于智敏
(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)
批郤导窾语出《庄子·养生主·庖丁解牛》。原文为：“依乎天理，批大郤(隙)，导大窾(kuǎn)，因其固然。”批，击，分割；郤，空隙；窾，骨节空处。意思是从骨头接合处入手批开，无骨处则会就势分解。比喻善于从关键处入手，顺利解决问题。就中医诊疗而言，批郤导窾就是“审察病机”。喻嘉言在《寓意草·论黄湛侯吐血暴证治验》中，以批郗导窾之法审察病机，治愈危急重症，展示了高超医术。
1 病例介绍
黄湛侯素有失血病。一日晨起至书房，陡暴一口，倾血一盆，喉间气涌，神思飘荡，壮热如蒸，颈筋粗劲。诊其脉，尺中甚乱曰：此昨晚大犯房劳，自不用命也。因出验血，见色如太阳之红。其仆云：此血如宰猪后半之血，其来甚远。不识痴人有此确喻。再至寝室，谓曰：少阴之脉萦舌本，少阴者，肾也。今肾中之血汹涌而出，舌本已硬，无法可以救急。因谛思良久，曰：只得一法，不得已用丸药一服，坠安元气，若气转丹田，尚可缓图。因煎人参浓汤，下黑锡丹三十粒，喉间汩汩有声，渐下入腹；顷之，舌柔能言，但声不出，亟用润下之剂，以继前药。遂与阿胶一味，重两许，溶化，分三次热服，溉以热汤，半日服尽，身热渐退，劲筋渐消，进粥。与补肾药连服五日，声出喉清，人事向安。但每日尚出深红之血盏许，因时令大热，遵《内经》热淫血溢，治以咸寒之旨，于补肾药中多加秋石，服之遂愈。胡卣臣先生曰：此等治法，全在批郤导窾处用意，未许向痴人说梦(陈熠. 喻嘉言医学全书·寓意草论·论黄湛侯吐血暴证治验.北京：中国中医药出版社，1999：394)。
2 辨证思路分析
2.1 本病为吐血暴证
既往有失血治疗不彻底，余邪尚存是根本(素有失血病)；又恣情纵欲、房劳过度是诱发因素(此昨晚太犯房劳，自不用命也)。
2.2 发病突然，出血来势凶猛(陡暴一口，汹涌而出)，出血量大(倾血一盆)，出血部位深(血如宰猪后半之血，其来甚远)，气逆喘急(喉间气涌)，神志不清(神思飘荡)，高热汗出(壮热如蒸)，颈项强直(颈筋粗劲)，舌强语蹇(舌本已硬)，病情重笃。
2.3 脉象散乱，已见危象(诊其脉，尺中甚乱)。《脉经》：“诸浮脉无根者皆死。”《景岳全书·血证》：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治；若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”以此标准衡量，患者可谓九死一生(无法可以救急)。
2.4 患者素有失血病，恣情纵欲，入房太过，耗竭肾精，耗散元气，阴不潜镇，阳不固藏，气不固摄，真元亏惫，上盛下虚，气机逆乱，奔涌而上导致出血。气机逆乱而致喘息气急，血不养筋则见颈项强直，高热汗出，即《血证论·发热》：“失血家阳气郁于血分之中，则身热郁冒，但头汗出，身热者，火闭于内，而不得达于外故也。”舌强语蹇，《三因极一病证方论》谓：“停积败血闭于心窍，致神志不能明了；又心气通于舌，心气闭塞，则舌亦强矣，故令不语。”两尺为肾部，其脉甚乱，尺之无根，总为肾水绝也。肾精枯竭，元气暴脱，阴不潜阳，阳不固阴，上盛下虚，痰气交阻是本病的核心病机。
3 治疗用药思路分析
通过以上分析，喻嘉言分三步进行治疗。
3.1 先“煎人参浓汤，下黑锡丹”
