针灸治疗中风偏瘫随机对照试验的Meta分析*

王一清，杨会生，冯欢欢，李友琼，彭晓艳，肖晨汐，吴 松

(1.湖北中医药大学，武汉 430061;2.针灸治未病湖北省协同创新中心，武汉 430061)

针灸治疗中风偏瘫随机对照试验的Meta分析*

王一清1，杨会生1，冯欢欢1，李友琼1，彭晓艳1，肖晨汐1，吴 松2△

(1.湖北中医药大学，武汉 430061;2.针灸治未病湖北省协同创新中心，武汉 430061)

目的:运用Meta分析对针灸治疗中风偏瘫的疗效进行系统评估。方法:依据1995至2015年PubMed、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中的数据，采用计算机检索并纳入其所有有关针灸治疗中风偏瘫的RCTs。依据Cochrane系统评价方法，由两名研究人员运用Stata13.1软件和RevMan5.2软件进行Meta分析，其内容包括偏倚风险和质量评估。结果:共10篇文献总计783例中风偏瘫患者符合纳入标准。Meta分析结果表明，在临床综合疗效方面治疗组与对照组比较差异有统计学意义。结论:Meta分析结果表明，相对于纯药物治疗或单纯康复训练，针灸治疗中风偏瘫的疗效结果存在明显优势，需要更多高质量的随机对照试验文献来进行验证。

中风偏瘫;随机对照试验;针灸;Meta分析

中风又称脑卒中，属于脑血管疾病中的常见疾病，具有很高的患病率以及致残率［1］。随着脑卒中诊断技术、救援水平的提高，其患者的死亡率明显下降，但致残率急剧上升［2］。我国每年平均突发脑卒中而死的病患超过150万人，经过治疗后能够存活的患者为600～700万，其中每4个人当中就有3个伴有不同级别的后遗症［3］。其主要后遗症之一就是偏瘫，不仅使得病患生活质量大大降低，而且给家庭和社会造成巨大压力［4］。据报道称在东南亚国家，有46%的脑卒中患者使用中药、针灸或脊椎指压疗法［5］。而针灸疗法作为一门中医治疗疾病技术，被广泛应用于脑卒中病患的康复治疗［6］，对于治疗中风偏瘫的疗效确切［7］。现有临床研究数据表明，针灸治疗中风偏瘫患能明显改善患者运动功能障碍，但是尚无人客观系统地评价不同文献报道的疗效。故本文系统评价针灸治疗中风偏瘫的有效性，以期为临床提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

临床随机对照试验，盲法与否不限;诊断标准明确，第一诊断为中风偏瘫，参照《各类脑血管诊断要点》［8］、《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》［9］、《中国脑血管病防治指南》［10］的标准;研究对象:患者年龄、性别、病程以及病例不限;干预措施:针灸与单纯中药、单纯西药和单纯运动疗法的对照，针灸结合中药与单纯中药的对照，针灸结合西药与单纯西药的对照，针灸结合康复训练和药物与单纯康复训练和药物的对照。

1.2 排除标准

无对照组;诊断标准不明确;疗效指标不规范;对照组包含了针灸疗法;未提及相应组别的有效率;重复发表的文献。

1.3 检索策略

计算机检索PubMed、中国知网(CNKI)、万方(WangFang)和维普(VIP)数据库，手工补充检索湖北中医药大学图书馆和湖北省图书馆关于针灸治疗中风偏瘫的重要会议集和过刊资料，所有检索均截至2015年1月。按照PICOS策略制定检索式，中英文关键词为中风偏瘫、针灸、眼针、电针、头针、穴位注射、穴位埋线、梅花针、艾灸，英文关键词为acupuncture、stroke、hemiplegia、RCT。检索式以中国知网为例，具体检索策略为“SU=(“中风偏瘫”* (“针灸”+“针刺”+“电针”+“艾灸”+“耳针”+“耳穴压贴”+“穴位注射”+“穴位埋线”+“头针”+“梅花针”+“眼针”)”。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究人员单独阅读文献、提取资料数据，若意见产生分歧则由第3人介入商讨。根据设计的“资料提取表”纳入文献中的基本信息，包括文章名、作者、发表年份、出处、总例数、实验和对照组人数、男女比例、年龄、病程、干预措施、对照方式、诊疗标准、疗效判定标准、结局指标、数据等。

