施杞另辟蹊径论治膝骨关节炎❋——“少阳主骨”辨析

马勇，司誉豪，郭杨，徐桂华

(1. 南京中医药大学附属医院，南京 210029； 2. 南京中医药大学骨伤研究所、骨伤修复与重建新技术实验室，南京 210023； 3. 南京中医药大学护理学院，南京 210023)

【理论探讨】

施杞另辟蹊径论治膝骨关节炎❋
——“少阳主骨”辨析

马勇1,2，司誉豪1,2，郭杨1，徐桂华3

施杞在提出从肝肾论治膝骨关节炎学术思想的基础上，对“少阳主骨”理论进行辨析，发现“骨繇”可能是世界上对于膝骨关节炎最早的论述，同时将石氏伤科精髓与“和”法相结合，并从症状、病机两方面认识膝骨关节炎以及运用圣愈汤分期论治膝骨关节炎，进一步提出运用“少阳主骨”理论治疗膝骨关节炎的新观点，制定了和解少阳、调和气血、以衡为期的治疗大法。故从“少阳主骨”理论辨析出发总结施杞学术思想，希望为骨伤内治理论的进一步拓展抛砖引玉。

少阳主骨；膝骨关节炎；骨繇；圣愈汤；施杞

膝骨关节炎属于中医“骨痹”“膝痹”等范畴，多数医家大都从肝肾、风寒湿等角度论治[1]。施杞教授也曾提出从肝肾论治膝骨关节炎的学术思想，认为肝肾不足是其内在病因，风寒湿邪或外伤为其诱因，两者可兼而为病[2]。近年来，他立足于对《黄帝内经》(以下简称《内经》)中“少阳主骨”理论的独到见解，认为少阳失和亦可为膝骨关节炎的致病内因，主张从少阳论治，笔者有幸聆听老师教诲获益良多，现将其经验与诸位同道分享。

1 对“少阳主骨”的理解

历代医家多从“肾主骨”认识骨的生理病理，认为“肾藏精生髓”调控着骨的生长、发育和修复，而《内经》中亦有少阳主骨之论。《灵枢·经脉》载：“胆足少阳之脉……主骨所生病者，头痛颔痛……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛……为此诸病……以经取之。”而《灵枢·终始》与《素问·诊要经终论》都提到“少阳终者，耳聋，百节尽纵”。《灵枢·根结》又载：“少阳为枢……枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者，取之少阳。”历代医家对此亦有不同认识，如顾松园[3]认为“胆而主骨病者，乙癸同源也。”

施杞对此阐释并不认同，乙癸同源是从精血化生角度言，而《内经》中“少阳主骨”是在太阳、阳明、少阳的开、合、枢的语境下论述，两者显然不可混为一谈。施杞较为认同张景岳的观点[4]：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚，胆病则失其刚，故病及于骨。凡惊伤胆者，骨必软，即是明证。”足少阳胆经与脏腑胆紧密联系，既不可完全等同，也不可完全区别，二者概念有交叉，而胆气与骨气同气相求。《灵枢·九针论》中有“少阳多气少血”的说法，可见气在少阳经中占据举足轻重的地位，而胆气与足少阳胆经功能正常与否密不可分，因此用胆之刚气阐释“少阳主骨”理论较为令人信服。近年来施杞逐渐认识到“少阳主骨”的重要性，认为肾主骨着眼于脏象，而少阳主骨侧重于经脉。施杞认为《内经》这些原文可提示足少阳胆经循行部位涵盖人体绝大部分骨节，能够治疗相关部位的骨病，且其主治证包含“骨繇”以及“百节纵缓”，这些都为运用“少阳主骨”理论治疗骨病提供了依据。

2 从少阳主骨认识膝骨关节炎

2.1 少阳与膝骨关节炎的症状联系

膝骨关节炎是一种退行性骨关节疾病，是老年人常见、多发的关节病，其典型病理特征为关节软骨破坏、软骨下骨硬化以及骨赘形成等[5]。学界对“少阳主骨”可治疗的骨病论述颇多[6]，而施杞认为膝骨关节炎是少阳主骨所主病之一，创造性地将“少阳主骨”理论运用到临床膝骨关节炎的治疗当中并加以理论阐释。

施杞以为少阳主骨所主病的骨繇证临床表现为肢体摇晃、关节弛缓无力及疼痛等，与现代医学的骨性关节炎尤其是膝骨关节炎的症状相类似。“骨繇”本意为“骨摇”，是对膝骨关节炎患者行走、起立、上下楼梯时膝痛所致肢体摇晃不稳的极佳形容。“百节纵缓”是指关节弛缓无力，“摇摇不安于地”是指患肢功能严重下降，患者日常行走活动时姿态摇晃不稳。因此，施杞认为“骨痹”“膝痹”“鹤膝风”等可能并非是膝骨关节炎最早的中医病名，而“骨繇”可能才是世界上对于膝骨关节炎最早的论述。

2.2 少阳与膝骨关节炎的病机联系

施杞认为，将“少阳主骨”理论用于治疗骨性关节炎，尤其是膝骨关节炎时必须明确少阳与关节的联系。《素问·阴阳离合论》载：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”《说文解字》曰：“枢，户枢也。”《辞海》注枢机为：“事物运动的关键。[7]”施杞认为人体运动的概念范畴极为广泛，而单纯就人体的机械运动而言，其关键必在关节，因此关节就是人体机械运动的“枢机”。张景岳[8]言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”言简意赅，意指肝胆疏泄正常、三焦气血通畅，则全身阴阳气机得以升降出入自如[9]。施杞认为枢机是指交接转枢之枢纽，少阳为稚阳，喻为阳气初生[10]，故少阳主枢机启动运行，三焦继以路径畅达形成枢路一体，即少阳振启初生之阳气，布施相火，可激发推动三焦之气化，又胆为气枢，三焦为水道，相火熏蒸，则使关节内气布水行，疏利通达[11]。如此，少阳与关节之关系已颇为清晰。

