冯嘉玮，张 航
(安徽中医药大学，合肥 230038)
吴楚，字天士，号畹庵，清代初期安徽歙县澄塘人。《吴氏医验录全集》[1]是其行医多年记载的部分疑难危重症病案集,包括《医验录初集》和《医验录二集》。食积临床虽不常见，但当胃之气机逆乱、阴阳之气不相衔接发为食厥时，则发病急、来势凶,往往因辨证不清而被误治。吴楚治疗食积证常1剂奏效，笔者通过对《吴氏医验录全集》中7例伤食案及8例食厥案进行研究感悟颇多，现将其辨治食积的经验总结如下。
1 食填太阴，问切为主
1.1 食填太阴，壅塞不行
《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也。水谷皆入于胃。”饮食自倍，肠胃乃伤。脾主化水谷，脾气散精上归于肺。又云：“谷气津液已行，营卫大通，乃化糟粕，以次传下。”食积的病因有饮食不节、脾胃虚弱及情志不畅影响脾胃升降，其既为病理产物，影响脾胃运化，又可诱发新的病症。食积阻滞阳气，致四肢逆冷、猝然昏倒、不省人事者为食厥。吴楚云：“食填太阴,必生痰涎,随气而升,壅塞于心包络。心乃一身之主,包络受伤而通身脉络气血俱闭塞不流行,故五官四肢俱着而为病，经所谓主不明则十二官危是也” (《医验录二集·伤食》)。食填太阴，脾主运化失司，枢转水液功能失调，水液停聚，痰涎乃生，痰涎随气流行，壅塞心包络，流注于经络，使经络阻滞不畅，气血运行不利，从而出现类似中风证口眼喎斜、手不能提等症状。
1.2 辨病精准，问切为主
吴楚每对患者病情审慎有加，仔细询问患者或其家属发病、治疗过程,审察病人面色、舌苔、形体等,而尤其重视脉诊。他认为：“凡治病，须得病情。欲得病情，必审其脉”(《医验录初集·食厥》)，而审得病情，1剂药即可见效，强调脉诊的重要性和必要性。因食厥引起的突然昏倒、口流涎沫等症状与中风、中痰相似，故通过脉诊，“不滑不浮不洪数，又并不涩，则所谓痰也、风也、火也、血虚也，举非是矣”，辨明病证不为外在证候所欺。以丰富的脉诊经验指出，寸口脉盛、寸口弦滑有力等为伤食脉，即《灵枢·五色》云：“气口紧盛伤于食”，食填胸中，气不下降，故尺部无脉而常独寸口脉盛。
问诊亦为重要，其常询问患者或其家属患者有无暴食、食冷物或不易消化物、大便情况等病史及胸腹疼痛的部位和性质。病案中食积患者常觉腹中有一股气顶上胸，胸前痛或腹部坚硬胀大或热。此为食积于内，胃气壅滞，气机逆乱，脾运艰难，则腹坚或痛，内有火邪，食积化热则腹热。吴楚通过询问患者所食何物，并根据自己的用药经验“消糯米食，无如草果，消索粉积，无如杏仁” (《医验录二集·伤食》)，并采用相应的药物治疗。治法当以消食导滞健脾，宿食去而胸膈宽舒，筋脉俱通利，各症俱愈。
2 明辨伤寒与食积发热
吴楚宗李东垣辨内伤、外感，临证亦强调辨明内伤与外感，认为“以外感而误作内伤治者少，以内伤误而作外感治者多” (《医验录二集·卷二》)。食积常出现类似伤寒表证之发热症状，“此由脾胃有伏热，因食不消，所以发热，状似伤寒” (《诸病源候论·卷之二十一·宿食不消病诸候》)。时医不辨外感内伤，见热便用表散之法，热不退再用清火之法，皆不能使热退，反耗伤胃之津液，致使胸腹胀满而成结胸，食积愈加不得化。盖食积为本，发热为标。
饮食伤胃,胃呆而脾失健运。胃中停滞之食积,得阳明之燥化则发热,得太阴之湿化则厥冷恶寒。“然而与外感风寒所得之证，颇同而实异。内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形；伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。”吴楚受李东垣影响，指出食积内伤夜热昼退，手心热甚，伤寒则昼夜发热不退，必待表解汗出方退。伤寒汗后，热退不复发，伤食妄汗后，其热仍发且伤元气，元气愈虚脾气愈虚，食积愈不得消。食若不去，热终不退。若此时再继用寒凉清火之药，则食因寒而凝结不化，且寒凉之性耗散脾阳，最终致脾虚食积不得化。脉象上，外感发热,脉多见浮数之象,然伤食则见沉滑或兼弦数之象，由此可鉴别食积内伤发热与伤寒发热。
3 温则食化， 养护脾胃
3.1 温则食化 好用温药
