黄岩杰辨治小儿慢性肠系膜淋巴结炎经验*

吕晶晶，黄岩杰，张 建，吕伟刚

(河南中医学院第一附属医院儿科，郑州 450000)

黄岩杰辨治小儿慢性肠系膜淋巴结炎经验*

吕晶晶，黄岩杰△，张 建，吕伟刚

(河南中医学院第一附属医院儿科，郑州 450000)

慢性肠系膜淋巴结炎临床表现为长期反复腹痛、肠系膜淋巴结肿大，是小儿反复腹痛的常见原因之一，属于中医“腹痛”范畴。黄岩杰教授将本病的病因归纳为冷热之气与脏气相击为病和内伤饮食致脾胃虚弱两大方面。本病的病机特点为寒热错杂、虚实夹杂、脾胃气机升降失常，因此治疗本病时应以调理脾胃为主，兼以平衡寒热、消食导滞、化痰理气、软坚散结。

慢性肠系膜淋巴结炎;腹痛;辨证论治

黄岩杰为河南中医学院第一附属医院儿科教授、主任医师、硕士研究生导师，从事儿科医疗、教学、科研工作20余载，对小儿常见病、多发病的防治有其独特的见解。现将黄岩杰教授辨治小儿慢性肠系膜淋巴结炎的临床经验报道如下。

肠系膜淋巴结炎是引起小儿腹痛的常见病、多发病，好发于学龄前儿童，男孩多于女孩，常并发或继发于反复上呼吸道感染或胃肠道感染，病毒感染和链球菌感染最常见。其临床表现为长期反复腹痛、肠系膜淋巴结肿大，腹痛以脐周或右下腹为主［1］。腹痛反复发作、缠绵不愈，严重影响小儿的身心健康。中医无慢性肠系膜淋巴结炎的病名，依据其“反复腹痛”这一主要临床表现，可辨病归属于“腹痛”范畴。

1 谨守病因病机

1.1 冷热之气与脏气相击为病

小儿“五脏六腑成而未全，全而未壮”。卫外不固，易感六淫邪气致病，正虚不能驱邪外出，传变入里与脏气相击，气机阻滞，不通则痛，邪气滞留肠间则发腹痛。正如《诸病源候论·小儿杂病诸候·腹痛》所述“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏气相击，故痛也”。

1.1.1 外感寒邪 疼痛是寒邪致病的重要特征。寒为阴邪，侵入人体易伤及阳气，经脉气血失于温煦，滞涩不通，不通则痛。寒主收引，其性凝滞，寒凝则经脉不利，气机运行不畅，气血壅阻而发疼痛，故寒胜必痛。外寒致痛者其痛处喜暖，得温则减，得寒痛甚，得温则气血升散、运行无阻，故疼痛缓解或减轻。在临床中，部分患儿病初不论从口鼻还是皮毛而感受寒邪致病，均先侵袭肺卫。若患儿正气虚弱，无力驱邪外出，或失治、误治、调护不当，寒邪郁而化热，入里传变于肺，子病犯母，病及脾胃，或寒邪直中脾胃。脾失健运，胃失和降，气机升降失常，津液失于疏布，水湿不化，聚湿生痰，痰湿凝结成痰核。痰核更易阻遏气机，不通则痛，痰核日久难消，腹痛反复发作。气机阻滞、痰饮日久郁而化热，寒邪未去，复生热邪，寒热互结，易形成寒热错杂证。

1.1.2 外感湿热 湿热之邪始虽外受，终趋脾胃［2］。湿热之邪留滞脾胃经络，阻滞气机，不通则痛;脾胃受困则中焦气机失常，水湿内生、停聚为痰，加重气机阻滞，经络滞涩不通，不通则痛。内生痰湿与外感传变入里之湿热交结日久形成痰核，结于腹部，经久难消而致腹痛反复发作。外感湿热所致腹痛者，其痛处灼热喜凉、拒按，伴脘痞腹胀、身重肢倦、渴不欲饮、小便色黄、大便不畅、舌苔黄腻、脉象滑数等。外感湿热迁延不愈者，机体阳气损耗，经脉失于温煦而气血凝结，不通则痛，加重病情，临床表现虚实夹杂，寒热错杂，证候多样，病情复杂。

1.2 内伤饮食，脾胃虚弱

1.2.1 乳食积滞，脾失健运 《幼科发挥·积痛》述“小儿腹痛，属食积者多”。小儿脾胃之体成而未全，全而未壮，脾胃运化无力，加之喂养不当，且正处于生长发育期，需要大量的精微物质，脾胃负担加重，更易导致乳食积滞。乳食停滞困阻脾胃，中焦气机失调，痰湿内生，气机阻滞加重，不通则痛。食积日久化热损耗胃阴或过食辛辣刺激灼伤津液，津伤燥热闭结，腑气不通而致腹痛、便秘，症见腹痛拒按、腹胀、大便干结，挟不消化食物，气味酸臭或臭如败卵、嗳气酸腐等。

