彭艳文，提桂香

(中国中医科学院广安门医院治未病中心，北京 100053)

难治性咳嗽通常是指以咳嗽为主诉，症状持续8周以上，胸部影像学检查无明显异常，常规治疗无效且病因不明者[1]。西医认为难治性咳嗽主要病因为上气道综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流性咳嗽等，治疗主要为病因治疗但疗效欠佳[2-3]。《素问·咳论》所云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，故而临床治疗中，如见咳嗽只知治肺终难获良效。中国中医科学院广安门医院治未病中心主任提桂香教授从事中医临床工作近30年，临床诊治内科疑难杂病经验丰富，尤擅从调理脏腑气机入手诊疗难治性咳嗽，临证选方效如桴鼓。笔者有幸侍诊左右，管窥精妙，获益匪浅，现将其重调气机诊治难治性咳嗽经验介绍如下。

1 气机升降失常是咳嗽的基本病机

中医认为，气是维持生命的物质基础，气的升降出入运动是人体生命的根本，脏腑功能正常亦依赖相互间气机升降有序。《医原》[4]云：“咳嗽之因，大要有三：一由气之滞而不宣，一由气之逆而不顺，一由气之虚而不固”，三者均为气机升降失常所致。气机升降出入，无器不有，而肺主气司呼吸，在肺脏尤为重要。《素问·六微旨大论》云：“升降出入……四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。[5]”《医门法律》云：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利，肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上”，可见气机升降既是生理之本又是病理之源[6]。

2 调畅脏腑气机，辨明寒热痰瘀

《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳”，提桂香以气机升降理论为指导，认为难治性咳嗽的治疗应从他脏(肝、脾、肾、大肠)与肺脏之间的气血顺承关系入手，重在调脏腑气机，灵活加佐清热、化痰、润肺、化瘀之品，令五脏安和，升降有序，则肺气得降，咳嗽可平。

2.1 脾胃健运，肺卫得充

脾胃同居中州，脾主升清，胃主降浊，两者共同主宰人体气机，是机体气体升降出入的枢纽[7]。而外邪侵袭、饮食所伤、情志不畅均可引起中焦脾胃气机不利，升降失职。《素问·咳论》云：“咳病，聚于胃，关于肺。”再如《脾胃论》言：“在人体清浊之气，皆从脾胃出”[8]。可见咳嗽不单与肺相关，与脾胃同样密切关系。

中焦脾胃引起慢性久咳其机理有二，一者脾胃气虚，水谷精微不能化生，痰湿内滞，阻滞气机，故而出现久咳；二者肺主皮毛，皮毛腠理开合有常依赖卫气充盈，然卫气来源和强弱依赖于脾胃化生水谷精微，中焦脾胃不和，运化受纳失节，则肺卫护表不力，外邪屡犯，加之皮毛腠理开阖失常，正虚邪恋，闭门留寇，故见久咳不愈。此证候临证除见咳嗽外，常伴有痰多、泡沫痰，体型或虚胖或瘦，纳食不馨，体倦乏力，大便多稀溏，舌苔白腻，脉滑或濡。提桂香常用肺脾同治、培土生金之法治疗，常用方剂如二陈平胃散、参苓白术散，再佐入数味止咳化痰之品即可获效，常用药物有陈皮、姜半夏、茯苓、炒白术、蜜甘草、白扁豆、山药、生黄芪、蜜黄芪、桔梗、紫菀、前胡等。每遇此证常用大剂量的生黄芪，或者生黄芪与蜜黄芪同用，大者百余克。管窥师意大致有二，一是强健中焦脾胃，使气血生化有源，中焦气机顺达，脾升胃降，而不致壅塞肺气之升降；二是顾护卫外功能，腠理开阖有常，使内侵之邪寇由腠理而出，攘外安内，咳嗽渐愈。

2.2 左升右降，调肝泻肺

《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝主升发，其气以升为和，肺主肃降，其气以降为顺，肝升肺降，相反相成，维持人体气机之条畅。治肺先治气，治气先调肝[9]。在五行生克关系上，金克木，但如若肝气郁结，肝郁化火，或肝升太过，肝火上炎，肺津被灼，皆可影响肺气肃降发为咳嗽，称为“木火刑金”。正如《读医随笔》中所言：“肝者，升降发始之根也。[10]”因此，咳嗽的治疗当重视肝肺之关系。

