胡爱民，牛晓静，江 勋

(1.武汉市中医医院内分泌科，武汉 430014;2.湖北中医药大学，武汉 430061)

糖尿病辨证分型历史与现状*

胡爱民1，牛晓静1，江 勋2

(1.武汉市中医医院内分泌科，武汉 430014;2.湖北中医药大学，武汉 430061)

对糖尿病辨证分型的历史资料和现代文献进行搜集整理。历史上，糖尿病的辨证分型总体上是以三消分型论治为主，现以脏腑辨证、气血津液辨证等多种辨证方法相结合，尤其重视分期论治。近年来，中医药防治糖尿病指南、标准、路径等陆续发布，促进了中医药防治糖尿病标准化的发展，对临床与科研具有重要指导作用。但各“标准”间均存在一定差异，不利于临床推广与科研。今后的研究中，应尽可能地参照临床流行病学方法，采用多中心大样本证候学调查，形成高级别循证证据;尽可能地提高各地专家参与度并形成广泛共识，最终形成既能与国际接轨又能突出中医特色且被业界认可、易于推广的标准，促进中医药防治糖尿病事业的发展。

糖尿病;中医药;辨证分型;综述

糖尿病属于中医学“消渴”范畴，几千年来中医药诊治糖尿病积累了丰富的经验。辨证论治是中医特色，辨证分型是论治的基础。在历史典籍和现代文献中，糖尿病的辨证分型丰富多彩，但长期难以一致，即使各专业学会、管理部门发布的指南、标准、路径等也有差异，这固原是传统中医特色，但客观上不利于临床疗效总结推广，不利于循证医学证据的形成，影响到中医标准化建设及中医药国际化。笔者不揣鄙陋，通过查阅中医古籍和现代文献，梳理糖尿病辨证分型的历史脉络，以供同道参考。

1 糖尿病辨证分型历史

1.1 殷

殷朝甲骨文字中，记载殷朝人16种疾病内即有“尿病”，是否为糖尿病，专家认为待考证［1］。

1.2 内经

《内经》描述了“三多一少”症状，并基于症状、病机提出“脾瘅”“消渴”“消瘅”“热中消中”“风消”“肺消”“膈消”“消”等病名，为辨证分型奠定基础。

1.2.1 脾瘅、消渴 《素问·奇病论》:“帝曰:有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”嗜食肥甘厚味、聚湿生痰致脾胃蕴热发为消渴。

1.2.2 消瘅 《灵枢·五变》:“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”素来禀赋不足，又内伤情志，肝气郁结化热，日久伤耗津液而使肌肤消瘦发为消瘅。

1.2.3 消 《素问·阴阳别论》:“二阳结谓之消。”饮食不节、药物所伤、他病传变等致胃肠邪热郁结而发为消。

1.3 东汉

张仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证治第十三》:“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”，“渴烦饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”及“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，是消渴肺胃热盛、津气两伤、肾气不足辨证分型的体现。

1.4 晋代

陈延之《小品方·治渴利诸方》:“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜”，首次提出消渴尿甜的症状及与肾虚的关系。

1.5 隋唐

1.5.1 隋·巢元方《诸病源候论·消渴病诸候》 将消渴分为“消渴候”“渴病候”“渴后虚之候”“渴利候”“渴利后损候”“渴后发疮候”“内消候”“强中候”8种证候。

1.5.2 隋·甄立言《古今录验》 “消渴有三，一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也;二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也;三渴而饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。”正式提出“消渴病”概念，并指出其“尿甜”的关键症状。唐·王焘在《外台秘要》中引用了这一论述，是消渴病上、中、下三消论治的雏形。

1.5.3 唐·孙思邈《备急千金要方·消渴淋闭方》“凡积久饮酒，未有不成消渴。”酒食化燥伤阴是消渴病病因之一。

1.6 宋金元

1.6.1 宋·王怀隐《太平圣惠方·三消论》“论曰:三消者，本起肾虚”，提出“三消”概念，认为肾虚是三消之本。

1.6.2 宋·窦材《扁鹊心书·消渴》 “上消者，《素问》谓之鬲消……中消者《素问》谓之消中……下消者，《素问》谓之肺消……后人又谓之肾消”，明确提出上、中、下三消。

1.6.3 金元 刘完素《三消论》:“三消者，其燥热一也，但有微甚耳”，“消渴者，多变聋、盲、疮、癣、痤、痱之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也”。认为消渴及并发症由燥热所致，主张从燥热论治。张从正《儒门事亲》:“三消当从火断”，提出三消火热病机，主张从火热论治。李东垣《兰室秘藏·消渴论》:“高消者……以白虎加人参汤治之，中消者……以调胃承气三黄丸治之，下消者……以六味地黄丸治之。”主张分高消、中消、下消三型论治。朱丹溪《丹溪心法·消渴》:“其热气上腾……病属上焦，谓之‘消渴’;热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸胃……病属中焦，谓之‘消中’;热伏于下，肾虚受之……病属下焦，谓之‘消肾’。”认为燥胜伤阴是基本病机，主张三焦分治。

