林勇凯，张天成，李赛美
(广州中医药大学，广州 510405)
【理论探讨】
从既济、未济两卦角度探析心肾之间的交感关系
林勇凯，张天成，李赛美△
(广州中医药大学，广州 510405)
心肾相交是中医藏象学说的重要组成部分，然此说乃源于《周易》坎、离二卦及既济、未济卦的交感原理。坎离分别应水火，离火下降，坎水上升，坎离相交，组成既济卦，象征心肾相交。坎上离下则坎离不交，卦属未济象征水火不济，心肾不交。笔者从《易经》既济和未济两卦的角度探讨中医心肾之间的关系，包括坎离既济和心肾相交及坎离未济和心肾不交，并从卦象演变的角度研究中医学心肾不交证的形成、转归、治则及治法。
周易;卦象;心肾不交;既济;未济
《四库全书总目·易类》赞之曰:“《易》道广大，无所不包，旁及天文、地理、乐律、兵法、韵学、算术，以逮方外之炉火，皆可援《易》以为说。”我国现存最早的中医学经典文献、中医基础理论的奠基之作《黄帝内经》，亦直接或间接地受到《易》学的影响。唐·着名医家孙思邀云:“不知易，不足以言大医。”诚然，中医学中许多疑难问题均可在《周易》中找到答案，并可通过易理得以阐明和解决［1］。笔者从《易经》既济和未济两卦的角度探讨中医心肾之间的关系，并从卦象演变的角度探讨中医学心肾不交证的形成、转归、治则及治法。
1 心肾关系
心肾相交又称心肾既济、水火既济，是对心肾两脏在生理状态下阴阳、水火之间相互资助又相互制约关系的概括。其具体含义为心阳下交于肾以资助肾阳，抑制肾阴而使肾水不寒;肾阴上济于心以资助心阴，抑制心阳而使心火不亢。如此则心肾之间既对立又统一，共同维持人体阴阳和平、水火既济的协调关系［2］。
心肾不交是对心肾之间阴阳水火升降失调病机的概括，为心阳不能下行资助肾阳、肾阳不能上升滋润心阴，使得心火亢于上、肾水亏于下的一种病理状态。心肾不交分为“心不交肾型”、“肾不交心型”和“心肾不交型”3种类型。由心的阴阳失调而导致的心肾不交称为心不交肾型，由肾的阴阳失调而导致的心肾不交称为肾不交心型，由心肾阴阳水火逆乱、两走其偏而导致的心肾不交称为心肾不交型。
2 既济与未济二卦
《易经》认为，宇宙间阳刚阴柔的性质与作用虽然相反，但相互间必须交错变化万物才能生长，必须和谐统一万物才能发展进化，生生不息。阳刚阴柔间这种相辅相成的运动变化，易学称为“流行”“应用”。从坎离二卦的流行看，坎位在下，离位在上。如果在交互错杂的运动中演为坎上离下，此乃阴阳通畅的交泰之象，易学称此卦象为“既济卦”。从卦形看，阳爻都在奇数位置，阴交都在偶数位置，全部得正，形象完整，象征成功，故称既济。《周易集解》［3］曰:“刚柔正而位当，则邪不可以行。”坎离二卦何以交错演为既济卦，此因坎卦与离卦在卦形上各爻阴阳恰好相反，互为“错卦”［3］。在《易经》中，相对两卦，阴阳爻相反，称为“错卦”。这种相对两卦，同一爻位阴阳相反、性质相异，就能异性相吸而相应，产生升降交错演成既济卦。《周易》咸卦《象传》云［3］:“咸，感也……二气感应以相与”，是指二气相通而相应，以生万物之意。
坎离二卦在交错运动变化中，若演为离上坎下之卦象，易学称为“未济卦”。从卦形看，是坎离倒转，与既济卦形、爻上下相反。虞翻曰:“六爻皆错，故称未济。”奇数位居阴爻，偶数位居阳爻，此为不得正。从作用看，未济卦是离上坎下，火性上炎，水性下流，水火背道而驰，乃天地不交，万物不已，痞塞不通之象。水性润下，难复同体，功不相成，所以未济也。
3 从既济、未济两卦来探讨心肾关系
既济、未济两卦反映了心肾正常与异常两种关系。从单卦配属来看，坎卦五行属水配肾，离卦五行属火配心。正常情况下，人体心在上、肾在下，未济的离在上、坎在下的卦象似乎更符合人体生理的心肾位置关系。但实际上，既济卦象表现的是心肾相交的一种功能状态，而不是单一的生理位置关系。离卦在下，离卦为两阳爻中间一阴爻，阴爻居正位，此爻象肾中藏精，即正阴爻，而外有两阳爻包绕此阴爻，象征着心火下行温肾阳。整个离卦处于下卦之位，既说明心火下行之象。坎卦在上，坎卦为两阴爻中间一阳爻，阳爻居正位，以象心火，而其被两阴爻包绕，象征肾水上行滋润心阴。整个坎卦在上卦之位，说明肾水上行之象。
反观未济卦，坎离位置相反，离上坎下，心火独亢于上，肾水在下不升，坎离不交。离卦在上，中间一阴爻，被两阳爻所包绕，此乃肾水不得上升，使心火独亢，煎熬心阴。此时临床可见失眠、心烦、心悸、口舌生疮等症状。坎卦在下，中心一阳爻，被两阴爻包绕，此乃心火不降，阴寒内盛，肾阳被郁，不得宣通，失其温煦、气化功能，临床可见畏寒肢冷、泄泻、完谷不化、小便清长等症状。火性炎上，心火无肾水之制则愈亢，水曰润下，肾水无心火温煦则愈不升，造成心肾不交之象，形成一个恶性循环。
