李康康，张 宇
(1.山西省中西医结合医院，太原 030013;2.山西省中医院，太原 030001)
李俊卿诊治慢性肾衰竭临证经验
李康康1，张 宇2
(1.山西省中西医结合医院，太原 030013;2.山西省中医院，太原 030001)
慢性肾衰竭(CRF)是一组临床常见的综合征。李俊卿主任医师从事中医肾病临床及研究工作逾60年，对CRF的认识具有独特的思路及理论建树。临证中，善于辨证与辨病相结合，把握错综复杂的CRF证候，以虚实为纲，标本兼顾;治疗CRF沿承先师“扶正与祛邪各有侧重”的辨证思路，以“清肾解毒，扶肾益气”为基本大法，兼顾阴阳平衡，灵活运用通便利湿、活血化瘀之品，以期多层次、多因子协同作用，调动脏腑代偿潜力，延缓肾衰进程。
慢性肾衰竭;临证经验;李俊卿
李俊卿为天津中医药大学第一附属医院肾病科主任医师，从事中医肾病临床及研究工作逾60年，在慢性肾衰竭(CRF)的诊治方面沿承柴彭年教授“扶正与祛邪各有侧重”的辨证思路，并进一步提出“清肾解毒，扶肾益气”的中医肾病诊疗理论。李俊卿认为CRF的病因病机复杂多变，属于中医“关格”“虚劳”“水肿”“癃闭”“腰疼”等范畴。对确诊的CRF患者，考虑到肾实质的损害已经不可逆转，强调在治疗原发病的基础上充分发挥中医药的优势，制定积极有效的中医诊疗方案，最大限度地保护残余肾功能，延缓肾衰进程。
李俊卿经验丰富，临证精于辨证，遣方用药思路清晰，笔者有幸随师侍诊，蒙受教诲，现整理其治疗CRF的经验，以飨同道。
1 扶正益气，滋肾健脾
李俊卿精求典籍，谙熟张景岳“补肾治先天”和李东垣“补脾治后天”学说。肾为先天之本，《类证附翼·求正录》曰:“水亏其源，则阴虚之病迭出;火衰其本，则阳虚之证迭出”;脾为后天之本，《脾胃论》曰:“擅治病者，惟在调和脾胃”，故临证中提倡“扶肾以养先天，补脾以滋化源”之法。她认为CRF多为隐袭性发病，初起并无特异性表现，患者往往不够重视，当就诊时多数病情已较为严重。肾失封藏、脾不统精，则肾精外泄、脾气虚弱，其核心病机为脾肾亏虚，故治疗应以扶正益气、滋肾健脾为法。临证中，CRF患者常表现为容易外感、尿少水肿及蛋白尿迁延不愈等肺脾气虚、水湿泛溢、升清无权之证，此时常选用生黄芪、炒白术、山药、茯苓等益气健脾;生黄芪善于补气而固表，兼能利水升托，补中有泻;炒白术长于健脾补中而止汗，且有燥湿作用;二药相须配伍，一则扶正气而通调水道，一则健脾胃而运化水湿，兼收补气健脾之功。CRF日久不愈，肝肾亏虚，腰脊失养，出现腰膝酸痛、腿软无力、夜尿频多等症状，选用寄生、续断、杜仲、牛膝、淫羊藿等滋肾培元之品，补先天以强壮腰脊、固护精微;寄生、续断两药均有补肝益肾、强筋健骨、固本安冲之功。李俊卿认为以上诸药皆为轻灵之品，可振奋先后天之气，使先天之气得养，后天之气得充，且补而不滞、养而不实，无留邪之弊。
2 祛邪化浊，通腑泻毒
李俊卿强调CRF核心病机虽为脾肾亏虚，但切忌过于滋补脾肾，以免蕴遏留邪，加重病情。CRF病程迁延，肾虚气化失常，以致气郁成滞，浊毒内聚，因虚致实;脾虚运化失健，则水湿内停，痰瘀混处络中，化为浊毒;湿、浊、毒等相互搏结，阻痹肾络，弥漫三焦，表现为恶心吐逆、水肿少尿等。如果湿浊蕴毒不能尽早清除，将直接影响 CRF的病程进展，一旦病情恶化将难以逆转，因此在补肾健脾的基础上尤为重视祛邪化浊，通腑泻毒。