1.2.2 脾胃虚弱，气机升降失常 脾胃居于中焦，为人体气机升降的枢纽。脾胃虚弱、气机升降失常，不能推动食物残渣下移大肠，粪便不能有节制的排出，腑气不通则加重气机阻滞，气机运行不畅而致气秘。症见大便干结或不甚干结，或先干后溏、欲便不得出、肠鸣矢气、腹中胀痛、嗳气、胸胁痞满等。粪便停留肠间日久化生毒邪，伤及胃肠而致病情反复。现代研究表明，小儿肠系膜淋巴结在回肠末端和回盲部分布丰富，且小肠内容物常因回盲瓣的作用在回肠末端停留，肠内细菌和病毒产物易在该处吸收进入回盲部淋巴结引起淋巴结肿大［1］。

2 临证经验

本病病程较长，反复发作，缠绵难愈，多为寒热错杂、虚实夹杂证。以脾胃功能受损为主，寒热、食积、痰(湿)、气滞夹杂。无论是外感冷热之气还是内伤乳食，其共同病机都是邪气互结导致脾胃功能受损，运化失职，痰湿内生，痰湿搏结于肠间，经脉郁滞不通，气血运行受阻，不通而痛，病理产物为痰核。彩超可表现为多发的肿大的淋巴结，内部血供丰富，肿大淋巴结呈椭圆形，以低回声为主，皮髓质分界清［3］。日久脾胃虚弱则气血生化乏源，经脉失于濡养，不荣则痛。

2.1 健脾和胃，平衡寒热

本病虚实夹杂，以脾胃功能受损为主，调理脾胃是从本而治。脾胃功能受损程度不同，临床表现各异，治法亦不相同。脾失健运者，症见食欲不振、多食则腹胀、舌淡红、苔薄白或薄白腻、脉尚有力，以运脾和胃的平胃散加减;脾虚湿盛、脘痞泛恶、肢体困重、大便稀溏者，以健脾化湿的参苓白术散加减;脾胃气虚、痰阻气滞明显者，症见气短乏力、呕吐痞闷、脘腹胀痛等，宜益气健脾、行气化痰，以香砂六君子汤加减;脾胃虚寒、腹痛绵绵、喜温喜按、畏寒肢冷者，宜温中驱寒、理中健脾，以理中丸加减。

本病病程较长，缠绵不愈，无论是感受寒邪还是湿热之邪，日久均易形成寒热错杂证。寒邪未清者，入里化热所致的寒热错杂证，在脾胃气虚或脾胃虚寒引起腹痛的病机演变基础上，常伴有烦躁、咽干、咽红、乳蛾红肿等，宜选用香砂六君子汤或理中丸为主方，加用金银花、连翘、牛蒡子、芦根等清热解毒之品以平衡寒热。外感湿热之邪缠绵不愈，病久湿邪困阻脾阳，热邪伤及脾气，形成寒热错杂证。在健脾和胃、理气运脾的基础上，根据湿热所在部位和轻重的不同，合用不同的方剂。湿热留恋于上焦，湿重于热者，临床表现为腹痛反复，伴见身热不扬、胸闷、喉间有痰、咽红、咽痛、苔白腻者，宜选用三仁汤加减;若湿热中阻、湿热并重者，症见腹痛、脘痞、呕恶、口渴不多饮、大便黏腻臭秽、苔黄腻者宜合用王氏连朴饮。

2.2 消食导滞，理气助运

食积是引发本病的重要环节。小儿食滞中焦不消，症见脘腹胀满，嗳腐吞酸，大便不调，夹不消化食物，舌苔厚腻，宜消食和胃以保和丸加减。食滞胃脘不消，日久化热或阻滞中焦气机，易致大便秘结。大便秘结则腑气不通，加重气机阻滞，或日久内生毒邪损伤胃肠功能而加重病情，因此保持大便畅通也是治疗本病的关键。若因食积日久化热，肠胃燥热，津液不足所致的热秘，治以泻热导滞、润肠通便的麻子仁丸加减。若因中焦气机受阻，大肠传导功能失职所致的气秘者，治以顺气导滞的六磨汤加减。在脾胃功能恢复之前，宜多食易消化食物，合理膳食，尽量避免肥甘油腻之物摄入，防止加重脾胃负担。顾护脾胃的同时应注意调畅情志、疏肝理气，酌加青皮、香附、柴胡、佛手等。

2.3 软坚散结，调畅气机

本病的病理产物为肠间痰核，痰核阻滞气机，气血运行不畅，不通则痛。痰核日久不消，一般的化痰、化湿药物难以去除，治疗时应适量使用软坚散结药物，如穿山甲、龟板、蒲公英等。气机不畅是本病持续和加重的关键环节，宜加用陈皮、木香等理气药调畅气机。气行则食消、湿化，津液、血液运行通畅，痰核不生，经络畅通，则腹痛止。气滞、气虚、病久易致瘀，可酌加当归、川芎、丹参等活血化瘀之药。

