张 震，林晓生Δ，王宏波，梁慧秋，唐汉武，林一峰
(1.深圳市宝安区沙井人民医院，广东 深圳 518104；2.广州中医药大学第三附属医院，广州 510240)
李济春教授为全国名老中医，擅长针药并用治疗各种疑难疾病，其家传的“乾坤针法”在针灸界独树一帜。在长期的临床工作中，他提出以腰部围刺配合开合手法和中药治疗腰椎间盘突出症，疗效显着。笔者有幸跟随李济春临证学习，现将其治疗腰椎间盘突出症的临床经验心得总结如下。
1 对中医病因病机认识
1.1 腰部受邪为发病之源
李济春认为，腰部受邪是腰椎间盘突出症发病的关键。结合历代古籍研究和多年的临床经验，认为腰椎间盘突出症属于中医学“腰痛”“痹症”“腰腿痛”范畴，腰部受邪是发病之源，其临床表现主要为腰痛伴腰部痉挛、变形及下肢的放射性麻木疼痛。《医学心悟》[2]中也有相关记载：“腰痛拘急，牵引腿足。”因此腰部受邪是腰椎间盘突出症发生的关键。
1.2 外感之邪，寒湿居多
《素问·六元正纪大论篇》曰:“感于寒，则病人关节禁锢，腰椎痛，寒湿推于气交而为疾也。”李济春认为，痹者风寒湿三气杂至为之，寒湿者居多。寒邪为阴邪，其性凝滞，易伤阳气,收引主痛；湿性黏滞，其性重着，阻滞经络，主麻木。《症因脉治·痹证论》[3]也云：“或一处麻痹不仁，或四肢手足不举，或半身不能转侧……收引拘挛作痛，蜷缩难伸，名曰着痹，此湿痹之症也。”
1.3 肾虚乃发病之本
《证治准绳》[4]云：腰痛“肾虚其本也”。李济春认为肾虚是LIDH的发病之本。《景岳全书》曰:“腰痛之肾虚者十居八九。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》[5]说：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与真气交争，故腰脚痛。”因此，肾气亏虚、邪气侵入而发此病，肾气亏虚为之本，风寒湿侵、痰瘀阻络为之标，其病机多为本虚标实。
2 治疗体会
腰椎间盘突出症的治疗方法虽然很多，但是目前各种疗法都有其优势与不足，尚缺乏满意者。李济春经过多年的临床实践，总结出“腰部围刺”“针药并重”“开合手法”三大特色疗法，联合运用其效果相得益彰，屡试屡验。
2.1 谨识病位，注重腰部围刺
传统针刺手法不仅是针灸的特色，也是提升疗效的灵魂所在，但目前传统针刺手法的使用正在不断缩减[6]。李济春自幼学习家传的“乾坤针法”，并且在治疗急性腰痛方面取得了良好的临床疗效[7]。在长期的临床工作中，一直坚持使用乾坤针法的传统手法。乾坤针法的特点是一阴一阳、一上一下、一左一右。在行针时双手同时行针，强调得气与推气，以气行推动血行，达到气血流通、经脉调和、阴阳平衡之效。
同时大胆创新，提出腰部围刺治疗腰椎间盘突出症，临证疗效显着。腰部围刺结合乾坤针法，虽然此法取穴少，但祛风散寒和通络止痛作用显着，可明显解除腰部痉挛及疼痛。围刺是指围绕病变部位进行针刺的一种方法，也是古代扬刺法的发展。《灵枢·官针》曰：“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之博大者也。”围刺法不仅能促进局部气血旺盛，还具有通络散寒的作用，能明显解除腰部肌肉的紧张、痉挛，促进变形的腰椎恢复。
腰部围刺法即在病变椎间盘的上下腰椎棘突下，旁开0.5寸左右处用一寸针进，刺入0.5寸左右，然后在对应病变椎间盘的腰椎棘突间隙斜刺一针，一般用1.5寸针与皮肤成15°角，平刺入0.8寸左右，同时配患肢环跳、阳陵泉、委中、昆仑等穴位实施乾坤针法。行针时首先务使患者先得气，即手下有鱼儿上钩之感。《针经指南》[8]的标幽赋云：“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”然后医者集中精力，即要守神。《素问·宝命全形论篇》曰：“凡刺之真，必先治神。”李济春也常指出，要“动中求静,静中求动”，得气后用自己的意念推动患者经气在经络中运行并到达患处。《灵枢· 九针十二原》说：“刺之要，气至而有效。”针刺时患者可获得针感强烈，止痛效果也立竿见影。