《诸病源候论·宿食不消病诸候》指出：“宿食不消，由脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也。”对于食积在内的病症，吴楚强调“温则食化”。脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，所以当温养脾胃，以复健运之常，徐徐消导。如庚辰二月案(《医验录二集·食厥》)。时医欲给食厥患者加用黄连，吴楚曰：“温则食化，岂寒凉亦能消食乎？真不知是何肺肠，是何见解也！”可见其重视脾之阳气，强调温则食化。又如乙丑五月案(《医验录二集·伤食》)，患者食积发热日久，四肢不举，语音无力，乃大实有羸形，服消导剂后胸膈略宽，吴楚加白术一钱助脾气消宿食，加肉桂八分温而化之。肉桂性辛、甘、热，归肾、脾、心、肝经，具有补元阳、暖脾胃、除积冷之功效。加八分肉桂温补脾阳，恢复脾运则能化食积。
其临床用药好用性温之品。吴楚认为：“甘温之药如行春夏之令,生长万物者也”“司命者,当常以甘温益气血,不可恣用寒凉以耗人气血”(《医验录初集·兰丛十戒》)。辛甘温之品温里行气，可助脾阳，增强脾的运化。甘温之药可生养人身，使气血充盈，以御外邪。对于食生冷物而致食积，或被前医使用大量苦寒清热之品的患者，其常用辛温或甘温之品以温中快气、健脾消积但忌用苦寒，故常选味甘、辛、苦且性温之品温胃理气化食，如厚朴行气消胀，陈皮、半夏理气健脾，木香温中行气止痛等，病重者加肉桂、炮姜温而化之。
3.2 养护脾胃，先补后消
李东垣认为:“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。”并提出“内伤脾胃, 百病由生”的观点。吴楚私淑李东垣,重视脾胃。对于脾胃虚弱的患者，以补脾为先治其本，兼施消导治其标为治疗大法。癸亥年五月案(《医验录初集·伤食》)：其友4岁之子为食所伤，被前医用荆芥、防风、黄芩等药误治，致使食伤发热20 d。虑其脾虚，吴楚不堪用下药去其食，遂用六君子汤重加白术安其胃气，再用滚痰丸二分以姜汤服以下宿滞。脾胃虚弱不能下，遂先补脾胃、健脾胃、化痰涎。正如《金匮钩玄·卷一》云: “伤食、恶食者，胸中有物，宜导痰补脾。”其亦重视病后调养，常用调理脾胃的药物顾护脾胃，如白术、茯苓、扁豆、砂仁等。
又癸亥二月中旬案(《医验录初集·伤食》)：其友人岳母自正月二十后停滞，先被用消导药木香、槟榔等，将食滞逼坠小腹，仍不大便，后被用黄连、苦参等清热之品，致使痛甚，坐卧不安，二便不通，饮食不进，危急之极。邀其诊之，吴楚认为患者一派元气虚、阴寒凝结之象，盖当急下之。然其不用大黄通其二便，而用补中益气以升提，倍参芪助中气以运化，加姜桂温中气以解黄连苦寒之结。盖其病久饮食不入，中气大虚，无力以下食积，乃用甘温以补其中而升其阳，清气升则浊自降之法治疗。
4 妙用大黄，通腑泄热
吴楚云：“寒凉之药,如行秋冬之令,肃杀万物者也”(《医验录初集·兰丛十戒》)，并反对妄用寒凉之品。然其非一概不用苦寒，对于食积郁热的患者，则常用大黄以通腑导滞,中病即止。如壬戌五月案(《医验录初集·伤食》)：其友人3岁之子发热，两腮下肿出如桃大，内如结核，他医以发散风热药治之半月余，仍发热，邀其诊治。见患儿腹极坚大，认为腹中有食积：“凡发热、口腮肿皆此中物作耗耳。食积不去，热安得退？热既不退，腮肿何由得消？”食积为本，发热为标，虑其为3岁小儿，以效缓之元明粉代替大黄，借其泻下攻积之力，兼清热消肿，以去食积，退热消肿。
5 结束语
吴楚认为，食积的病机为食填太阴，脾失健运，水液失司，痰涎乃生，痰随气行，壅注经络，经络阻滞不畅，气血运行不利。对于食积患者的诊察，他重视问诊及脉诊，以寸口脉盛、寸口弦滑有力等为伤食脉。食积于内，易得阳明之燥化而发热。并着重辨明食积发热与外感发热，并从发汗特点、汗后症状、脉象特点来鉴别。治法以消食导滞健脾为主，并进行相应配伍，重视脾之阳气，强调温则食化。对于脾胃虚弱的患者，以补益脾胃为先，消导为后，重视病后调养，其用药好用性温之品，以达助脾阳、健运化之目的。对于食积郁热的患者，常用大黄以通腑导滞,中病即止。《医验录》中医案均为夹叙夹议，从中可见其临证思路及诊疗经验。笔者以食积医案着手分析，以期能为中医临床诊疗食积提供一点经验。
