李蒋凤，王 进

(湖北中医药大学，武汉 430000)

湿疹是由多种内外复杂因素所引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应，临床以瘙痒显着、对称性分布、急性以丘疱疹为主，慢性常以苔藓样改变为主及反复发作、易成慢性为其特征[1]。该病西医病因病机目前尚不明确，多与免疫功能异常变态反应有关。有研究表明，组胺是诱发湿疹瘙痒的原因之一；另外炎性递质白介素、白三烯、肿瘤坏死因子(TNF)等也可能造成瘙痒[2]。西医主要的系统治疗为抗组胺药、抗生素、维生素C、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，但停药后容易复发，且激素类及免疫抑制剂副作用大。国内湿疹发病率非常高，占皮肤科门诊病例的15%～30%，严重影响病人的生活质量，造成心身损害[3]。《素问·至真要大论》曰：“从内之外者调其内，从外之内者治其外”。临床常用经典，收效奇特，现总结王进教授临床治疗慢性湿疹经验如下。

1 王进教授从肾论治慢性湿疹的学术思想

1.1 肾主表通腠理藏周身营卫之气

众人皆谓“肺外合皮毛而主表”，王进教授提出“肾主表通腠理藏周身营卫之气”的理论，基于《素问·阴阳应象大论》记载“肺生皮毛，皮毛生肾”、《灵枢·营卫生会》记载“卫气出下焦”，以及《素问·热论》关于经络与表的关系记载“伤寒一日，巨阳受之，以其脉经头项循腰脊，故头项痛，腰脊强”、《伤寒论》第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。”等，明·张介宾《景岳全书·传忠录·表证篇》亦曰“然三阳之中，则又惟太阳一经，包覆肩背，外为周身之刚维，内连五脏六腑之肓腧，此诸阳之主气，犹四通八达之衢也”[4]。足太阳膀胱经为诸阳之会，但需肾水滋养涵盖诸阳，故少阴肾经与太阳膀胱经互为表里交通，诸阳之会之处亦为肾水汇聚之处。昼以卫气行于体表二十五周，夜以营气出于卫气而行二十五周，营卫之气运行全身，促进全身物质交换及新陈代谢，而卫气属阳气多出于太阳膀胱经，营气属阴血多出于少阴肾经。肾外合膀胱不仅以经络相连脏腑作为物质通路，更以营卫之气作为功能相互沟通。肺为华盖，为娇脏，外感邪气皆以肺先受之，而殊不知阳气者卫外而为固，邪之所犯必先以膀胱阳气先受之，风、湿、热等六淫邪气首伤人之藩篱卫气者。慢性湿疹病程缠绵，卫气与邪气交阻，则腠理闭，营气壅阻，郁热丛生，浸淫肌肤，发为疹疱，多损及营血。若仅以疏解表邪之轻剂恐难剔邪外出，宜从肾透表，引营血之邪外出，故王进教授运用《素问·藏气法时论》所言“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”理论，临床治疗皮肤病常用对药淫羊藿，蝉衣从肾透表实表，淫羊藿味辛甘性温，归肝肾经，配蝉衣味咸甘性寒，归肺肝经，辛开腠理，交通表里，补益肾气，润泽肌肤，共疏散外邪透疹。