1.7 明清

1.7.1 明代 李梴《医学入门·消渴》:“本在肾，标在肺，肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺焦”，主张“先明气血分”，分肺脾肾论治。张景岳《景岳全书·三消干渴》:“阴虚之消，治宜壮水，固有言之者矣。阳虚之消，谓宜补火，则人必不信，不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁禾得雨，生意归巅，此无他，皆阳气之使然也。”主张消渴辨虚实、阴阳。赵献可《医贯·消渴论》:“故治消之法，无分上中下，先治肾为急”，重视补肾。

1.7.2 清代 喻昌《医门法律·消渴门》:“始于胃而极于肺肾”，重视从中焦脾胃辨治，同时兼顾肺肾。叶天士《临证指南医案·三消》:“三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，从燥热津伤论治。黄元御《四圣心源·消渴根源》:“消渴者，足厥阴之病也”，从肝辨治消渴。费伯雄《校注医醇賸义·三消》:“上消者……盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为之助虐也……中消者……痰入胃中，与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消烁”，认为上消和中消当从“痰”辨治。罗国纲《罗氏会约医镜·论三消》:“此三消者，属火证也。然有实火者，以邪热之有余也;有虚火者，以真阴之不足也。”重视三消辨证和病因辨证、八纲辨证结合分型论治。唐容川《血证论·瘀血》:“瘀血在里则口渴，所以然者……名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”首次提出从瘀血辨治消渴病，对后世消渴病瘀血证型的明确有着重要意义。总之，先贤以三焦辨证、三消论治为主，结合八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等，于后学者启迪甚多。

一般认为，历史上消渴病的概念既包括外感热病伤津口渴多饮及其他多饮多尿等症状的消渴病(尿崩症、甲亢等)［2］，又包括三多一少和尿有甜味的消渴病(糖尿病)［3］。

2 糖尿病辨证分型的现代研究

近代以来，糖尿病的辨证分型延续“三消”的分型理念，如建国后早些年的朱颜、严菱舟［4-5］等医家，均以三消论治糖尿病为主。也有医家重视病因辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等，如江陆芹［6］从阴虚热盛、阳虚脾弱、阴阳两虚3型论治糖尿病;杜怀棠［10］将糖尿病分为肺肾阴虚型、燥热炽盛型、肾虚液涸型3型论治。

改革开放以来，糖尿病患病率急剧上升，因糖尿病早期诊断、口服降糖药物及胰岛素的广泛使用、患者寿命延长等，患者“三多一少”的症状不明显且慢性并发症普遍出现，糖尿病辨证分型面临新的挑战。

2.1 辨证分型专家经验

2.管理方面。(1)中央统一管理。中央有专业的部门进行统一管辖。如美国有联邦政府法律委员会，新加坡有法律服务委员会。这些中央专门机构对受聘于各个部门的公职律师进行统一的管辖，公职律师直接对中央管辖部门负责。且这些中央部门往往是具有实权，这就有力地保证了公职律师提供法律服务的公正性和中立性。(2)双重身份受双重管辖。公职律师具备律师和公务员双重身份，所以公职律师除了作为公务员要接受部门或中央管辖以外，也要接受律师行业协会或律师管理机构的管理。

临床医家逐渐弃用延续千年的三消辨证，重视八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等辨证方法的运用。祝谌予等［8］专家大多认为，糖尿病气阴两虚为常见证型。除传统的“阴虚为本”病机认识外，还有“气虚为本”［9］、“以虚为本”［10］、“脾损为本，湿浊为标”［11］等主张。辨治上，有治脾为本［12］、治肾为本［13］等。周仲瑛［14］主编的全国高等中医院校规划教材《中医内科学·消渴》首辨上、中、下三消，再分上消的肺热津伤证，中消的胃热炽盛证、气阴亏虚证，下消的肾阴亏虚证、阴阳两虚证，体现了传统与现代结合。

2.2 辨证分型的临床研究

中医科学院广安门医院内科糖尿病组［15］将糖尿病分为阴虚内热、气阴两虚、阴阳两虚3型。

祝谌予等［16］观察上千例糖尿病患者，拟定辨证和分型标准，确定阴虚(肾阴虚、肝阴虚、心阴虚、肺阴虚、胃阴虚)、火旺(心火旺、肝火旺、胃火旺、肺热)、气虚(肺气虚、心气虚、脾气虚)、阳虚(肾阳虚、心阳虚、脾阳虚)、血瘀、血热为辨证标准，证型分为阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀型，首次将血瘀证归属为糖尿病的基本证型。