提桂香临床诊治慢性久咳患者必细问发病始末，审证求因，力求处方得道。如患者平素情绪不佳，烦躁易怒，或情绪低落，懒言喜叹息，或咳嗽每遇生气而作，安静而止，望诊面色红，双目有神，语速快，脉弦滑或濡，当考虑此慢性久咳病机为肝疏太过，或肝火偏旺，或肝郁久而化热所致肺肃降不利之咳嗽。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”秉承上工治未病思想，治肝必先护脾、疏肝、清肝。平肝时兼健脾祛湿、健脾和胃等治法，常选方剂如小柴胡汤、(丹栀)逍遥散、龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散等，单味药加减如咳伴心烦急躁每入清肝之品，如炒栀子、丹皮、黄芩、黛蛤散；如伴痰多色黄则入川贝、桔梗、竹茹等，咳伴面红目赤、情绪急躁易怒，为肝阳上亢或肝郁化火重者，常入玫瑰花、菊花、钩藤之品。患者咳嗽渐愈，脾胃运纳有常，肝气调达，情绪稳定，诸症均效，既体现了中医的整体观，又秉承了中医治未病的治疗理念。

2.3 主根相合，权衡肺肾

《类证治裁》：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。[11]”只有肾气充盛才能摄纳肺吸入之清气，保证呼吸运动的平稳。李东垣曰：“所谓权衡者，肺肾是也。”从五行生克关系上，金水相生，肺为水之上源，肺金下生肾水，肾水上润肺金。提桂香认为，难治性咳嗽病情迁延不愈，久病及肾，尤为当久咳进展见喘息之症时肾伤更甚，究其病机当为久咳肺气亏虚，迁延失治，肾元虚衰，气不归根；或肾阴不足，阴虚生热化火，虚火上炎，炼伤肺津；或肾气亏虚，摄纳无权，气浮于上。临床常见咳嗽、气促、动则尤甚，喜深吸气，耳鸣头鸣，腰膝酸软，夜尿多且清长，畏寒肢冷，喜暖恶冷，舌淡胖，苔白腻，脉沉或迟，更甚者可出现下肢及颜面浮肿、喘息不得卧等，临证处方用药时在宣肺止咳基础上当伍以补肾纳气之剂，如滋肾纳气、敛肺止咳加七味都气丸，单味药如何首乌、五味子、女贞子、山药、山萸肉、灵磁石、蛤蚧等；如温肾纳气、止咳可用右归丸、金匮肾气丸等，单味药如黑顺片、肉桂、巴戟天、杜仲等。

2.4 肺肠同调，咳嗽易止

《灵枢》有云：“肺合大肠”，即生理上肺与大肠相表里。病理上，如肺失宣发肃降则大肠推导无力可引起便秘，临床常见如“气虚便秘”“气滞便秘”；反之，便秘也可影响肺之气机升降，肺气壅塞而致咳嗽。北京中医药大学王琦用桑菊饮合升降散治疗难治性咳嗽[12]，正是肺肠同调治疗咳嗽疗效颇佳。升降散中片姜黄苦辛性温、行气解郁协助大黄降阴中之浊；大黄味苦性寒，推陈致新，荡涤肠胃，泄大肠以宣降肺气，一升一降，内外通达，调畅气机，使郁闭之肺气随气机的宣畅而外达，肺气得宣，咳嗽得止。临床中，提桂香认为临床如见慢性咳嗽久治不愈者，或由腑气不通所累，当细问其大便干稀频次，凡便秘、便结、大便不畅者则辨证佐以通腑之剂，肠腑得通咳嗽顿减，属热结者宜泻热通腑，如大黄、芒硝之推陈致新之品。气滞便秘者加木香、槟榔、枳实等行气、破气行滞药物，气滞日久而见热象者佐以黄芩、山楂等清热泻火之品；气虚便秘者则宜益气润肠通腑，常佐以生黄芪、生白术等；血虚便秘者给予当归、生地联合桃仁、麻仁等养血润肠通便；肾虚便秘者给予肉苁蓉、牛膝；津亏便秘者加火麻仁、生地、麦冬等。每遇肺肠同治之案，常伍全栝楼、栝楼皮、杏仁、莱菔子、葶苈子、虎杖等药，既能泻肺化痰又能润肠通便。