4 既济、未济两卦的转变及心肾不交的形成与调理
易学认为，自然界阳刚阴柔之间既相反相成又互相包含，阳刚中潜藏着阴柔，阴柔中包含着阳刚，既济中含未济，未济中存在着既济。中医学依据这一哲理，对心肾不交病证治疗旨在调其坎离、交通心肾，使之由未济转为既济，由不交向相交发展，以恢复天地交泰之象、水火互济之机［3］516，551。既济、未济两卦在爻位上阴阳完全相反，而在卦象上坎离上下颠倒，两卦关系微妙，有互相转变之机，参照类比两卦的相互转变可以对心肾不交之证的调理提出治则治法。
根据既济、未济两卦之间这样的特殊关系，笔者如此探析心肾不交的调理方法:一是既然两卦相互包含，既济中含未济，未济中含既济，那么心肾不交和心肾相交之间必然存在着一定的转化之机;二是既济卦与未济卦在卦象上坎离上下颠倒、阴阳完全相反，显示心肾不交是心肾各自阴阳失衡的状态，心火本应趋下温煦肾阳，肾水本应向上滋润心阴。心肾不交的形成一是肾阴亏乏、不能上济心阴，继而心火上亢形成心肾不交，临床症见发热、口干口苦、心烦失眠等心火旺症状和腰酸腰痛、耳鸣耳聋、潮热盗汗等阴虚症状，治宜补肾益精、清心降火，方可选用黄连阿胶汤;二是肾阳亏虚、无力蒸腾肾阴上济心阴，导致心阴不足，肾水亏于下，心火亢于上，临床症见心烦惊悸、失眠、四肢虚浮发凉、小便清长、大便稀溏、舌淡苔润、脉沉等症，治以补肾壮阳、清心降火，方用交泰丸;三是思虑过度、劳神伤精等使得心阴亏于上，心阴亏于上则无使心阳向下滋润之倾向，则使肾阳不温形成心肾不交，临床症见虚烦不得眠、心悸、口舌生疮、小便短赤、舌红苔少脉数，还可见梦遗、腰脊痹着冷痛，治宜滋阴养心、少佐温下，可用黄连阿胶汤合交泰丸加减;怵惕思虑或伤寒过汗等损伤心阳、心阳不足无力向下温煦肾阳，形成心肾不交。下焦阴寒之肾水乘虚上克，发为奔豚之证，而症见气从少腹上冲胸咽、心烦、心悸、神疲、苔白脉弱等症状，治宜温通心阳、平冲降逆，方选《伤寒论》桂枝加桂汤交通上下、平冲降逆;五是心肾阴阳两虚，水火逆乱，两走其偏，形成心肾不交。此型除见心肾阴阳皆虚之证，还可见气虚的表现，如胸闷气短、少气懒言、神疲自汗等，治宜双补心肾以复其气，方用朱雀汤。
既济卦反映出的是一种一直不停运动的状态，而未济卦反映的则是一种已完成的静息状态。由此可以看出，心肾相交是一种两者阴阳相互交合、不断运动的状态，若某一方阴阳偏虚无力交合则会影响整个心肾系统，使心肾相交的状态停滞不动，于是形成了心肾不交。
5 小结
心肾之间统一，共同维持人体阴阳平和、水火既济的协调关系，若心阳不能下行资助肾阳，肾阴不能上升滋润心阴，使得心火亢于上、肾水亏于下，则形成心肾不交的病理状态。坎离二卦与心肾关系密切，卦象通过交错运动变化反映心肾生理病理变化。既济卦，坎上离下，心火与肾水交感互滋互制，坎离相交;未济卦，坎离位置相反，离上坎下，心火独亢于上，肾水在下不升，坎离不交。既济、未济两卦在爻位上，阴阳相反，在卦象上则坎离上下颠倒，两卦有相互转变之机。
综上所述，坎离二卦与心肾二藏在生理发展、病理演变、转归愈合等动态变化息息相关，故治疗心肾不交时可以从以下5个方面论治:一是肾阴亏乏，心火独亢;二是肾阳亏虚无力蒸腾肾阴上济心阴而致心阴不足、心火独亢;三是心阴先亏于上，肾阳后虚于下;四是心阳不足无力向下温煦肾阳;五是心肾阴阳皆虚等5个发病机理出发，制定相应的治疗方法:①补肾益精，清心降火;②补肾壮阳，清心降火;③滋阴养心，少佐温下;④温通心阳，平冲降逆;⑤心肾双补。如此审查病机变化，推测病理转归，抓住主要矛盾，便可使原本复杂的心肾不交证得到准确、有效的治疗。
［1］钟燕春.《周易》对中医藏象学说的影响［J］.中医药通报，2008，5(1):1.
［2］徐佩，辛琳.“心肾相交”浅析［J］.四川中医，2008，26(10): 48-49.
［3］孙星衍.周易集解(上册)［M］.成都:成娜古籍书店，1988:250.
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:1006-3250(2016)03-0297-02
2015-07-14
林勇凯(1991-)，男，在读硕士，从事中医临床基础研究。
△通讯作者:李赛美(1960-)，女，教授，医学博士，博士研究生导师，从事经方治疗疑难病症及伤寒论文献研究，E-mail: lisaimei2004@163.com。