1.5 质量评价

选用Jadad质量计分法对研究数据进行方法学质量评定［11］。具体评分要求如下:①未随机、不清楚、假随机记为0分;②提及“随机”无相应的随机方法记为1分;③采用“随机”并描述了正确的随机方法记为2分;④未实施盲法为0分;⑥提及“双盲”无相应的随机方法记为1分;⑦采用“双盲”并记录了正确的盲法记为2分;⑧未提及失访、退出记为0分;⑨记录了退出、失访为1分。其总分为1～5分，0～2分为文献质量低，3分及以上为高质量文献［12］。由两名评价员独立计分，当计分意见不统一时，通过探讨协商解决。

1.6 统计学方法

采用Stata13.1和RevMan5.2软件对所有收集的数据进行分析，采用Q检验进行异质性检验，其检验水准为α=0.05。当P＜α=0.05时存在异质性，选用随机效应模型。如果各研究之间无异质性，选用固定效应模型。分类变量计数资料用相对危险度(Related risk，RR)表示，并计算95%CI。Egger漏斗图的P＜0.05时存在发表性偏移。

2 结果

2.1 检索结果

共检索出文献699篇，根据纳入和排除标准2位筛选员经过阅读标题、摘要、全文后，排除与本文献无关的661篇，剩余38篇文献经过进一步筛查，排除无诊断标准或干预措施不符合的文献28篇，最终纳入10篇文献共783例中风偏瘫患者。

2.2 纳入文献基本情况

表1显示，纳入的10篇文献中，有1篇使用了假随机［13］，有1篇采用抽签法［17］，有2篇采用随机数字表法［18，21］，其余均未描述随机方法只说明“随机分为”;②所有文献均有诊断标准与疗效标准;10篇文献中都没有描述是否应用盲法及其分配隐藏的方法;10篇文献均为RCT。

表1 纳入文献基本情况(±s，分)

表1 纳入文献基本情况(±s，分)

评分任小英2005［13］ 30 28 针刺 西医治疗 眼穴、双上焦区、双下焦区 有效率纳入文献 例数 干预方法针灸组 对照组 针灸组 对照组 主要取穴 疗效指标 Jadad 3段德才2013［14］ 46 42 针刺 医医治疗 内关、外关、三阴交、极泉 有效率 3韦明兰2014［15］ 30 30 针刺+西药 西 药 内关、人中、三阴交 有效率 2张翠芳2013［16］ 38 37 针刺+康复训练 康复训练 尺泽、极泉、足三里、丰隆 有效率 4高 甲2013［17］ 28 28 针刺 西 药 曲池、手三里、外关、合谷 有效率 3张建华2008［18］ 71 71 针刺+中药 中 药 曲池、阳陵泉、足三里 有效率 3李玉芹201319］ 40 40 针刺 中 药 曲池、合谷、足三里、委中 有效率 4郑丽芬2012［20］ 38 30 针刺+西医治疗 西医治疗 阳陵泉、风池、曲池、合谷 有效率 3霍 磊2012［21］ 42 42 针刺 中 药 曲池、外关、合谷、足三里 有效率 4刘纯兴2010［22］ 36 36 针刺+西药 西 药 曲池、外关、合谷、足三里 有效率3

2.3 Meta分析

本研究将痊愈、显效、好转之和作为总有效率，无效的为治疗无效率，对纳入的10篇RCT文献进行分析，合并后X2=4.90，P=0.84＞0.05，各项研究之间不存在异质性，故该研究数据分析采用固定效应模型。合并效应量RR=1.28＞1，95%CI为［l.19，1.37］，整体疗效检验(Z=6.90，P＜0.0001)，即针灸与药物以及运动疗法的比较在治疗中风偏瘫临床总有效率方面有优势。从数据结果可以观察出，菱形方块位于右侧，即针灸治疗中风偏瘫有明显疗效。

2.4 发表偏倚情况

为检验本次纳入的10篇RCT文献是否发生偏倚，以RR作为X轴，SElogRR为Y轴，绘制Egger漏斗图进行发表偏倚分析。结果提示，P=0.32＞0.05，提示研究对象之间可能不存在发表性偏倚(见图3)。

3 讨论

中风偏瘫是由于脑之血脉受损、脑神受挫、肝魂失于统摄、气血偏颇、不能输达于肢体而使其功能失用，故而出现偏侧肢体的瘫痪［23］。近年来兴起的溶栓治疗以及介入治疗可以在早期使血管再通，恢复患者的脑功能和运动功能，这是一大突破。但因医疗条件、医疗费用及成功率较低等限制，只能使少数救治的患者受益［24］。当前在我国大陆地区，针灸治疗中风偏瘫受到了极大的关注，针灸与西医常规疗法相比较，39%～41%的中风偏瘫患者针灸治疗效果明显［25］。

