鼻鼽，流清涕，是脑受风寒，包热在内。”④脏腑虚弱。如清·陈士铎《辨证录·鼻渊门》有:“人有鼻流清涕，经年不愈，是肺气虚寒，非脑漏也。”由此可见，本病的发生与外界环境和机体内部因素的共同作用有关。

3.2 病机探讨

本次调查发现，共211例(96.8%)患儿有痒症。纳入调查的57个全身症状中，频数位于前10位的症状有眼痒、咳嗽、多汗、皮肤瘙痒、喉中痰嘶、咽痒、嗅觉减退、恶风、睡眠障碍、畏寒肢冷，其中与痒相关的症状分别为眼痒、皮肤瘙痒、咽痒。中医认为痒属风动［8］，有“无风不痒”之说。小儿变应性鼻炎的痒症在病变特点上与风证相类，无论外风或内风，都具有风邪的性质及致病特点［9］。

汪受传经过长期的临床观察分析指出，外风屡犯、禀赋有异，两者相合而形成的“伏风”在小儿变应性鼻炎发病中占有重要的地位。小儿肺脏娇嫩易于感受风邪，外风屡犯易于留着体内形成伏风，而伏风藏于体内又易被外风反复引发，使痒症屡发难解。病机关键在于伏风蕴肺，肺窍不利。而本次研究收集的146张中药处方中，共涉及中药91味，每张处方均有风药，出现频次最多的有辛夷、麻黄、桂枝、广地龙、苍耳子、蝉衣等。

3.3 证型分布探讨

辨证论治是中医之精髓，我们本次研究调查显示，风痰证、气虚证、痰湿证为小儿变应性鼻炎常见的三大主证。目前对小儿变应性鼻炎的诊断已比较明确，但辨证分型方面尚存在不统一及不完善之处，给临床和科研带来不便，其主要原因可能有以下几点:①辨证标准缺乏针对性。目前对证型的判断，主要依据传统理论与个人经验，多从面色、饮食、睡眠、二便等主观性强、干扰因素多的指标上作判断，准确性和可靠性不足;②辨证分型的执行方法不同。目前现有研究辨证分型者大多为手工操作，不能排除技术水平的差异和学术流派不同等人为因素影响，可能缺乏客观性。

4 结语

本次调查只是针对江苏省中医院儿科及耳鼻喉科部分变应性鼻炎患儿，调查时间集中在秋、冬、春3个季节，地点时间存在局限性，因此本次调查的结果，并不能完全代表变应性鼻炎患儿的中医临床证型分布情况。故在以后的临床证型研究中建议:一是重视大样本多中心的临床调查。确立更符合临床客观实际的辨证分型方法，避免理想化理论化的结果。注意小儿具有自身独特的生理病理特点，故辨证应以患儿个体为单位，对其自身的症状及体征综合地进行个体化辨证;二是设立辨证分型的客观化指标。如建立相关的数据库，将患儿的临床资料录入数据库，由计算机根据辨证分型标准对患者进行客观化辨证分型，尽可能地避免辨证过程中人为因素的影响;三是将现代医学的诊断分型标准与中医辨证分型标准结合。提高中医对现代医学中不同类型与不同程度变应性鼻炎的认识，将中医药的优势通过科学的方法发挥出来，使中医药对变应性鼻炎的诊治做到有的放矢，提高疗效。

［1］张欣，吴敏.变应性鼻炎的中医治疗路径初探［J］.中华中医药杂志，2007，22(7):470-472.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:124.

［3］王勇.对目前变应性鼻炎中医辨证方法的思考［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11(7):109-110.

［4］范立波.变应性鼻炎的中医治疗近况［J］.中国当代医学，2007，6(12):103.

［5］中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组.儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南［S］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2011，46(1):7-8.

［6］中华中医药医学会.中医耳鼻喉科常见病诊疗指南［S］.北京:中国中医药出版社，2012:17-18.

［7］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:324.

［8］钱林超.风邪致病拾遗［J］.中医杂志，2007，48(3):282-283.

［9］贺用和.内风概论［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11(11):801-803.