丁德正
(河南省社旗县中医精神疾病研究所，河南社旗 473300)
常见抑郁症的辨治经验
丁德正
(河南省社旗县中医精神疾病研究所，河南社旗 473300)
介绍辨治常见抑郁症之经验，指出躁狂抑郁性精神病(简称躁郁症)双相型抑郁患者就诊率颇高，临证时需特别注意此类患者之“郁转躁”，对此笔者提出治疗与防治方药，还就各种常见抑郁症的症状特点、失眠特点以及躁郁症抑郁之心气虚与肝气虚之“朝重暮轻”症状提出了自己的见解。
常见抑郁症;辨证施治;中医药疗法;针灸疗法
抑郁症是以情感低落、心境苦楚、惆怅忧伤为主并伴有思维迟缓、语言和运动减少的1组精神疾病症状。笔者师承家学，研习经典医籍，对抑郁症辨证施治收到较好疗效，现将常见抑郁症的辨治经验介绍于下。
1 躁郁症
躁郁症患者心气或肝气易虚易实，与先天禀赋密切相关，此症有易发倾向，至青春期受生长发育影响，易虚易实之心气或肝气遂或虚或实而起病，且多虚已又实，实已又虚，如此交替发作［1］。
“心气虚则悲，实则笑不休”，“肝气虚则恐，实则怒”(《灵枢·本神》);心气虚为症，悲戚忧伤;心气实为症，愉悦狂乐，多喜笑不休。肝气虚为症，恐怯忧郁，肝气实为症，兴奋狂怒。此见于躁郁症以抑郁与躁狂交替发作之双相型。另外，亦有以心气或肝气之虚或实征象并长期间歇发作者，称为躁郁症单相型。
1.1 躁郁症双相型抑郁
1.1.1 心气虚 心气虚而神失之养，“神不足则悲”(《素问·调经论》)，故见患者悲戚苦楚，悲哀忧伤不已。“心者，生之本，神之变也”(《素问·六节藏象论》)，心气虚而神失之养，失其应变之能，故自觉“变笨”、“无法做事”、“无法生存”、“不会说话”得罪人，已成废人“，甚感自卑，难立人前，多塞牗独卧，终日悲泣，诸事不管不问，万念俱灰，烦声烦光烦人;心气虚而神机不振，故神疲乏力。症见肤瘦，面色白光白，心悸气短，时或自汗，无寐，言謇语短，朝重暮轻，舌质淡，脉虚，治以补益心气。方用补气养心振神汤(先父丁浮艇拟方):黄芪60 g，潞党参、炙甘草各30 g，桂枝、白术各24 g，茯苓12 g，甘松9 g，防风5 g，酸枣仁9 g，大枣6枚，水煎3次，早午晚分服(煎服法下同)。针灸心俞、脾俞均补，足三里、内关、通里、神门、百会、四神聪、神庭均平补平泻，留针2～3 h，针后艾灸，每日针灸1次(每日针灸次数下同)。
案1:俞某，女，24岁，1990年6月7日初诊。患者悲忧与狂乐交替发作9年，狂乐作时欣喜愉悦，多动多乐，语出必笑，常笑不休，发作约年余自已。之后转悲忧，悲忧作时自谓变笨，无法生活，悲忧苦楚、自卑，终日倦卧内室悲泣，诸兴俱无，心灰意冷，欲自杀，发作约2年余自已，之后又转狂乐。此次悲忧发作已半载，曾数次自杀未遂。为其诊治拒之:“我已笨傻成废，不用治了。”语出低微迟缓且悲戚。症见肤瘦肤冷，神疲乏力，易怔悸，气短自汗，目光乏神，面色白光白，舌体淡胖边有齿痕，脉虚。诊断躁郁症双相型抑郁兼心气虚，给予补气养心振神汤，针灸上述穴位并促其多动。治至第35天悲忧稍减，第74天悲忧大减，第118天颜转霁、悲忧释。给予方中减甘温益气药量，加生地等益阴药服30剂，神情稳定。出所时给予四君子汤加减，嘱续服5年余以巩固之。随访迄今悲忧与狂乐俱未再作。
1.1.2 肝气虚 肝气虚，肝乏所养失其刚强之性则变恐怯懦馁;肝气虚，谋虑失养而匮乏无以“出”则觉“脑空”、“变笨”;肝气虚难遂其条达之性，气机虚抑则见疑惧惶怯，疑病丛生。故见患者自谓变笨，谋匮技穷无生计，不会说话得罪人，自卑且自责自怨，并疑患艾滋病而恐怯乃至懦馁无望欲自杀等;虚烦无寐，不欲见人，烦光烦声烦人，朝重暮轻。症见肤瘦面色白光白略青，目昏多叹息，爪甲枯脆，唇舌色淡，脉沉细弱，治以补益肝气。方用补气养肝汤(先祖父丁桂遴拟方):黄芪60 g，白术24 g，山萸肉30 g，山药24 g，熟地24 g，炙甘草18 g，肉桂9 g，淫羊藿9 g，独活5 g，柴胡5 g。针灸肝俞、肾俞、脾俞均补及足三里、太溪、蠡沟、百会、四神聪、神庭，耳穴脑点均平补平泻，留针2～3 h，针后艾灸。