3 典型病案

患儿赫某，男，7岁，2013年5月6日初诊:主诉反复腹痛半年余。半年前患儿因发热、呕吐、腹痛、腹泻至当地医院就诊，诊断急性胃肠炎，给予静点滴头孢及对症治疗后好转出院。之后腹痛反复发作，持续时间不一，以右下腹、脐周为主时轻时重，可自行缓解，间断口服消积化食类药物治疗，效欠佳。现症见神疲乏力，形体消瘦，气短乏力，头身困重，食欲不振，脘腹痞满不舒，手足心热，时有腹痛，大便稀每日二三行，挟不消化食物，遂就诊。症见舌质淡，苔厚腻，脉沉滑。咽腔无明显充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无明显异常，腹部稍胀，右下腹轻度压痛，压痛点不固定、随体位变化，无反跳痛及腹膜刺激征。辅助检查示血常规、大便常规无异常。腹部彩超示肠系膜周围可见多个低回声，较大者16×5 mm，形态规整，皮髓质分界清，CDFI可见血流信号。右下腹阑尾区未见肿大阑尾回声，周边未见明显积液及异常回声团。

西医诊断慢性肠系膜淋巴结炎，中医诊断腹痛，脾胃气虚挟滞、挟湿型。治以益气健脾化湿兼消食。方以参苓白术散合保和丸加减:党参、白术、茯苓、焦三仙、蒲公英各10 g，姜半夏、陈皮、白芍、甘草各6 g，木香、穿山甲散(冲服)各3 g，5剂水煎服，5 d后复诊。

2013年5月11日二诊，食欲好转，脘腹胀满减轻，大便成形，仍有间断腹痛，气短乏力，形体消瘦，身重肢倦等。守上方去焦麦芽、焦神曲，加薏苡仁10 g、山药10 g、鳖甲10 g，7剂水煎服，1周后复诊。

2013年5月18日三诊:患儿有1次短暂的轻微腹痛外，余未诉明显不适。继服上方14付腹痛未再发作。随访3个月，复查彩超示肠系膜淋巴结未见肿大，未再腹痛。

按:患儿病程日久，脾胃气虚明显，痰湿食交阻，肠间痰核形成，虚实夹杂，寒热错杂。患儿脾虚湿盛，食滞中焦不消，治以参苓白术散健脾化湿为主，兼以保和丸消食和胃。方中党参、白术、茯苓、陈皮以健脾化湿;姜半夏化湿和胃、消痞散结;焦三仙消食导滞;芍药、甘草缓急止痛;穿山甲、蒲公英软坚散结消肿;且蒲公英可防诸药过于温燥而伤阴;木香行气止痛兼健脾消食。上药寒热并用，以调理脾胃功能为主。脾胃气健痰、湿、食消，辛开苦降，气机调畅，则腹痛止。二诊时以脾胃气虚为主，食积、湿邪已消大半，则去焦麦芽、焦神曲，加用薏苡仁、山药益气健脾，鳖甲加强软坚散结之力。脾胃健痰湿食消，痰核生成无门。新旧痰核皆去，气机通畅，气血津液运行无阻则腹痛止。

［1］ 胡亚美，姜载芳.诸福棠实用儿科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2012:1362-1363.

［2］ 林培政.温病学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2010: 14.

［3］ 齐信毛.高频彩超诊断急性肠系膜淋巴结炎的价值［J］.实用儿科临床杂志，2004，19(9):749.

Experience of Professor Huang Yanjie on the Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Lymphadenitis of Mesentery in Children

LV Jing-jing，HUANG Yan-jie，ZHANG Jian，LV Wei-gang
(Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China)

The clinical manifestation of chronic lymphadenitis of mesentery includes abdominal pain for a long time repeatedly and enlargement of mesenteric lymph nodes.Chronic lymphadenitis of mesentery is one of the common causes of recurrent abdominal pain in children，which belongs to the concept of abdominal pain in Traditional Chinese Medicine (TCM).Professor Huang Yanjie summarized its etiology and pathogenesis into two aspects:cold and hot interact with visceral-qi，internal injury diet to spleen-stomach deficiency.The characteristic of pathogenesis are cold-heat jumble，simultaneous insufficiency and excessive，the qi activity of spleen-stomach disorder.Therefore，the main treatment of chronic lymphadenitis of mesentery in TCM is regulating the spleen and stomach，concurrently with balancing cold and heat，promoting digestion，resolving phlegm and regulating qi-flowing，resolving hard lump.

chronic lymphadenitis of mesentery;abdominal pain;syndrome differentiation and treatment

R272

:A

:1006-3250(2016)04-0555-03

2015-04-25

河南省教育厅教育科学“十二五”规划(［2012］-JKGHAC-0100)-阶段提高法在实践教学的应用研究

吕晶晶(1986-)，女，河南焦作人，住院医师，医学硕士，从事中医药防治小儿肾脏病的临床与研究。

△通讯作者:黄岩杰(1969-)，女，河南南阳人，主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师，从事中西医结合诊治小儿肾脏病和风湿免疫病的临床与研究，Tel:0371-66264832，E-mail:huangyanjie69@hotmail.com。