1.2 肾主蛰守位藏精固本调平相火

综合清·王孟英的“伏气温病”理论、清·叶天士“久病入络”的思想，王进教授认为慢性湿疹形成虽由外邪引发，易与内热交恶，郁于皮中，迁延日久必瘀，于是湿滞、郁热、入血，进而络瘀、生毒、生风是其基本病理及进程。早期郁于气分为气郁发热丘疱疹，继而交于血分，络血瘀滞发热干痒、甚至皮肤干燥屑化脱落。而此郁热多与“肾主蜇守位”功能失常相关，《素问·金匮真言论》云：“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温。”故精足邪不交于阴血。明·张介宾《景岳全书·传忠录·阴阳篇》曰：“凡人之阴阳，但知以气血、脏腑、寒热为言，此特后天有形之阴阳耳。至若先天无形之阴阳，则阳曰元阳，阴曰元阴，元阳者，即无形之火，以生以化，神机是也，性命系之，故亦曰元气；元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精”[4]。肾水上济心火，使五脏各安其位，周身气血运行正常。王孟英《温热经纬·叶香岩外感温热篇》曰：“伏气温病自里出表，乃从血分而后达于气分”[5]。刘完素认为阳热怫郁由内而生，“肾水本寒，虚则热矣。”“盖寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”[6]。元阴虚寒则心火上亢，无以长立，虚热已生为本，实热上窜郁阻发为疹泡；元阳不足则无以生化，无形之火不能上供，气虚生郁热，浸淫皮肤，经久不愈，络脉瘀滞，可表现为苔藓样病变，或类似“松树皮样”。临床治疗常以鹿角胶味甘咸性温，归肝肾经，菟丝子味辛甘性平，归肝肾脾经，补元阳元阴，再配以银柴胡，知母，连翘，土元等通血络清热，透营血分之郁热于气分，既补元阴元阳之基础根基，又不忘透热润燥。

1.3 肾主津液助肺脾运化皮中水湿

水湿夹杂外邪侵袭是慢性湿疹迁延难愈的主要原因之一，湿毒郁滞于皮肤之中，与肺脾肾三脏功能失常密切相关，因为脾为制水之脏，肺为水之上源，肾为水之下源，如《素问·水热穴论》曰：“肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”又曰：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿”。王进教授认为水湿滋生主要责之于肾、肾为生湿之根。一方面强调肾阳蒸动水湿，并为肺、脾胃运化水湿提供基础动力，如《灵枢·本输》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两藏”。另一方面非常关注肾精肾阴枯槁，更容易生热生湿，因为阴分燥、血分热，蒸湿外出，达于气分，其外稍有所感，于是湿郁滞于皮肤，再叠加湿疹时大多长期使用燥湿药，形成顽固性湿疹，迁延难愈。处方用药时运用《素问·逆调论》所载“肾者水脏，主津液”、《素问·灵兰秘典论》所载“膀胱者，州都之官，津液藏焉”、《灵枢·本藏》所载“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”等理论，为了帮助肺脾运化皮中水湿，强化肾为水脏，外合膀胱，通往三焦，达于腠理，温润皮毛。临床常用自验方枢机丸：陈皮，枳壳，焦三仙，三棱，莪术，厚朴，柿蒂，蝉衣，淫羊藿，菟丝子，肺脾肾共治，交通上下、升降出入、通畅三焦，充养皮毛。其中强调三棱，莪术配比为1∶2，常人皆谓三棱、莪术为破气破血之品，脾胃娇嫩应慎用之，而王进教授认为二者功效见破则破，见补则补，是帮助脾运化的圣药，尤其改善胃肠部微循环、乃至全身微循环至关重要；淫羊藿、菟丝子滋肾壮阳，以命门之火上济脾阳，蒸动水湿流向三焦，促进水液代谢。

1.4 以水涵木精血充足毒清风灭

慢性湿疹瘙痒明显，风燥后期尤为明显，多以滋润祛风治疗为主，王进教授主张重用人参，黄芪，配伍犀角地黄汤、或四物汤、或一贯煎，强调“以气生血，血行风自灭”，肝肾同源，以补下焦之气，长下焦之血。慢性湿疹病程较长，内燥之邪常夹杂则湿、热、寒等邪气，若单纯滋润祛风恐易复发，而宜于阳中求阴。《温病条辨·治血论篇》曰：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。盖阳能统阴，阴不能统阳；气能生血，血不能生气”[7]。以气行之功能改善局部郁滞之病理基础，气行之处即血流注之所，可改善局部皮肤微循环。黄芪味甘性微温，归脾肺经，人参味甘微苦性平，归脾肺心经，人参能补五脏之气，补下焦之气以助肝肾阴血生，黄芪既能补气又能透表，托邪外出，引营血分之燥热之邪外达于表，故人参，黄芪能补气生血以润燥，托邪达表。