案2:朱某，男27岁，1985年6月9日入所。患者不愿治疗认为“脑已枯瘪，神经已断，治有啥用?”语未毕泪如雨下。病恐怯与狂怒交替发作13年，恐怯作时谓头脑变笨、无生计、不会说话得罪人，自卑自责自怨，并疑患癌症、艾滋病等恐忧哀伤不已;约2年许自已，之后转狂怒。狂怒作时高傲、动辄打人、怒斥人，大言不惭寻衅闹事;发作约年余自已，又转恐怯。此次恐怯发作已年余，病重而懦馁无望，曾自杀2次未遂。症见肤瘦，神疲乏力，唇舌色淡，脉沉细弱，诊断躁郁症双相型抑郁兼肝气虚。给予补气养肝汤并针灸上述穴位，促其多动。治至第45天肌肤渐充、恐忧稍减，第92天恐忧大减，第115天诸症尽释。于方中减甘温补气药量，加生地、枸杞子等益阴药，服25剂神情正常。出所时给予六味地黄丸加减，嘱续服5年余以巩固之。随访至今精神状态良好。
1.2 躁郁症单相型抑郁
躁郁症单相型抑郁可见患者有心气虚、肝气虚、肝气郁结，常见者为肝气郁结。
肝主疏泄喜条达，肝气郁结难遂其条达之性，则气机屈抑而忧郁惆怅;且气机拂逆回荡，激阻冲遏而成怒，故怒象显着;肝气郁实，谋虑阻滞难“出”则自觉“变笨”。故见患者满目皆愁，事事烦心，自觉变笨不会说话得罪人，生存乏能，错多罪重，自贬自卑、怒而自詈、自残自尽等。症见面青色愠多怒叹，怒烦躁急，少寐或无寐，头晕重痛，胸胁胀满，或疼痛、乳部窜痛，舌红脉沉弦，治以疏肝解郁。方用疏肝解郁汤(先父丁浮艇拟方):当归20 g，柴胡15 g，香附15 g，白芍18 g，陈皮9 g，薄荷12 g，路路通30 g，郁金60 g，合欢花10 g，甘草10 g。针灸肝俞、期门、阳陵泉、太冲、行间、内关、神门、四神聪，耳穴脑点、皮质下、神门均泻，留针2～3 h，针后艾灸。
案3:牛某，男，23岁，1983年7月18日入所。患者怒郁愁悴，怒叹不已，候诊时趁家人稍懈猛以头撞墙，众人拉之其怒声大骂。唤之诊怒吼道:“我烦得很!别理我!”病怒郁间歇发作7年，怒郁作时情绪低沉，事事皆烦，谓已变笨，无法谋生，不会说话得罪人，自卑且终日躲于内室，自责自詈，约2年余自已。此次发作2月余，谓犯下“流氓罪”、“盗窃罪”等“罪大恶极”，必以死谢罪。症见头晕重痛、面青、胁肋胀满疼痛、舌红苔白而薄、脉沉弦，诊断躁郁症单相型抑郁兼肝气郁结，给予舒肝解郁汤并针灸上述穴位。治至第35天诸症稍减，第60天怒郁大减，第82天怒郁释。出所时给予六味地黄丸加减，嘱续服5年余以巩固之。随访至今怒郁未作，精神状态良好。
2 分裂情感性精神病(分裂情感症)
分裂情感症患者自身具先天禀赋性痰之易感易生性及心气或肝气易虚易实性，该症有易发倾向。自降生起无论外感或内伤均易使脏腑功能紊乱，蕴湿积液而为痰;值青春期受机体形态及多种功能突变影响，易虚易实之心气或肝气，遂或虚或实挟痰而起病，且多虚多实，实后又虚，如此交替发作不已［2］。
2.1 心气虚挟痰