一方面选用金银花、连翘、贯众、蒲公英、败酱草、土茯苓、白花蛇舌草、重楼等大剂量清热解毒药以清利湿热浊毒;一方面选用瞿麦、萹蓄、冬葵子、车前子、海金沙等以利尿通淋，使浊毒从小便而出;同时根据患者病情合理应用生大黄、熟大黄，用量控制在10～40 g左右。嘱患者密切关注大便情况，如果大便不稀可以调整剂量或生熟同用，亦可生大黄在煎药时后下;权以大便稀烂不成形，每日排便2～4行为度，使浊毒从阳明谷道而下，以有效降低肌酐、尿素氮等。现代药理研究表明，大黄能够通过抑制Casepase、CTGF表达，拮抗肾小管上皮细胞凋亡，升高肾组织中 HGF的表达，降低肌酐、尿素氮，改善肾小球滤过率，保护残余肾单位，延缓肾衰竭进程［1-2］。
3 协调阴阳，祛瘀生新
李俊卿云:“大凡临证中的疑难怪病，究其根本不外乎阴阳两端;阴阳失调很容易导致气血津液输布障碍，脏腑代谢功能紊乱。”认为CRF的机理貌似繁复，但仔细梳理盖以阴阳辨证，则可化繁为简，治疗亦得心应手。《景岳全书·新方八略引》曰:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”她尊崇古训，善于在治疗CRF中协调阴阳。对于阳虚者，常选用温而不燥的血肉有情之品，如肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、鹿角胶等，并佐以黄精、生地黄等少量补阴之品，旨在水中补火，寓清于补;对于阴虚者，善用左归饮、二至丸为基础方，并选用北沙参、麦冬、生地黄、芦根、白茅根、茯苓等甘寒淡渗之品，佐以少许温润之品，如巴戟天、肉苁蓉等以引火归元、交通心肾。她认为CRF病程缠绵难愈，久病入络必致血瘀的特点与现代医学“肾小球高滤过学说”较为一致，当肾单位破坏到一定数量，余下的肾单位排泄负荷增加，肾小球代偿性硬化进而导致微血栓形成。此时她主张用川芎、丹参、益母草、泽兰、鸡血藤、汉三七等活血化瘀药，尤重用水蛭达20 g左右，增强破血逐瘀之功，保护残余肾功能。现代药理研究表明，水蛭可抑制肾基质主要成分过度分泌，下调TGF-β1在肾组织内的异常表达，延缓肾纤维化进程，保护肾功能［3］。
4 衷中参西，既病防变
CRF作为一组临床综合征，往往由于一些可逆因素使病情加重，如糖尿病、高血压、高脂血症、感染、尿路结石、蛋白尿、贫血以及肾毒性药物使用不当等。现代医学认为，尽早发现这些可逆因素对延缓或逆转早中期 CRF的进展具有重要意义。多年来，李俊卿主张中西医结合治疗，对于确诊的 CRF患者在坚持中药治疗的过程中，动态监测患者的生化指标，客观评价患者的生存质量，多途径阻断或抑制患者肾单位的损害因素，依据现代中药药理研究及患者生化指标的变化加减用药。如大量蛋白尿者加用蝉衣、僵蚕、昆布、海藻、芡实、金樱子、桑螵蛸等，如低蛋白血症伴气虚者加用生黄芪、党参、山药、太子参等，镜下血尿者加仙鹤草、鹿衔草、茜草、白茅根、小蓟等，贫血者加阿胶、当归、黄精、玉竹等，高血压患者加天麻、钩藤、蒺藜、珍珠母、代赭石等，糖尿病患者加用鬼箭羽、玄参、麦冬、生地黄等，慢性咽炎患者加板蓝根、大青叶、黄芩、枇杷叶等，尿路结石及肾囊肿患者加三棱、莪术、金钱草、鸡内金、郁金等。对于继发性肾脏病，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病等，强调中西合参、辨证施治应作为基本大法，贯穿治疗的始终。
5 典型病案