2 典型病例

患者女，喻某，40岁，既往2009年6月30日于武汉市协和医院诊断为湿疹，曾用多种药物治疗效果欠佳，激素外用治疗可缓解症状，但仍反复发作，近2年服用钙泊三醇倍他米松控制症状，效果欠佳，常规中药治疗3年未见明显效果，于2016年8月13日王进教授门诊首诊，主诉：双手指红肿、干燥、皲裂伴有脱屑反复发作8年，加重3年，发作时瘙痒剧烈不能忍受，4、5月份发作，冬季稍好转，舌质嫩红，苔薄黄，脉细促；诊断：慢性湿疹(浸淫疮)，血瘀风燥证；首次处方如下生晒参10 g，生黄芪30 g，桂枝10 g，当归35 g，生地20 g，川芎10 g，生石膏30 g，丹参30 g，玄参50 g，麦冬50 g，丹皮50 g，薄荷50 g，水牛角60 g，全虫10 g，北沙参20 g，枸杞15 g，菟丝子30 g，蝉衣5 g，淫羊藿5 g合枢机丸等为主方5剂治疗，并嘱咐患者将激素逐步减量，二诊时红肿、瘙痒较前缓解，守上方继续4剂治疗，三诊时症状基本控制，守上主方加二至丸女贞子10 g，旱莲草20 g，土茯苓10 g等蜂蜜制膏剂服三月余巩固疗效善后，并嘱咐患者停用激素，停用中药3月后再次复发双拇指侧方可见红肿脱屑伴瘙痒，余手指皮肤正常，但未再服激素治疗，再次用主方汤剂4剂治疗，复诊时诸症状减轻，再守主方继续4剂巩固治疗，后电话随访至今未再复发。

图1 治疗前后的图片比较

3 讨论

慢性湿疹属于中医“浸淫疮”“血风疮”等范畴，多因禀赋不耐，风、湿、热邪阻于肌肤所致，或因饮食失节，嗜酒或过食辛辣之品，伤及脾胃，致使湿热内蕴，复感外邪，两邪相搏，阻于腠理、浸淫肌肤而发病；或因素体虚弱，脾虚不运，湿邪留恋，肌肤失养发病；或因湿热蕴久，病久伤血，血虚生风生燥，肌肤失去濡养而成[8]。王进教授认为慢性湿疹主要病理基础是郁热、络滞，主要相关脏腑为肾，常与肺脾肝联系。多以相火论、络病学为理论基础临床指导慢性湿疹的治疗，首先调整患者的作息时间，嘱咐患者避免熬夜，以免长期熬夜损伤先天基础(肾水)，以致相火上亢，而使五脏之火不安其位，治疗用药常用菟丝子平补肝肾阴阳或斑龙丸合二至丸加减化裁，从根基上解决郁热问题。慢性湿疹病程较长，久病及络，若不改善皮肤局部微循环，难以生新血，常用土元，全虫，僵蚕，地龙，蜈蚣等虫类药通络，加白附子有牵正散之意，先通络使祛风化痰效果尤佳。从温病角度出发，以犀角地黄汤清营血分热，常用玄参，麦冬，丹皮，水牛角等药物，辅以薄荷，连翘，生石膏，银柴胡，知母等清气分热，有“入营犹可透热转气”之意。而重用人参，黄芪既可培补后天元气，辅以陈皮，枳壳等促进中焦脾胃运化，以后天滋养先天，加桂枝、四物汤又能奏黄芪桂枝五物汤通阳益气和营之效。从内而外、从阴而阳的解决郁热问题，通过通络生新血，调和营卫，解决局部风、湿、热郁滞问题。故主方以犀角地黄汤加人参，黄芪，桂枝合斑龙丸再配入血分虫类药等，是从多角度合经典方剂化裁而成，收效良好。然通络和营非一时之功，非一人之力，需顺应自然，法四时而生长，合病人作息时间、饮食、运动等生活习惯相关，尤其需禁熬夜及饮食腌制品。