人参浓汤即独参汤大补元气，回阳固脱，大出血，气随血脱，故以之救急，同时下黑锡丹30粒，以升降阴阳，坠痰定喘。黑锡丹，《兰台轨范·通治方》称其：“镇纳上越阳气，为医家必备之药”；《王旭高医书六种·通治方》谓其：“镇坠之功胜于灵丹。”人参、黑锡丹同用，对于真元亏惫，上盛下虚，痰壅气喘，吐血不止者，标本兼顾，切合病机。用药后血止神清，“喉间有声，舌柔能言”，达到“坠安元气，若气转丹田，尚可缓图”的预期效果。
3.2 继以大剂量阿胶溶化频服(亟用润下之剂，以继前药)
这里的“润下之剂”与通常所说的润肠通便药不同，其中蕴含阿胶滋阴补血、导龙入海、壮水之主、摄纳浮阳、引火归原等多重含义；“以继前药”表明用阿胶能够延续人参、黑锡丹两者的作用，不惟补血兼以益气；不单止血，同时固脱，持续奏效。
阿胶力大滋补胶固，以继前药，综合作用得到充分发挥。阿胶有“去久病用之”的特长。清·程国彭《医学心悟·医门八法》：“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”失血补血只能缓图；“胶”的使用，力大滋补，胶固收敛固脱，切合病症。《本草蒙诠》说：“膏，熬成稠膏也。药分两须多，水煎熬宜久……去久病用之，服其如饴，力大滋补胶固。故曰：膏者胶也。”阿胶用东阿阿井水、乌驴皮熬制而成。陈修园《神农本草经百种录》指出：“必用黑皮者，以济水合于心，黑色属于肾，取水火相济之意也。”阿胶为补血止血良药，《本草纲目》曰阿胶“疗吐血衄血，血淋尿血，肠风下痢，女人血痛血枯，经水不调，无子，崩中带下，胎前产后诸疾”。喻嘉言以阿胶养血清热，滋阴润燥，敛气固脱，止血消瘀，填补下元，使精血互生、气血复常，故而气顺血止，身热渐退，劲筋渐消；同时配合进食糜粥以鼓舞胃气，俾后天以养先天，故能取效。
3.3 后与补肾药加秋石调理善后
连服五日，患者“声出喉清，人事向安”是“必伏其所主而先其所因”的体现。“声出喉清”表明患者上实下虚，气逆痰喘症状消失；“人事向安”表明患者肾阴肾阳各归其位，性功能恢复正常。人事，古时常指男女间情欲之事。本病起于房劳过度，经治后又以“人事向安”为痊愈指标良有深意，蕴含“以人为本”“不失人情”。
在补肾药中多加秋石用意有三，一是本病因房劳而诱发，故以补肾药加秋石调理善后。秋石为人中白和食盐的加工品，味咸性寒，功效滋阴降火，止血消瘀，主治虚劳羸瘦、骨蒸劳热、咳嗽、咳血等症。《本经逢原》称其：“能滋阴降火而不伤胃，补益下元真火，散瘀血，助阴精，降邪火，归真阳，止虚热嗽血，骨蒸劳瘵”；二是患者虽病情平稳，“但每日尚出深红之血盏许”，是正气未复而余邪未尽，补肾同时加秋石滋阴降火，止血消瘀，扶正祛邪兼顾；三是当时“时令大热”，喻氏遵《内经》“热淫血溢，治以咸寒”之旨用药，可谓一举多得。
3.4 胡卣臣先生点评
“此等治法，全在批郤导窾处用意”。批郤导窾，语出《庄子·养生主·庖丁解牛》：“依乎天理，批大郤，导大窾，因其固然。”批，击，分割；郤，空隙；窾，骨节空处。意思是从骨头接合处入手批开，无骨处则会就势分解。比喻善于从关键处入手，顺利解决问题。喻嘉言之“批郤导窾”，是以病机为“郤”“窾”入手施治。
4 启迪与启示
4.1 血证治疗历代医家立论甚详，无不以止血为第一要义
《血证论》的“止血，消瘀，宁血，补虚”四法，“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动则须用药安之，故以宁血为第三法；去血既多，阴无有不虚者矣，故又以补虚为收功之法，四者乃通治血证之大纲”。毕竟“存得一分血，便保得一分命”。