“心气虚则悲”(《灵枢·本神》)，故患者悲忧怆然;心气虚而神乏所养，匮乏无以“出”，故自感“变笨”;故见患者悲凄哀伤，自谓变笨，无法生存，拖累家人，自卑而怕见人等。心气虚挟痰，痰滞扰惑乱神明，故见头昏懵然、目光呆滞，并出现被害、被奸等多种妄想幻觉。症见肤瘦肤冷，面色白光白，气短自汗，神疲乏力，虚烦无寐，舌质淡，苔灰白浊腻，脉沉细小滑，治宜补益心气化痰。方用补气养心化痰汤(先父丁浮艇拟方):黄芪60 g，潞党参30 g，茯苓12 g，炙甘草24 g，桂枝24 g，甘松5 g，远志9 g，石菖蒲15 g，矾郁金15 g，川贝母12 g，半夏12 g，枳实12 g，陈皮6 g，路路通20 g。针灸心俞、脾俞均补，神门、通里、百会、四神聪、内关、丰隆平补平泻，留针2 h，针后艾灸。
案4:吕某，女，25岁，患悲忧呆懵与狂乐而乱交替发作10年，狂乐作时兴奋狂乐，稚蠢荒唐，大笑近傻;悲忧呆懵作时语出含糊荒谬，言其母受他人指使欲“害死”自己，其胞兄夜夜“强奸”，并说有“凶死鬼”劝其自杀。此次悲忧呆懵发作8个月，曾数次自杀未遂。症见发乱面垢，肤瘦肤冷，神疲乏力，动则气短，额汗浸润，唇舌色淡，苔灰白浊腻，脉沉细。诊断分裂情感症抑郁兼心气虚挟痰，给予补气养心化痰汤并针灸上述穴位。治至第42天诸症稍减，第75天悲忧呆懵大减、多种妄想幻觉消失，第104天诸症俱失。于方中减甘温益气药量，加生地、酸枣仁等益阴药，服30剂神情稳定。出所时以六君子汤加减，嘱续服5年余以巩固之。随访至今悲忧呆懵与狂乐而乱均未再作。
2.2 肝气虚挟痰
肝气虚失其刚强之性则变恐怯懦馁;肝气虚谋虑失养，谋虑匮乏无以“出”则自感“变笨”;肝气虚而气机屈抑则忧郁多疑，故见患者恐忧惶怯，懦馁无望，自谓谋匮技穷无生计，并疑患艾滋病等。肝气虚所挟之痰滞扰神明，故见昏懵呆滞，语出含糊荒谬及被迫害、妄想幻觉等。症见肤瘦肤冷，面色白光白略青多灰垢，目光乏神，爪甲枯脆，无寐，胁肋虚胀拘急，多叹息，舌质淡，苔灰黑滑腻，脉沉细，治以补益肝气兼化痰。方用补肝益气化痰汤(先祖父丁桂遴拟方):黄芪60 g，山萸肉30 g，白术24 g，熟地30 g，炙甘草18 g，远志9 g，石菖蒲15 g，矾郁金15 g，半夏12 g，川贝母15 g，木香9 g，陈皮9 g，淫羊藿9 g，独活6 g，甘松3 g。针灸肝俞、脾俞、肾俞均补及百会、四神聪、神庭、内关、神门、丰隆，耳穴脑点、神门均平补平泻，留针2 h，针后艾灸。
案5:尤某，女24岁，1992年6月21日入所。患者自杀未遂，询其因谓:“多次被‘投毒’，器官被‘摘走’，不如死了。”患恐忧呆懵与狂怒而乱交替发作9年。恐忧呆懵发作时自谓变笨，无生计，疑他人害己，疑患癌症等，恐怯懦馁，必欲自杀;狂怒而乱作时昼夜奔走，寻衅闹事，怒斥人、骂人、打人。此次恐忧呆懵发作半年，恐怯与被害妄想俱重。症见肤瘦肤冷，面色白光白略青多灰垢，神疲乏力，目光呆滞，语出含糊荒谬，胁肋虚胀不适，爪甲枯脆，无寐，多叹息，舌质淡，苔灰黑滑腻，脉沉细弱。诊断分裂情感症抑郁兼肝气虚挟痰，给予补肝益气化痰汤并针灸上述穴位。治至第39天恐忧及被害妄想等稍减，第83天恐忧等象大减，第121天瘳。于方中减甘温补气药量，加生地、酸枣仁等，服28剂神情平和。出所时给予金匮肾气丸加减，嘱续服6年余以巩固之。随访至今精神状态良好。
3 更年期抑郁症
更年期抑郁症是首发于更年期的一种抑郁症，女性多于男性。患者在禀赋性肝肾阴虚体质及内蕴痰热基础上，受重度情志因素挫伤而发病［3］。其症状复杂，既可见肝肾阴虚的内热，又可见肝阴虚失却刚强之性之恐及肝阴虚而气机虚抑忧郁愁悴，还可见痰热煴蒸冲扰之躁急冲动。故患者愁悴焦急，多忆往事而咎俱归己，忿悔自责，或谓老而无用，找刀弄绳欲寻短见，或恐忧某些小事出大祸，呼儿唤女，急时搓手顿足，哀叫连天，或彻夜纠缠儿女等既抑郁又激越不安之象。症见面红略青，滑而有垢，目眵黄稠而黏，口苦咽干，舌红舌中后苔黄浊厚腻，烦热少寐，盗汗，腰膝酸软，大便略干，脉沉细，右关多滑数，治宜益阴(肝肾)疏郁、清泄痰热。方用益阴疏郁汤(先祖父丁桂遴拟方)加清泄痰热之品:生地30 g，枸杞子24 g，白芍15 g，柏子仁15 g，柴胡9 g，郁金24 g，天竺黄15 g，浙贝母15 g，胆星9 g，枳实12 g，海石20 g，黄芩15 g，黄连9 g，竹叶10 g，珍珠母、龙骨(均碾细面)各30 g，甘草10 g，琥珀3 g(研细面分3次冲服)，大黄15 g(后下)。针灸肾俞、肝俞均补及太冲、行间、丰隆、内关、神门、百会、风府，耳穴脑点、皮质下均泻，留针2～3 h。
