潘友灿，付丹丹，许能贵
(广州中医药大学华南针灸研究中心，广州 510000)
合谷穴首次记载于《灵枢·本输》：“合谷，在大指歧骨之间，为原。”该穴位于手背第一二掌骨间，第二掌骨桡侧的中点处，属于手阳明大肠经原穴，是针灸学中常用穴位，主治疾病包括内外妇儿五官科等多种疾病[1]，目前研究多根据“经脉所过，主治所及”来阐述。但笔者认为影响合谷穴疗效的因素中，针刺的深浅亦是不可忽视的一部分，甚至是影响合谷穴疗效的一个独立性因素。根据疾病的病变深浅，选择不同的针刺深度以作用到相应的层次，从而发挥特定的针刺疗效。
1 针刺深浅是影响针刺疗效的独立性因素
《素问·刺要论》中云：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”，提示医者需要根据疾病的病位进行针刺深浅的选择。如“浅深不得，反为大贼，内动五脏，后生大病”。针刺深浅不得当，不仅不能达到所预期的疗效，更严重者可导致“五脏”病变及其他严重后遗症。如何把握针刺的深浅，《素问·宝命全形论》[2]中记载：“深浅在志”，即医者根据疾病变化的需要决定针刺的深浅，而非统一的标准。
2 针刺深浅决定针刺的作用层次
针刺的深浅并非仅仅考虑针刺的安全性，更多的是针刺(针尖)抵达不同的组织会涉及到不同的作用层次，从而影响针刺的治疗效果[3]。
《灵枢·官针》中言：“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。”即当毫针刺入皮肤之后，根据针刺的深浅分为三层。第一层为浅刺仅刺破皮肤，可以达到疏散阳邪的目的；第二层为中刺刺入肌肉层面，可以消散阴邪；第三层为深刺刺到分肉之间，以引谷气出。《灵枢·官针》又云：“始刺浅之，以逐邪气而来血气；后刺深之，以致阴气之邪；最后刺极深之，以下谷气。”《难经·七十一难》[4]中提出“刺荣无伤卫，刺卫无伤荣”的观点，具体为“针阳者，卧针而刺之”和“刺阴者，先以左手摄按所针荥俞之处，气散乃内针”。即针刺层次分为卫气和荣气的层次，针卫分层次需要将针卧倒沿皮平刺，针荣分时需先按压穴位，因卫气行于体表，通过按压将在表的卫气疏散再进行针刺，可以在不伤害卫气的前提下针入荣分。
明代初期针灸学家徐凤根据内经理论，参考《周易·系辞下》中“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之”的理论[5]，在《金针赋》中提出“凡补者呼气，初针刺至皮内，乃曰天才；少停进针，刺入肉内，是曰人才；又停进针，刺至筋骨之间，名曰地才。[6]”现代国医大师程莘农先生创“程氏三才进针法”，也是根据三才理论和《金针赋》的原理而作，并指出运用此针法时“当深则深，当浅则浅，并非对每一穴位的针刺深度必须达到三部。病有表里、寒热、虚实、阴阳之分，刺有浅深之异。在表者浅刺，在里者深刺”[7]。
无论是《内经》的“三刺理论”、《难经》的“荣卫针刺”还是明代医家徐凤及程莘农的“三才”刺法，均说明针刺的层次对针刺穴位的疗效有重要影响，针刺深浅是影响针刺疗效的独立性因素。
3 针刺合谷穴深浅的区分