2.2 针药并重，善用细辛
李济春强调针药并用，其临床疗效往往事半功倍。针灸、用药、脉诊是一个中医医师的基本功。李济春认为腰椎间盘突出症以肾气亏虚为本，风寒湿侵、瘀阻经络为标，治疗以补肾扶正、祛风散寒除湿、活血通络为主。治疗上不能忽视中药的作用，并常用自己的经验方麻痛灵合剂(杜仲、桑寄生、羌活、独活、当归、赤芍、威灵仙、千年健、防风、海风藤、细辛、乳香、没药、川芎、白芷、蔓荆子、红花、桂枝、豨莶草、川牛膝、乌蛇、骨碎补、姜黄、苍术)辨证加减，组方时重视药对的使用，如羌活配独活，当归配川牛膝，追地风配豨莶草，木瓜配薏苡仁，杜仲配桑寄生等，而且方剂中重用细辛。细辛为辛温之品，祛风止痛、散寒通窍。《神农本草经》[9]记载细辛主治“百节拘挛，风湿痹痛，死肌”。《本草正义》[10]也记载细辛“内之宜络脉而疏百节，外之行孔窍而直达肌肤”。自古一直流传“细辛不过钱”，可李济春的用量一般最少为6 g，重用时可到20 g。《医宗必读·痹》[11]云：“治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也”，细辛治疗LIDH往往可获得显效。
2.3 巧用手法，强调开合
腰椎间盘突出症是由于腰椎髓核突出纤维环引起神经根的炎症，多伴腰椎侧弯或后凸畸形。李济春治疗LIDH时常配合按摩手法，并在长期实践中总结出开合手法，能让变形的腰椎复位，并尽可能地让突出的髓核回到纤维环内，减轻对神经根的刺激。李济春曾云：“一开一合为之道，欲合先开，开而才能使之闭合。”这与正骨中“欲合先离，离而复合”的整复原则有异曲同工之妙。《医宗金鉴》[12]也提出：“或拽之离而复合，或推之就而复位。”
在长期临证中李济春总结出来“开合手法”治疗腰椎间盘突出症，其操作如下所述。在腰部围针刺和行针结束后，首先要使腰肌放松。双手放在针刺两侧的竖脊肌上呈一直线，两手按紧不能离开皮肤，同时反方向向外牵引，瞬间迅速牵拉3至5次，后左右对拉3到5次。接着将两手放在病变椎体的上下脊椎上，两手反方向向外瞬间迅速牵拉3至5次，禁用暴力以免加重病情。这样操作可以使病变的腰椎得到拔伸，让病变部位的关节、肌肉充分打开，瞬间可产生一定的负压，使突出的髓核缩回或者移位，减轻其对神经根的刺激，从而达到治疗腰椎间盘突出症的作用。
3 典型病案
齐某，男，28岁，2011年10月11日初诊：主诉3个月前无明显诱因出现腰痛伴双下肢疼痛麻木，在其他医院经针灸按摩治疗后未见明显好转。现左侧严重，伴腰部酸困，活动时双下肢疼痛加重，无间歇性跛行。查体腰部4-5棘突处压痛(+)，叩击痛(+)，双下肢直腿抬高试验(+)。CT检查示L4-L5椎间盘突出，辨证属脉弦细，舌淡微胖，苔薄白，方用麻痛灵合剂加减羌活12 g，独活12 g，当归12 g，细辛6 g，赤芍10 g，杜仲12 g，桑寄生30 g，追地风30 g，千年健15 g，川牛膝10 g，地龙10 g，7剂水煎服。针灸取穴：L4-L5处围刺，环跳(双)、委中(双)、昆仑(双),并配开合手法，每周2次。2011年10月18日二诊：患者来诊主诉疼痛大减，去手法继续给予针灸治疗，中药守方加细辛至8 g、千年健至30 g。2011年10月28日三诊：患者主诉两下肢稍有麻木，继续给予针灸治疗，中药守方加木瓜10 g、薏苡仁30 g。2011年11月1日四诊：患者主诉已痊愈，可以进行正常的体育运动。
4 结语
李济春强调针药结合，临床上师古而不泥古,在继承家传乾坤针法的基础上，提出以腰部围刺治疗腰椎间盘突出症。其开合手法简单，针灸取穴少，临床操作简便易行。通过腰部围刺使局部气血旺盛，邪气得散，腰肌放松，利于手法的施展，充分缓解突出髓核对神经根的刺激，并配合药物补肾扶正、祛邪通络，三法同施相得益彰。同时认为腰椎间盘突出症要做到“防治并重，防重于治”，强调“治未病”理念。及时纠正不良的生活习惯，避免久坐，加强腰背肌核心肌肉群的锻炼，不仅可以促进腰椎间盘突出症的康复，还能明显减少其复发。
