张建伟，李亚军
(陕西中医药大学，陕西咸阳 712046)
《瞻山医案》学术思想探析*
张建伟，李亚军
(陕西中医药大学，陕西咸阳 712046)
任瞻山是清代乾隆年间湖南名医，着有《瞻山医案》，其学术思想独特，学说私淑张景岳，崇尚温补学说，善用温补药物，临证善于把握阴阳，重视气机条畅，注意保护元气中气，主张驱邪不伤正，正气足则邪自去，善于鉴别诊断证候，精于脉诊。
瞻山医案;学术思想;任瞻山
任瞻山，字师韩，号贤斗，清代名医，乾隆初湖南浏阳北乡人。其心思灵敏，记忆力强，《浏阳县志·卷十八·人物》记载其“治医有神悟，初更两师，未得其要，乃讨古方书深探奥旨，三年有得，出视疾病能识其源”，“常言治病如防乱，当知寇所出没”［1］。县志记载，任瞻山临证善于推本知源，这在其着作中有深入讨论。他的学术思想集中体现在其着作《瞻山医案》中，笔者对其学术思想作了初步梳理并作如下总结。
1 学宗景岳，师而不泥
任瞻山学术上推崇张景岳，用药多尚温补。据本书周乃金序中所言，他生存的年代正是《景岳全书》风行海内的时候。他也尊崇景岳学说，其记忆超群，对《景岳全书》竟然达到了默诵的地步，足见其用功之深。其学术思想以张景岳温补为主，旁纳诸家学说，又不局限于其说。如张景岳善用大剂量熟地、枸杞填补精血，人称“张熟地”，对此他并不完全赞同，认为熟地、枸杞性滋腻，若虚损挟有痰湿者并不适用。《瞻山医案·周序》中说，任瞻山“辟熟地、枸杞等之腻膈，为治痰湿者所大忌，则与陈修园之见解同;辟五味、麦冬等之敛肺，用治风寒咳嗽者必成劳损，则与徐灵胎之见解同;用轻扬之药，清上焦之热，分量不宜过重，则与叶天士之见解同。”
2 崇尚温补，慎用寒凉
任瞻山用药长于温补，慎用寒凉，这在医案中有大量记载。但其用药并不偏颇，以辨证要点为确。如其调治伤风兼有中气虚寒者用理中汤。中气寒滞者用六君子汤调护同时兼散其邪。眩晕证诸家多认为火热上冲，任瞻山认为此证宜补养者十之九，宜凉泻者十之一。并在《瞻山医案卷一·眩晕》提出“察其虚在脾肺，宜补上中二焦之阳气。察其虚在肝肾，则宜补中下二焦之精气”的论断。临证多用举元煎、养中煎等温补之剂。治疗内伤声喑，任瞻山在《瞻山医案卷一·声喑》中提出“内伤之喑则不在吸门，在于脏气之不足”，临证治疗尤其重视峻补下元，固其根本。对寒凉药物的应用比较慎重，中病即止，不过服。应用标准也比较严格，必有确凿热象证据方才用药。如他治疗三消证主张药宜寒凉，治疗大法提出了“火衰其半即宜顾阴”的观点，倘不知此而欲泻尽其火，必然导致阴阳两败，预后不良。此外他尤善于辨别寒热真假，对于真寒假热证的鉴别诊断也有独到见解。
3 重视辨别阴阳虚实
任瞻山继承了张景岳的阴阳学说，在临证中首先从阴阳的高度析证，高屋建瓴，对疾病往往有独到见解，并提出了一系列辨治阴阳的理论。在《瞻山医案·按时察病总诀·认证法则》提出:“阳虚者日轻夜重，阴虚者日重夜轻，阳邪实者日重夜轻，阴邪实者日轻夜重”，“正虚者，阳虚喜阳助，阴虚喜阴助，邪盛者阳逢阳旺，阴得阴强”，“阳虚者日反重，阴虚者夜反重，阳邪盛者日反轻，阴邪盛者夜反轻”，这些观点对正确区分阴阳证候、指导临床辨证用药有重要的价值。
任瞻山辨别阴阳证的另外一个特点是重视发病的时间性，并用易经八卦理论来解释阴阳消长变化。如任瞻山曾经治疗的中寒阳虚病例，每日卯时微觉恶心，头微痛，至辰巳时恶心头痛愈甚，精神昏倦。此病卯时轻微，巳时加剧。任瞻山认为这是由于巳时阴气内伏之中寒阳虚病症。在《瞻山医案·八卦值月》中说:“卯时雷天大壮，乃四阴伏内，内寒得伏阴助之，故病作。至辰时，卦属泽天夬，乃五阴伏内。至巳时，卦属乾为天，六阴俱伏于内，内寒愈甚，故病剧神疲。”治疗用附子理中汤加肉桂、茯苓补阳逐湿，此法与后世火神派的鼻祖郑钦安的学术思想非常相似。