《灵枢·经水》中指出：“足阳明刺深六分，留十呼。足太阳深五分，留七呼。足少阳深四分，留五呼。足太阴深三分，留四呼。足少阴深二分，留三呼。足厥阴深一分，留二呼。手之阴阳，其受气之道近，其气之来疾，其刺深者皆无过二分，其留皆无过一呼。”合谷穴所属的手阳明经因容易“受气”，经气往来迅速，故不宜深刺，不应超过二分。明代医家傅仁宇在《审视瑶函·运气原证》[8]中又提出“合谷，又名虎口。在手大指次指歧骨间凹陷中，手阳明所过为原。刺三分，留六呼，灸三壮。”此“二分”和“三分”的实际长度已无法考据，但都表明合谷穴是有针刺深浅要求的。
现代解剖学研究则根据合谷穴的断层解剖来区分深刺深浅。崔怀瑞[9]等通过对100只无畸形的成人手标本解剖进行断层解剖观察，发现当合谷穴直刺进针时，针尖由浅入深分别为皮肤、皮下组织、第一骨间背侧肌、拇收肌横头。拇指呈伸位,垂直手背平面进针时,针体经手背合谷穴皮肤穿经皮下组织的组织厚度是(0.28±0.13) cm，至第一骨间背侧肌掌面的组织厚度是(1.26±0.46) cm，至拇收肌横头掌面的组织厚度是(2.38±0.34) cm，至手掌皮肤的组织厚度是(3.74±0.31) cm。按照现在针灸针具标准，1寸(英寸)=2.54 mm，根据针刺层次的划分，当针刺到皮肤与皮下组织之间为浅刺，进针约为0.28 cm，约合0.1寸；针刺到皮下组织到肌肉之间为中刺，进针约1.26 cm，约合0.5寸；第一骨间背侧肌与拇收肌横头肌肉之间为深刺，进针约为2.38 cm，约合0.93寸。
4 针刺合谷穴深浅与主治疾病的关系
根据普通高等教育“十一五”国家级规划教材《经络腧穴学》[10](沈学勇主编)中合谷穴的记载，其主治疾病主要有头痛、齿痛、目赤肿痛、咽喉肿痛、鼻衄、耳聋、痄腮、牙关紧闭、口，热病、无汗、多汗，滞产、经闭、腹痛、便秘，上肢疼痛、不遂。课本上论述固定的针刺深浅，临床治病中不可一概而论。因为针刺过程是一个复杂的过程，涉及到病因、病证、病位等各方面。针刺都是建立在中医望闻问切的基础之上[11]，离开了中医这些诊病方法，针刺就像无根之树、无源之水，更不用说疗效。正如《灵枢·根结》所说：“下工不可不慎也。必审五藏变化之病，五脉之应，经络之实虚，皮之柔粗，而后取之也。”医者可以通过观察病证的特点，揣测不同的病位层次，确定针刺的深浅提高临床疗效[12]。
4.1 针刺合谷穴深浅因病因而异
《灵枢·寿夭刚柔》讲到“得病所始，刺之有理”“得病所始”是要明确产生疾病的原因。如咽喉肿痛有起因于外感风热，有起因过食烟酒及辛辣食物。《灵枢·寿夭刚柔》又提到：“谨度病端，与时相应，内合于五脏六腑，外合于筋骨皮肤。”“病端”是指开始发病的因素及症状表现，拿“病端”与平人的五脏六腑及皮肉筋骨的功能比较，从而推断出具体病变部位以及疾病性质。治疗外感咽喉肿痛，当浅刺合谷穴即可获效；因过食烟酒及辛辣食物导致的肺、胃二经郁热上壅型咽喉肿痛，应当深刺合谷穴并留针。
4.2 针刺合谷穴深浅因病证而异
通过研究发现，《内经》中实证、里证、阴证、寒证多深刺，虚证、表证、阳证、热证多浅刺。如《灵枢·阴阳清浊》说：“故刺阴者，深而留之，刺阳者，浅而疾之。”《灵枢·终始》又曰：“一方实，深取之……一方虚，浅刺之。”《灵枢·卫气失常》也提到：“夫病变化，浮沉深浅，不可胜穷，各在其处，病间者浅之，甚者深之。[3]”如上例外感风热型咽喉肿痛，属于表证、阳证、热证，应浅刺合谷穴，肺、胃二经郁热上壅型咽喉肿痛属于里证、实证，应深刺合谷穴并留针。