案6:刘某，男62岁，1994年10月18日入所。患者焦急询问其儿家会否失火，孙儿会否落水?其子告知无事，患者则搓手顿足，哀号惨叫“大祸临头了!”患者素禀肾阴虚，头晕头鸣，腰膝酸软，烦热少寐。3年前其妻去世思念不已，渐显忧郁;去年病起，责备老而无用，妻死悔恨自责不已。女儿外出办事，儿子外出做工均担心会出事。入夜反复纠缠儿女哭诉愁忧事，闹得全家片刻难安。患者既往无忧郁史。症见面红略青，双颧红赤，目眵黄稠焦黏，舌质红，中后苔黄浊厚腻，口咽干燥，烦热无寐，腰膝酸软，时或盗汗，脉沉细，右关滑数有力，诊断更年期忧郁症兼肝肾阴虚、痰热煴蒸，给予益阴疏郁汤加清泄痰热药大黄30 g，并针刺上述穴位。治至第30天诸症稍减，第56天忧郁及激越不安等征象大减，第74天诸症释。出所时给予六味地黄丸加减，嘱续服3年余以巩固之。随访至2009年5月因他病去世，抑郁未作。
4 结语
常见抑郁症各有其征象特点，如心气虚者“悲”，肝气虚者“怒”，肝气郁结者“怒悔”，心气虚与肝气虚挟痰者除“悲”“恐”外，昏懵呆滞，语出荒谬;肝肾阴虚、痰热煴蒸者抑郁而又激越不安，明此鉴别之不难。
常见抑郁症之失眠各有其特点，躁郁症抑郁之初、中期患者颇为之苦而频繁就医，病重后决意自杀，不为之苦而与亲人诀别。分裂情感症抑郁多不为失眠所苦，而苦难能防范他人之“谋害”。更年期忧郁症始则颇为失眠所苦，病重后为防大祸骤降而奔走哀叫忘却失眠。
在躁郁症心气虚与肝气虚抑郁中，常有“朝重暮轻”之象，先父丁浮艇先生谓:“气者，阳也;朝重者，朝为阴尽阳复之时，阳欲复之而行昼动之能，然虚而难复，强复而行之，则愈加虚匮，故悲忧或恐郁重;暮轻者，暮为阳尽阴复之时，阳行其任已尽而伏藏，虽虚而不张，故悲忧或恐郁轻也。”
在治疗躁郁症与分裂情感症之双相型抑郁时，甚需注意“郁转躁”(即抑郁转躁狂)。笔者的经验是在心、肝之气将复或已复时，减方中甘温益气药量加益阴药，如是气可赖阴之滋济以续充，又可藉阴之静守之力以制阳，以防气实阳亢性躁狂之变。
据笔者多年临床所观察，躁郁症双相型抑郁患者约占抑郁症就诊者七成以上，然时下不少中医、中西医结合治疗抑郁症的报道资料，罕见提及“郁转躁”者，且多谓“疗效较好”，笔者颇感困惑。面对以双相型为主流病种抑郁，是确实经治“疗效较好”抑或“郁转躁”耶?
本文谨将笔者辨治常见抑郁症经验作一介绍，之所以不揣疏漏公诸于同道者，意在抛砖引玉，以飨同道。
［1］丁德正.试释《灵枢·癫狂》之狂［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16(8):642-643.
［2］丁德正.试论分裂情感性精神病及其治疗［J］.辽宁中医杂志，2010，37(1):79-82.
［3］丁德正.更年期精神病的临床辨治［J］.辽宁中医学院学报，1999，1(3):179-180.
R749.4
:A
:1006-3250(2015)07-0886-03
2015-01-13
丁德正(1950-)，男，河南社旗人，主治医师，从事中医药为主的精神疾病尤其是重性精神病理论研究与临床治疗。