4 重视调畅气机
任瞻山治疗虚损病反对呆补蛮补，临证重视气机调畅，认为过分滋腻补益非但无助于疾病痊愈，反而会阻滞气机，导致中焦否塞不通。因此他并不赞同用大剂量熟地滋腻之品来补益，认为熟地、枸杞等品滋腻有碍气机，体虚但挟有痰湿者忌用。外感风寒咳嗽者当以宣通肺气为主，五味、麦冬等有敛肺之弊不可以过用，否则久必成劳损，易导致气机阻塞、痞隔不通，不利于疾病痊愈，这种思想对当今中医临床滥用养阴收敛之品有极高的现实指导意义。如治疗朱继昉之劳力感冒，医多用补益药，任瞻山认为此证寒湿滞壅中焦，补药增滞，因此他主张先开寒湿食滞，使胃气流畅，再用补药逐邪。
5 重视保护元气与中气
任瞻山治疗虚实夹杂的外感兼内伤病非常重视保护元气和中气，元气充足外邪自然易解，并认为这是疾病预后的关键。如治疗任贵祯挟虚伤寒，任瞻山认为只宜固本，固本则专以保命，命得不死则元气必渐复，元气一复邪将不攻自溃，大汗出而解矣。治疗王道和外感病，前医发表不愈，任瞻山用温补而解，认为这是内伤重外感轻，但使元气充足邪将不攻自溃［2］。治疗林雨桥之伤风，由于前医妄进凉散，导致病情加剧，任瞻山认为此人是阳虚而伤风，宜用温散。由于医生不知本于风寒，妄用凉药导致中气损伤，出现中虚不能传药的变证，治疗应当以调中气为本［3］。当今中医界治疗外感病多用寒凉，动辄银翘散、桑菊饮抑或抗生素滥用，往往导致变证百出，反复外感不愈，此即是寒凉伤中、损伤中气的缘故，因此治疗都应以顾护元气和中气为本。
6 善于析证，长于鉴别诊断
任瞻山析证精当，有极高的理论修养和丰富的临证经验。对证候的原因剖析深入，善于对类似病证进行鉴别诊断，以防止误诊漏诊。凡有一个证候未能解释者，就会穷究本源，务求对疾病有圆满的解释，方才下笔处方。如任瞻山分析头痛之属阴虚阳虚的论断，在《瞻山医案卷二·头痛》中说:“头痛属于阴中之气，虚者昼重夜轻，阴虚者亦昼重夜轻。治阴中之气虚者，宜附、桂、熟地，补阴中之阳。治阴虚者，只宜静重补阴，附、桂是所大忌，辨之不明必致误事。若阴中之阳虚而昼重夜轻者，体不烦，脉濡弱，懒言懒动。阴中之阴虚而昼重夜轻者，口渴喜水，体烦躁，喜动，脉弦数，以此辨之，自了然矣。”此病若非析证精当、长于鉴别，极易失治误治。
另外，任瞻山在小儿热疟中辨析热疟烧热与伤寒细致入微，并在《瞻山医案卷一·小儿热疟》中说“伤寒伤风烧热，每日到晚，不减一分，不增一分，始终毫无间断，只是平平而烧，此伤寒伤风之烧热也。热疟烧热虽同，而证实有别也。或食滚茶滚汤，或大哭大叫，头面上必有汗，一出汗烧热即退二三分，顷刻又照原，便是热疟，此一辨也。自早至晚必有一时更甚，或眼泛去，或手足掣，一掣出汗，烧热即退，独腹上不退，顷刻又照原，每日如是，定是热疟，此一辨也。”此番论述需要深厚的理论和临证功夫，任瞻山医案中析证之处不少，对于学习中医临证思维有极高的参考价值。
7 精于脉诊，独有发挥
任瞻山精于脉诊，临证判断病证及病期预后往往有赖于脉诊，对脉诊也有独到见解。如治疗许金兰之太阳经证而兼湿邪，他根据其脉象得出“脉洪而涩”的结论，并对《脉诀》“涩脉必细”的论断提出质疑。认为不滑便是涩，洪大亦有涩脉，此人之脉洪大全无滑象，是火热伤阴之形。脉歇至者是名结脉，亦热结也。此案指出洪大与涩是可以并现，这是任瞻山的独到见解。
又如关格之脉洪大异常，凡非风病及虚损劳病之人而忽然脉洪如牢如革者，即是关格之脉，阴阳离绝之候也。此案指出久病忽见洪大脉者，是阴阳离绝之候，预后不良。
再如治疗任开祥肿胀案，提出“中湿之脉多沉细，阳虚之脉多细数”，此亦独到见解。周乃金在《瞻山医案卷二·肿胀》按语中说:“细数之脉诸书皆云阴虚，独先生断为阳虚，主用辛温，亦有特见。”
8 临证特色精华