本文通过对纳入的10篇RCT文献进行Meta分析表明，针灸治疗中风偏瘫的有效性显着高于对照组;针灸能够有效改善血液流变学的相关指标，促进局部微循环，降低患者脑血管紧张度，从而加速患侧脑组织功能的恢复;经统计得出，穴位外关、曲池、合谷、环跳、足三里、肩髃、太冲、手三里、阳陵泉、委中、丰隆、百会使用频率最高。其中曲池、合谷、肩髃、手三里、足三里、丰隆归手足阳明经，有治萎独取阳明之意;委中归足太阳经，其与脑和脊髓联系紧密，针刺其经穴位可以促进脑功能的恢复;阳陵泉和环跳归足少阳经，具有息内风、祛外风、疏通经络之效;外关和太冲分别归手少阳经和足厥阴经，分别治疗上下肢的痿痹;针刺百会穴开窍醒脑，能够很好地调节脑卒中患者脑皮质中央生物电活动，有利于复活处于休眠状态的神经细胞［26-27］，能够明显改善肢体运动障碍。

由于纳入文献存在一些不足，如随机方式不正确，未描述是否使用盲法和分配隐藏的方法等，导致文章存在一定的发表性偏倚。针灸治疗中风偏瘫的研究方法尚有诸多矛盾，受到病患体质强弱等因素的影响，从而所选病例证型不一，病情轻重不同，使得选取统一证型的病例进行分析比较困难［28］。同时由于目前对中风偏瘫患者生活质量以及研究报道较少，所以缺乏较系统的评价指标，从而缺乏纳入标准的统一性，并且Jadad质量计分法存在一定的主观性，Cochrane系统评价员手册5.0及以后版本中提出了该量表的缺陷性，它忽略了“分配隐藏”的核心性，这是随机对照试验的研究过程中存在的一个具有重要意义的潜在偏倚，故不推荐使用，从而影响文献的质量。因此，本文章的研究具有一定的局限性，需要更多高质量的文献来为此提供依据。

针灸疗法的不断进步，使得对于中风偏瘫恢复率的临床研究水平也不断提高，在此，笔者建议依据中风偏瘫患者的运动功能障碍程度以及生活质量来细化相关评价指标，从而提高文献质量。开展高质量、大样本且多中心的临床对照试验，为指导临床实践提供更为有利、精确的循证医学证据。

图1 针灸治疗中风偏瘫meta分析Egger漏斗图

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Acupuncture for Apoplectic Hemiparalysis:A Meta-analysis of Randomized Controlled trials

WANG Yi-qing1，YANG Hui-sheng1，FENG Huan-huan1，LI You-qiong1，PENG Xiao-yan1，XIAO Chen-xi1，WU Song2△

(1.HuBei Univercity of TCM，Wuhan 430061，China;2.Hubei Provincial Collaborative Innovation Center of Preventive Treatment by Acupuncture and Moxibustion，Wuhan 430061，China)

Objiective:To evaluate the comprehensive clinical therapy of acupuncture treatment in stroke hemiplegia.Methods:Publications which related to the clinical randomized controlled trials about therapy of acupuncture treatment in stroke hemiplegia in CNKI，Wanfang，PubMedand VIP from 1995 up to 2015 were identified.The results are assessed by the Cochrane system，we used Stata 13.1 and RevMan5.2 software by two researchers according to the Cochrane system evaluation method for Meta analysis，it includes the test bias risk and quality assessment.Results:A total of 10 publications met the criteria for this analysis，and the total number of patients was 783.The differences in the comprehensive clinical therapy between the experimental group and the control group were quantified.Conclusion:According to the results of the meta-analysis，the therapy of acupuncture in stroke hemiplegia is better than the single medicinal or rehabilitation treatment.But more randomized controlled trials with large quantity and high quality are also necessary for further study.

Apoplectic hemiparalysis;Randomized controlled trials;Acupuncture-moxibustion;Meta-analysis

R255.2

A

1006-3250(2016)12-1670-03

2016-06-10

湖北省教育科学“十二五“规划课题“挑战杯”模式下大学生综合能力培养研究(2014B095)

王一清(1993-)，女，湖北黄冈人，医学本科，从事针灸效应的循证医学研究。

△通讯作者:吴 松(1980-)，男，湖北武汉人，副教授，医学博士，从事针灸的基础效应研究，Tel:18971681903，E-mail: 119065124@qq.com。