高彦斌、吕仁和［17］基于全国29个医疗单位1504例糖尿病患者症状及并发症的调查，提出糖尿病中医临床辨证标准，分气虚证、阴虚证、阳虚证、肾虚证、脾虚证、肺虚证、肝虚证、心虚证、燥热候、血瘀候、气滞候、痰湿候、湿热候、热毒候;根据不同排列组合，辨证分型结果为气阴两虚兼瘀型34.6%，气阴两虚型27.1%，阴虚化热型17.9%，阴阳两虚型11.5%，阴虚型8.9%。

张延群［18］调查河南省2080例糖尿病患者发现，气血津液辨证分型法1402例(67.4%)，三消辨证分型法432例(20.7%)，痰湿、肝郁等辨证分型法246例(11.83%)。而对气血津液辨证分型统计显示，气阴两虚819例(58.42%)，阴虚燥热327例(23.32%)，气虚血瘀195例(13.91%)，阴阳两虚49例(4.35%)。

汪艳娟［19］通过聚类分析对长沙市区518例糖尿病患者常见证素与演变规律进行研究，认为糖尿病基本证素可概括为阴虚、气虚、阳虚、热(燥热、郁热、痰热)、血瘀、痰湿。病位主要在肝、脾、胃、心、肾，病位先在中焦肝脾胃，中期在心肝肾为主，最后阶段为心肾阴阳俱虚、痰瘀互结。2型糖尿病按疾病的自然进展可沿两个方向发展，一是按胃火炽盛－阴虚热盛－气阴两虚或阴虚火旺－阴虚血瘀等病理过程;二是按痰湿内蕴或脾虚夹湿－心脾肾气虚夹痰(湿)夹瘀－阴阳两虚夹血瘀、痰湿的过程。

于青云等［20］调查山东省内3000例糖尿病患者，结果主要为8种辨证分型，即气阴两虚型、阴虚燥热型、气虚血瘀型、湿热困脾型、阴阳两虚型(此5型占总数的70.8l%)、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、痰瘀互结型(此3型总数的21.8%)。

郭仁真等［21］采用聚类分析和决策树等数据挖掘方法，调查北京地区部分医院995例2型糖尿病患者，其中气阴两虚证占51.36%，阴虚热盛证占9.15%，肝肾阴虚占7.34%，气阴两虚夹湿夹瘀证占9.45%，气阴两虚夹瘀证占10.55%，脾肾阳虚夹瘀夹湿证占12.16%。随着病程的进展，阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证之间存在由轻到重逐次渐进的变化趋势。

魏军平等［22］对北京市IGT及2型糖尿病流行病学调查发现，1060例2型糖尿病(包括新发现的2型糖尿病344例)证型以痰热互结证(54.3%)最多见，其次为热盛伤津证(31.9%)、气阴两虚(10.6%)、肝肾阴虚证(1.1%)和阴阳两虚证(2.1%)少见。

2.3 辨证分型的标准化研究

基于以上为数不多的临床研究结合专家共识，各专业学会及管理部门颁布了各种“标准”。

1990年卫生部药政局［23］颁布的《新药(中药)治疗消渴病(糖尿病)临床研究的技术指导原则》分阴虚内热型、气阴两虚型、阴阳两虚型3型辨证。

1993年中国中医药学会内科学会消渴病(糖尿病)专业委员会第三次大会通过的由吕仁和等［24］执笔的《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》，提出糖尿病分消渴病(糖尿病)隐匿期、消渴病(糖尿病)期、消渴病(糖尿病)合并症期3期辨证，其中消渴病(糖尿病)隐匿期主要有阴虚肝旺、阴虚阳亢、气阴两虚3种证型;消渴病(糖尿病)期有胃肠结热、湿热困脾、肝郁化热、燥热伤阴、气阴两伤5种证型;消渴病(糖尿病)合并症期又分早、中、晚期，早期气阴两虚、经脉不和，中期痰瘀互结、阴损及阳，晚期气血阴阳俱虚、痰湿瘀郁互结。所附消渴病辨证诊断参考标准基本证素有虚证(气虚、血虚、阴虚、阳虚、肾虚、脾气虚、肺气虚、肝虚、气血两虚、阴阳两虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚)、实证(燥热、血瘀、气郁、气郁化热、痰湿、热痰、热毒、湿热困脾、湿热下注、肝胆湿热、胃肠结热)。

1993年卫生部［25］制定发布了《中药新药临床研究指导原则》第一辑，把糖尿病分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀气滞4型。

1994年中医药管理局药政司［26］制定发布了《中华人民共和国中医药行业标准·中医内科病证诊断与疗效标准》(即ZY/T001.1.94标准)，消渴(糖尿病、尿崩症)辨证分燥热伤肺、胃燥津伤、肾阴亏虚、阴阳两虚、阴虚阳浮5证型。