4.2 本病若按常规治疗，见吐血并伴有壮热如蒸，肯定首选凉血止血、收敛止血、活血止血的方药。《景岳全书·血证》指出：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。”设若当时用清热降逆、凉血止血又当如何？恐怕危殆立至。喻氏未囿于常法，知常达变，危难之际做出正确选择。此即《杂病广要·诸血病》：“凡失血之证，以甘寒之剂和之自止。止血不难，惟生血为难。若泥用苦寒，先伤脾胃之气，多致生机日损，传为虚怯，可不慎欤。”
4.3 《素问·至真要大论》有：“经言盛者泻之，虚者补之。余锡以方士，而方士用之尚未能十全”的疑惑，指出“欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣”“审察病机，无失气宜”是重要途径。喻嘉言治疗本案就是依此而行，即先审查病因，究病之所由生；查验所出之血，断血之所由出，辨证于疑似之间，探求核心病机，针对肾精枯竭、元气暴脱、阴不潜阳、阳不固阴、上盛下虚、痰气交阻的核心病机，先以人参汤下黑锡丹，以冀气转丹田；继以阿胶大量频服，承前启后，保持药力；以阿胶补气养血，滋阴润燥，使精血互生，同时进糜粥以鼓舞胃气，滋后天以养先天，同时用补肾药加秋石调理善后。理法方药一以贯之，救治次第丝丝入扣，故奏桴鼓相应之效。
4.4 《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属；有者求之，无者求之”。所求者何？求病机，识病本也。李中梓《医宗必读》在论述“治病求本”时，引王应震“见痰休治痰，见血休治血；无汗不发汗，有热莫攻热；喘气毋耗气，精遗勿涩泄；明得个中趣，方是医中杰”，实得《内经》真意。《灵枢·九针十二原》：“言不可治者，未得其术也”；徐大椿《医学源流论·药石性同用异论》：“深入病机，而天下无难治之症也”，意蕴诸此。喻嘉言对本病病因、病位、病性、病势、病机的准确把握，是治病求本与辨证论治的有机结合。
4.5 明辨病机，深谙药性是取效的关键
《素问病机气宜保命集·病机论》指出：“察病
机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，无以去深藏之大患。”治病本于病机，也是选择方药，“施品味之性用”的依据。《景岳全书·十问》指出：“用药之道无他也，惟在精其气味，识其阴阳，则药味虽多，可得其要矣。”《褚氏遗书·除疾》以“用药如用兵，用医如用将。善用兵者，徒有车之功；善用药者，姜有桂之效”喻之，无不强调“知药善用”的重要性。
4.6 用药准确精当是疗效保障
《医学源流论·貌似古方欺人论》：“古圣人之立方，不过四五味而止。其审药性，至精至当；其察病情，至真至确。方中所用之药，必准对其病，而无毫发之差，无一味泛用之药，且能以一药兼治数症。故其药味虽少，而无症不该”。倘不能够“推药理之本原，识药性之专能，察气味之从逆，审脏腑之好恶，合君臣之配耦，而又探索病源，推求经络”(《医学源流论·方剂古今论》)，心无定见，用药庞杂，则有“杂货汤”之嫌。
4.7 喻嘉言处方用药简精，功效专宏，取效显捷
对人参、黑锡丹、东阿阿胶以及秋石功效认识之深刻，运用之纯熟，可谓炉火纯青。徐大椿《医学源流论》论曰：“盖古之圣人，辨药物之性，则必着其功用。”“凡人所患之症止一二端，则以一药治之，药专则力厚，自有奇效。”“为医者，无一病不穷究其因，无一方不洞悉其理，无一药不精通其性。庶几可以自信，而不枉杀人矣！”“用药之道无他也，惟在精其气味，识其阴阳，则药味虽多，可得其要矣”。诚哉斯言！
4.8 医道因药石而彰显，药石依医道而全功
医与药，分则两败，和则俱荣。