3 从少阳主骨论治膝骨关节炎

3.1 疏利少阳治疗膝关节病

施杞[12]曾提出从经筋入手治疗膝关节病，认为膝关节的主要功能依赖于其周围附着的肌肉韧带功能，为众筋之所聚，而筋为肝血所养，又因膝关节是人体最大最复杂的关节[13]，故可将膝关节看作人体机械运动中最大的“枢机”。因此，虽诸关节病皆可尝试从少阳论治，但将疏利少阳枢机之法用于膝关节病的治疗，疗效往往最为明显。

3.2 膝骨关节炎的分期

施杞指出内因、外因造成膝骨关节炎的病机，是以脏腑、经络、气血整体失调为本，以筋骨局部失衡为标而产生三点一体的综合征。三点一体即靶点病变(软骨损伤、退变等)、围靶点病变(肌肉、韧带、滑膜损伤、炎症等)和整体失调证候特点(气血、脏腑失调等)。因此，可将膝骨关节炎分为急性期、亚急性期和慢性期三期论治。急性期主要以磨损或退行性变所致滑膜炎为主，亚急性期为关节面软骨细胞的进一步破坏导致膝关节内动态平衡失常，此时以滑膜炎和软骨损伤并存；慢性期为病程迁延日久，关节内的软骨细胞脱落坏死，则出现软骨下坏死、软骨下骨质疏松等[14]。不难看出，急性期表现与骨痹相似，亚急性期表现类似于筋痿与筋痹，而慢性期表现则与骨痿相符。又因痿为痹之始, 痹为痿之渐[15]，故膝骨关节炎的发生过程中涉及到中医的“骨痹”“筋痿”“筋痹”及“骨痿”等概念，即膝骨关节炎是一种筋与骨共病、痿与痹并存的疾病[12]。

3.3 采用和法分期论治

施杞在治疗骨伤疾病时注重“标本同治”“法宗和衡”，在临床中常用清5吴谦圣愈汤、柴胡与参、芪四物配伍为底方，将“和”法贯穿始末[16]，再与石氏伤科“以气为先，以血为主”的思想精髓相结合[17]。在治疗膝骨关节炎时讲究整体与局部并重，整体治以气血调和，贯以少阳和解，局部法以筋骨和衡，进而提出和解少阳、调和气血、以衡为期的膝骨关节炎治疗大法，临床常在三期论治的基础上结合圣愈汤加减治疗膝骨关节炎。施杞圣愈汤中党参、黄芪为补气圣药，通过健运脾胃、化生气血以补胆气；柴胡可通三焦之气，疏利肝胆，气机通畅；四物汤具有活血补血的作用，肝藏血，诸药以补肝阴，肝胆相表里，故全方可通过补胆气以补骨气，以达少阳主骨的作用。具体选方为：急性期——圣愈汤加身痛逐瘀汤用于气滞血瘀、筋脉失畅证；亚急性期——圣愈汤加独活寄生汤用于气血不足、痰湿内蕴证；慢性期——圣愈汤合左归丸或右归丸用于肝肾亏虚、精血不足证。

4 结语

中医发展素来重视经验而轻理论，重视手法而轻内治，“少阳主骨”理论的应用弥补了从“肾主骨”论治骨病的不足，和解少阳、调和气血、以衡为期的治疗大法，丰富了中医骨伤科内治法的内容。施杞从“少阳主骨”出发论治膝骨关节炎的学术思想甚为精妙，为临床治疗膝骨关节炎拓宽了思路。因此，施杞的这一学术思想还需要更多后辈学者在实践中加以研究和发展。

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ProfessorSHIQiWayontheTreatmentofKneeOsteoarthritis——AnAnalysisof"ShaoyangDominatesbone"

MA Yong1,2, SI Yu-hao1,2, GUO Yang1, XU Gui-hua3

(1.AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210029,China; 2.OrthopedicsandLaboratoryofNewTechniquesofRestoration&ReconstructionofOrthopedicsandTraumatology,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China; 3.SchoolofNursing,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China)

Basing on the academic ideology of treating knee osteoarthritis (KOA) from liver and kidney, Prof. Shi discriminated ‘Shaoyang in charge of bone’ theory and found that ‘Guyao’ may be the first discussion on KOA in the world. Meanwhile, he combined the essence of SHI traumatology with ‘harmonization’ method, and applying Sheng-Yu decoction to treat KOA by understanding KOA from symptoms and pathogenesis. Further, Prof. SHI put forward a new view of treating KOA by using the theory of ‘Shaoyang in charge of bone’. The treatment rules he made is as follows: reconciling Shaoyang, regulating qi-blood and achieving balance. This paper will analyze the theory of ‘Shaoyang in charge of bone’ and summarize Prof. Shi's academic thoughts. We hope to expand the internal treatment of orthopedics.

SHI Qi; Shaoyang in charge of bone; Knee osteoarthritis; Guyao; Sheng-Yu decoction

江苏省普通高校专业学位研究生创新计划项目(SJLX16_0383)

马勇(1963 -), 男, 江苏扬中人，教授, 博士研究生导师，从事中西医结合骨关节疾病的基础与临床研究。

R684.3

1006-3250(2017)11-1536-03

2017-05-19