2002年卫生部、食品药品监督管理局［27］重新修订发布了《中药新药临床研究指导原则》第二版，把糖尿病分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀气滞、湿热困脾、阳虚血瘀水停证6型。

2005年林兰［28］整理中国中西医结合学会糖尿病专业委员会制定的《中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)》，提出对糖尿病的证候辨证和分型辨证，证候辨证有热盛证、阴虚证、阳虚证、气虚证、兼夹证(夹湿、夹瘀、痰湿)，分型辨证有阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型。

2007年仝小林等［29］起草并由中华中医药学会发布了2007版《糖尿病中医防治指南》，将糖尿病(包括糖尿病前期)分为四阶段:“郁”(糖尿病前期、糖尿病早期)包括中土(脾胃)壅滞证、肝郁气滞证、脾虚痰湿证;“热”(糖尿病期)包括肝胃郁热证、痰热互结证、肺胃热盛证、胃肠实热证、肠道湿热证、热毒炽盛证;“虚”(糖尿病期)包括热盛伤津证、阴虚火旺证、气阴两虚证、脾虚胃滞证、上热下寒证;“损”(糖尿病并发症期)包括肝肾阴虚证、阴阳两虚证、脾肾阳虚证;兼证期包括兼痰、兼湿、兼浊、兼瘀。对糖尿病各种并发症也分别制定了辨证论治标准。《指南》发布后在全国进行了推广，现正在根据各地应用情况并遵循循证医学原则进行修订。

2010年国家中医药管理局医政司［30］发布《22个专业95个病种中医临床路径与诊疗方案》。其中，消渴病中医辨证方案分列主证与兼证。主证包括肝胃郁热、胃肠实热、脾虚胃热、上热下寒、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚7证，兼证包括瘀证、痰证、湿证、浊证。

以上标准化工作对于中医临床治疗糖尿病的规范化起到了重要的指导和推动作用。但“标准”相互之间差异较大，其主要原因除与中医学理论特色有关外，可能是因制定标准过程中未尽可能参照临床流行病学方法、采用多中心大样本证候学调查和高级别循证证据较少;或是因各地专家参与度不一、代表面窄，加之政出多门，故难以在临床广泛推广。

现代研究还进行了辨证分型本质的研究，如证型与年龄、病程、体质量、血糖及糖化血红蛋白、胰岛β细胞功能及胰岛素抵抗、血脂、血液流变学、氧化应激损伤及炎症因子等客观指标的关系，限于篇幅不一一赘述。

总之，糖尿病的辨证分型历史上主要以三消分型论治为主，当前主要以病因辨证、八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证多种辨证方法相结合的分型论治，特别是重视“分期辨证”，对临床起到了重要指导作用。重视研究糖尿病(包括并发症中医辨证分型规律，特别是在现有《指南》基础上，进一步开展文献研究、形成专家共识，重点是要开展规模较大的、周期较长的前瞻性临床研究，利于形成较高级别的循证医学证据，利于指南的制修订及推广，从而建立既能与国际接轨又能突出中医特色且被业界认可的辨证分型标准，促进中医糖尿病防治事业的发展。

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History and Current Situation of Syndrome Differentiations of Diabetes Mellitus

HU Ai-min1，NIU Xiao-jing1，JIANG Xun2

(1.The Doctor of Traditional Chinese Medicine Hospital Endocrinology in Wuhan，Wuhan 430014，China; 2.Hubei University of Chiese Medicine，Wuhan 430061，China)

This paper has classified historical materials and modern literature about the syndrome differentiations of diabetes mellitus.Diabetes mainly differentiated into three types in history while it combines differentiations of zang-fu，Qi，blood and body fluid as well as other methods together in modern Chinese medicine，especially emphasizes in treatment of stages.The publication of various guidelines，standards and paths which apply Chinese medicine to prevent and treat Diabetes has greatly improved standardization in diabetes prevention and treatment and leaded an important role in clinical work and research.However，there exists certain variations among different“standards”，which is hard to promote in clinical work and research.We should base our future researches on clinical epidemiological methods，survey by using the multi-center and large samples to develop high-level evidence-based clinical trials，involve experts broadly and establish a wide consensus.Eventually develop into an international standard which feature Chinese medicine，be well-recognized andeasy to popularize around the world，thus contribute to the development of traditional Chinese medicine in the prevention and treatment of diabetes.

diabetesmellitus;TCM;syndrome differentiation type;review

R587.1

A

1006-3250(2016)11-1717-04

2016-07-19

国家中医药管理局中医药标准化项目(SATCM-2015-BZ154);武汉市2014年“黄鹤英才”(医疗卫生)计划;武汉市卫计委(武卫［2012］70号WZ12C12)

胡爱民(1963-)，男，教授，主任医师，硕士研究生导师，从事中医内分泌代谢病的临床与研究。