治疗素有体虚复感邪气之挟虚伤寒，医家多认为应当先祛邪后扶正，任瞻山提出扶正在祛邪之先的观点，认为此病是由于中虚不能御外侮，因此治宜保固中气;正气微虚者补而兼散;中气太虚者只宜单固其本。
痢疾之病，一般医书皆认为白属寒，红属热。任瞻山认为鲜红者是实热，紫红紫白者是虚寒，痢血淡紫色是阴毒残阳，治宜补脾逐寒。
烦躁证一般多认为属于热证，中医历来有“内热曰烦，外热曰躁”的观点，任瞻山则提出烦躁不一定皆为实热证。热伏于内的虚烦证、阴盛格阳证都可以导致烦躁。
细数脉历代医家多认为是阴虚，惟独任瞻山认为细数之脉属阳虚，由于寒湿太盛、阳虚不堪残贼，所以出现细数脉。
一般认为，辨气肿、水肿的方法是以手按肿处，随手而起者是气肿，按之陷起迟者是水肿。任瞻山认为脾虚气虚也可导致气不收敛而发肿，虚气往来迟缓，陷亦难随手起，所以陷起迟者亦有气肿。主张不得以陷起迟速而定作气肿、水肿之依据。
综上所述，任瞻山学说上承张景岳师而不泥，在阴阳辨证和应用温补药物方面有独到经验。其析证精当，令人折服，对于脉诊的认识部分观点颠覆了传统观点。当然医案中的观点绝非任瞻山所杜撰，是在丰富的临证生涯中总结出来的宝贵经验。正如任瞻山在《瞻山医案卷三·不寐》所说:“《经》之所言者，理之常也，余之所言者，病之变也，不可凿也”，体现了一个医学家不迷信经典和权威、以临证效验为务的可贵品质，都是值得后学学习和敬仰的。
［1］曾勇.任瞻山及其《瞻山医案》［J］.湖南中医学院学报，1986，4:42-43.
［2］清·任瞻山.瞻山医案卷一·伤寒［M］.(木活字本).湖南:浏阳唐文胎室，1924.
［3］清·任瞻山.瞻山医案卷一·伤风［M］.(木活字本).湖南:浏阳唐文胎室，1924.
Academic thoughts analysis of Zhan Shan Yi An
ZHANG Jian-wei，LI Ya-jun
(Shaanxi University of Chinese Medicine，Shaan Xi，Xianyang 712046，China)
REN Zhan-shan is the famons doctor of Hunan in the Qian Long years of the Qing Dynasty，his Book is“Zhan Shan Medical Records”.His unique academic thought inherited from Zhang Jingyue's academic thoughts.He advocated the temperature compensation theory，was good applying tonifying drug，Clinical evidence of good grasp of yin and yang，He pail attention to the protection of the vitality of the gas.Good at differential diagnosis.Good at feeling the pulse.
ZhanShan Medical records;Academic thought;REN Zhan-shan
R222.19
A
1006-3250(2016)06-0750-02
2015-11-19
陕西省中医药古籍保护与利用能力建设《瞻山医案》整理研究(sxgj201238);陕西(高校)哲学社会科学重点研究基地中医药文化传承与发展研究项目(12JZ079)
张建伟(1983-)，男，山东烟台人，讲师，主任医师，医学硕士，从事中国医学史及中医各家学说研究。