4.3 针刺合谷穴深浅因病位而异
《灵枢·寿夭刚柔》提出人体阴阳划分标准“在内者，五脏为阴，六腑为阳，在外者，筋骨为阴，皮肤为阳。”据此提出针刺原则：五脏有病针刺阴经的荥输，六腑有病针刺阳经的合穴，筋骨有病刺经脉，皮肤有病针刺在外之络脉。可见，根据疾病所在皮肤、筋骨、五脏、六腑不同，针刺方法则异。在这里皮肤→筋骨→六腑→五脏是由表及里的过程，针刺深浅也是由浅到深的过程。根据现有理论和笔者临床实践对针刺合谷穴深浅及其相应所治疗疾病的详细总结如下。
浅刺：头面部(耳鼻喉科)疾病、皮肤性疾病。《针灸甲乙经》[13]云:“鼻鼽衄、热病，汗不出，瞑目，目痛瞑，头痛，龋齿，合谷全之”；《铜人》[14]记载:“合谷治目视不明，头痛，齿龈痛，喉痹，痿痹，面肿，唇吻不收，喑不能言, 口噤不开。”这些古代文献均将头面部疾病及表证类疾病归在一起作为对合谷穴主治的表述。
中刺：胸部疾病、上肢不遂。胸部内科疾病如心系疾病及胸廓疾病如类间神经痛、胁痛等均可选用合谷穴治疗。《伤寒总病论》中云：“热病七八日，脉口动，喘而眩者，急刺之，汗且自出。浅刺手大指间(合谷穴是也)。”而上肢主要属于胸部脊髓神经节段支配，故上肢疾病包括中风后上肢不遂亦取中刺。
深刺：胃肠、妇科疾病、下肢不遂。《针灸大成·杂病穴法歌》[15]：“如泄不止，针合谷，升九阳数”；《医学纲目·脾胃部》[16]：“大便秘塞：合谷；《千金翼方·妇人第二》[17]：“产后脉绝不还，针合谷入三分，急补之。”同理，上肢主要属于腰骶部脊髓神经节段支配，故下肢疾病包括中风后下肢不遂亦取深刺。
5 典型病案
李某，女，45岁，家庭主妇。主诉口角流涎4月余。患者4个月前面肌痉挛，经中西医治疗后面部基本无抽动但遗留口角流涎，夜间加重，常湿床单，服用健脾化湿、补中益气之类中药及常规面部针刺无效，2017年3月2日就诊。查体右侧面肌偶有抽动余无异常，舌淡暗苔白，双寸脉短促、关部弦长有力，尺脉沉细无力，诊断面肌痉挛后遗流涎，本虚标实。根据“面口合谷收”原则，取合谷一穴浅刺进针0.1寸，患者并无得气感，嘱患者活动面部，做鼓腮吹气动作，留针30 min不加电。患者治疗后第2天反馈面部抽动及流涎均较前减少，守法不变，连续治疗7 d后痊愈。
按：患者诉之前也针刺合谷穴，细问深度以得气为度，深刺疗效不佳。本次亦取合谷穴，但在针刺深度做了相应调整，病在头面部根据病位在“筋”，病位浅，故取合谷穴浅刺约0.1寸，配合面部活动，取意动气针法，并嘱患者避风寒、清淡饮食，取得较好疗效，是合谷穴分层针刺在临床应用之案例。
《内经》言：“浅深不得，反为大贼，内动五脏，后生大病。”由此可知，掌握适当的针刺深浅，在针刺过程中具有非常重大的意义，甚至可以决定疾病向完全相反的两个方向转归。在现代针灸临床工作中，有些人对于针刺深浅没有充分重视，或者仅根据教科书的针刺深浅来取穴。如窦汉卿所言：“或不得意而散其学，或愆其能而犯禁忌。”笔者探讨合谷穴的针刺深浅与疗效的关系，希望可以给予临床针灸工作者一些启发。
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