2.5 辨明寒热，识别痰瘀

难治性咳嗽病程长，气机升降失常，津液、水液运化失司，气血运行失常，津不得化而成痰，血不得行而成瘀，痰瘀阻络，气道受阻，影响肺之宣发肃降，导致咳嗽加重[13]。古有“百病多由痰作祟”“十病九痰”。唐容川《血证论》曰：“瘀血乘肺，咳逆喘促”之说[14]。提桂香认为久咳必有痰瘀，久咳多有虚证，且痰分寒痰、热痰，治疗主张重视从痰、瘀、寒、热调理人体脏腑气机，常用清热化痰、温化寒痰、活血化瘀等治法攻补兼施，双向调节，痰瘀得除，寒热得平，气机通畅，咳嗽可止。药物选择擅用宣降之对药，如麻黄与杏仁、桔梗与枳壳、前胡与苏子等皆为一宣一降之品，为宣肺降气、止咳化痰宣散肺之要药。寒痰者半夏、天南星、白芥子、旋覆花、陈皮、橘红等；热痰者加全栝楼、竹茹，贝母、天竺黄、桔梗、前胡等；瘀象明显者配伍活血化瘀药如丹参、桃仁、红花；如老年气虚血瘀者佐补气活血药，扶正兼以驱邪，如党参、川芎、醋延胡索、当归等；若疗效不佳常加莪术、地龙、全蝎、蝉蜕、僵蚕等虫类药祛风止咳、活血化瘀通络，常可获奇效。

3 典型病案(肝肺同治)

李某，女，69岁，2015年3月3日初诊：间断咳嗽8月余。患者2014年7月不慎外感后，出现咳嗽、咳痰、鼻塞等症状未予重视，至约4～5 d后上述症状有所加重，自行于药店购买感冒药、抗生素等治疗，咳嗽略减轻，但呈阵咳未再治疗，咳嗽迁延数月不得愈，每遇情绪波动或劳累烦躁时咳嗽明显，伴咳少量黄痰，时有泛酸烧心，平素急躁易怒又喜叹气，纳可便干2～3 d一行，舌质稍红，苔薄黄微腻，脉左关弦右寸滑。既往有十二指肠溃疡病史。辨证属肝火犯肺、肺胃不和。处方：柴胡10 g，炒白芍30 g，香附10 g，川芎10 g，枳壳15 g，杏仁9 g，黄芩12 g，桑白皮30 g，郁金30 g，黛蛤散10 g，玫瑰花10 g。7剂水煎取汁200 ml，每日1剂，分早晚2次服。 2015年3月9日二诊：患者自诉咳嗽大减，仍反酸烧心，上方加浙贝母10 g、乌贼骨10 g续服14付，咳嗽痊愈，诸症消失。

按：患者外感咳嗽未及时诊治，迁延数月不得痊愈，且咳嗽多于情绪波动时发作，伴反酸烧心、大便干、左关脉弦，临床辨证属肝火犯肺、肺胃不和，方选柴胡疏肝散加减。方中柴胡入肝经疏肝解郁，调畅气机；郁金、香附、芍药调肝理气，柔肝解郁；枳壳行气导滞；杏仁润肺止咳且润肠通便，二者相合既行气畅达气机又润肠通腑；川芎理气活血；黄芩、桑白皮清热化痰；黛蛤散清肝利肺，降逆除烦；玫瑰花疏肝行气，诸药合力共为疏肝解郁、清肺化痰，兼通腑活血之功。二诊时咳嗽大减，仍反酸烧心，则对症给予乌贝散以敛酸、化痰。肺病治肝，肝肺同调，辨证处方准确，方证切合故获良效。

4 结语

咳嗽是临床常见病，“诸病易治，咳嗽难医”，难治性咳嗽患者大多已经使用过抗生素、止咳化痰药、感冒药，甚至各种秘方、偏方等药物，病邪多不在表而在里或表里同病，其病因病机复杂，与其他脏腑关联，气机升降失调寒热虚实皆有，互相夹杂为患，要分辨清晰并非易事。提桂香认为气机不利是难治性咳嗽久治不愈的关键，肺失宣发肃降是其主要病机，治法应重视调理气机升降，主张从肺论治外，兼从肝、肾、脾胃、大肠等多脏腑调节气机，提出脾胃健运、肺卫得充，左升右降、调肝泻肺，主根相合、权衡肺肾，肺肠同调、咳嗽易止等治疗思路及策略，绝不能单纯的见咳止咳、见咳治肺，当遵从整体观念，辨证论治，审证求因，方能紧扣病机，处方得当。