王某，女，62岁，2013年12月7日初诊:慢性肾炎、慢性肾衰竭、氮质血症。查血生化示二氧化碳结合力17 mmol/L，肌酐527 μmol/L，尿素10.7 mmol/ L，血红蛋白101 g/L。尿常规示尿潜血(++)，尿蛋白(++)。症见恶心、呕吐频作，食后为甚，伴纳差腹胀，面色晦滞，腰痛膝软，乏困汗出，排便不畅，尿少有泡沫，双下肢微肿，舌淡暗苔厚腻，脉弦细。证属浊毒内蕴、困阻脾胃，治宜调和脾胃、降逆通腑。方以旋覆代赭汤合吴茱萸汤加减:金银花20 g，连翘20 g，陈皮12 g，半夏12 g，枳壳12 g，厚朴12 g，莱菔子12 g，砂仁12 g，吴茱萸6 g，旋覆花10 g(包煎)，代赭石15 g，贯众20 g，蒲公英20 g，败酱草20 g，重楼20 g，熟大黄20 g，生大黄20 g(后下)，甘草10 g。水煎服每日1剂，嘱患者排便每日2～4行为宜。
2014年1月18日二诊:上方加减治疗1月余，恶心、呕吐消失，食欲渐增，乏力、腰痛等症状改善，大便每日 3～4行。查血生化示二氧化碳结合力19.9 mmol/L，肌酐 479.2 μmol/L，尿素 10.77 mmol/L。遂改清肾解毒、扶肾益气之法:金银花30 g，连翘20 g，蒲公英30 g，败酱草30 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，重楼20 g，砂仁12 g，女贞子20 g，菟丝子20 g，熟大黄30 g，当归20 g，阿胶珠20 g，桑葚20 g，黄精20 g，玉竹20 g，太子参20 g，水煎服每日1剂。
2014年5月31日三诊:以上方随证加减治疗5个月后症状平和，一般情况良好。查血生化示二氧化碳结合力23.3 mmol/L，肌酐190.4 μmol/L，尿素7.18 mmol/L，血红蛋白115 g/L。尿常规示尿潜血(－)，尿蛋白(±)。嘱其继续随诊，以巩固疗效。
按:李俊卿认为CRF病因病机复杂，临床表现多样，可涉及肾脏之生理、病理、免疫等多方面的变化。CRF患者早期大多表现为浊毒内蕴之标实证。《证治准绳·关格》载“治主当缓，治客当急。”本例患者初诊时标实为重，证属浊毒内蕴、困阻脾胃，治疗当以调和脾胃、化浊降逆为先，则呕恶可除，胃气来复，食欲渐增，为进一步综合治疗奠定基础;待患者症状平和，则侧重以清肾解毒、扶肾益气之标本同治之法。李俊卿常讲“用药如用兵”，用兵之道在于文韬武略、克敌制胜，用药之道在于运筹妙用、配伍精当。故非常重视药物的配伍规律，在继承中医经典和长期临证经验总结的基础上，结合现代中药药理研究成果，准确灵活地遣方用药。临证中，治疗CRF除补肾健脾、清热解毒标本兼治之外，另重用通便化湿之药，并加用活血化瘀之品，以期多层次、多因子协同作用，调动脏腑的代偿潜力，保护肾脏残余的功能，构建CRF患者的综合防治体系，运用于临床效如桴鼓。
［1］郑丽莉，高霞，朱述英，等.大黄配伍土茯苓降浊利湿在慢性肾衰竭治疗中的应用［J］.中国中医基础医学杂志，2015，21 (1):110-111.
［2］吴玉霞.参芪大黄附子汤内服外用治疗慢性肾衰竭临床观察［J］.中国中医基础医学杂志，2013，19(8):926-927.
［3］潘永梅，陈志强，马赟，等.活血化瘀通络方对糖尿病肾病大鼠肾脏骨形态蛋白7表达的影响［J］.中医杂志，2013，54 (19):1672-1676.
R692.5
:A
:1006-3250(2016)07-0992-02
2016-01-24
李康康(1986-)，男，山西人，医师，医学硕士，从事中医肾病的临床与研究。
