金 杰，金晨曦，耿玉杰，陈海燕Δ
(1. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000； 2. 南昌大学玛丽女王学院，南昌 330000； 3. 河南中医药大学第一临床医学院， 郑州 450000)
四妙丸载于清·张秉成《成方便读》，由二妙丸(黄柏、苍术等分)加牛膝、薏苡仁组成，功能清热利湿，主治湿热下注所致之两足麻、痿、肿、痛等症状，笔者近年将其作为汤剂加味化裁，治疗多种疑难脑病效果显着，现报告如下。
1 典型病案
1.1 原发性侧索硬化症
案1：何某某，男，39岁，2017年11月21日住院，住院号20584167。主诉双下肢强直、活动困难半年余。患者入院前半年无明显诱因出现右下肢小腿肿胀感，僵硬不适，4个月前右下肢僵硬加重，并出现右膝屈曲困难，行走费力，查腰椎CT示“腰2/3，3/4椎间盘突出”，给予中西药物治疗症状逐渐加重。入院1个月前出现左下肢小腿部僵硬不适，性质同右下肢，较之为轻，遂至某大学附属医院住院治疗，疑诊为“腰椎病”，给予营养神经等西药常规对症治疗，病无好转遂转来我科。既往患“乙肝”“肝硬化失代偿期”。入院查体四肢肌力Ⅴ级，走路呈剪刀步态，双下肢肌张力铅管样增高，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，膑、踝阵挛(+)，双侧巴氏征(+)，四肢并胸锁乳突肌肌电图示神经源性损害。纳可，眠差，二便可，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断运动神经元病、原发性侧索硬化症，中医诊断痉证，辨证属湿热下注型，治疗以清热利湿、活血通络为大法。方由四妙丸加味：苍术30 g，牛膝30 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，当归12 g，益母草30 g，木瓜30 g，豨莶草30 g，防己15 g，萆薢15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，并给予改善循环、营养神经等一般药物治疗。1周后下肢强直较前减轻，可下床缓慢行走，守方继服2周，双下肢屈伸较前明显好转，肌张力明显减低，行走较为自如，出院守方继服。随访至2018年1月9日，病情稳定。
按：原发性侧索硬化症为运动神经元病中的少见类型，本病发病病因不清。对于本病之肢体强直，西医缺乏特异性药物治疗，而运动神经元病临床表现主要为肌肉萎缩，肢体无力。中医多参照痿证辨证治疗，患者主要表现为双下肢强直，屈伸不利，笔者认为属于中医痉证范畴。依据辨证求因的原则，患者病在下肢，小腿有肿胀感，舌质红，苔黄腻，辨证属湿热下注，方选四妙丸化裁。方药对证，服药不到2个月病情显着改善。
1.2 放射性脊髓病
案2：李某，女，69岁，2016年11月25日住院，住院号20583047。主诉双下肢痿软、疼痛5月余。5个月前患者因子宫内膜癌术后行放射治疗，其后出现右下肢疼痛，在当地诊断为“坐骨神经痛”，经物理治疗无明显效果。3个月前出现左下肢疼痛呈过电样，夜间加重，并出现双下肢肌肉萎缩，于某医院疼痛科住院，诊断为“神经痛”，给予改善循环、营养神经、止痛等治疗，但效果欠佳转来我院。入院时表情抑郁，双下肢发作性疼痛，每天口服加巴喷丁胶囊疼痛仍不能控制，双下肢无力，肌肉萎缩，肌张力减低，双足呈下垂位，肌力Ⅲ-级，肌电图示双下肢神经源性损害。纳可，眠差，二便正常，舌淡红，苔黄腻，脉细滑。西医诊断放射性脊髓病，中医诊断痿证，辨证属湿热下注型，治以清热燥湿、通络止痛。方由四妙丸加味化裁：苍术30 g，牛膝30 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，当归15 g，益母草30 g，木瓜30 g，豨莶草30 g，防己15 g，萆薢15 g，白芍15 g，炙甘草12 g。西医给予常规止痛、抗抑郁、改善循环、营养神经辅助治疗，2周后减停抗抑郁、止痛药物，疼痛消失，情绪基本正常，夜间可以安静睡眠，双下肢肌力明显好转，可以独立行走，出院后继续服药，1个月后肌力基本恢复。
按：放射性脊髓病临床较为少见，中医依据双下肢痿软、瘦削属于痿证范畴。另据患者舌苔黄腻，辨证属湿热下注。至于患者双下肢剧烈疼痛，考虑亦是由于湿热下注、阻滞经络、不通则痛所致。治疗给予四妙丸以清热燥湿，另加防己、萆薢、豨莶草、当归、益母草意在加强化湿通络之力，诸药巧妙配伍，患者在继服本方1个月后肌力基本恢复，疗效显着。
1.3 吉兰-巴雷综合征
案3：刘某某，男，64岁，2017年7月29日住院，住院号20586741。主诉发热5 d，双下肢无力4 d。入院5 d前患者曾出现发热，最高达38.1 ℃，伴水样腹泻，无恶心呕吐，在当地诊断为“上呼吸道感染”，给予药物口服治疗，具体不详，效果欠佳。4 d前出现双下肢无力呈进行性加重，于当地医院就诊，疑为“周期性瘫痪”，经给予补钾等药物治疗仍无缓解，现不能行走，腓肠肌压痛，遂转来我院治疗。入院时四肢对称性软瘫，右上肢肌力Ⅲ级，左上肢、双下肢肌力Ⅱ级，肌张力降低，腱反射减弱，查血钾4.74 mmol/L，肌电图示四肢周围神经源性损害，腰椎穿刺示脑脊液寡克隆区带(+)。纳眠一般，大便溏薄，小便可，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断吉兰-巴雷综合征(急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎)，中医诊断痿证，湿热下注型，治以清热利湿、活血通脉。方选四妙丸加减：苍术30 g，黄柏12 g，薏苡仁30 g，牛膝30 g，防己15 g，萆薢15 g，益母草30 g，木瓜30 g，当归12 g，桑寄生30 g，杜仲30 g，淫羊藿30 g，炙甘草6 g。并给予静脉注射免疫球蛋白5 d，改善循环、营养神经等药物治疗，1周后患者病情开始好转，2周后双下肢肌力达Ⅲ级，双上肢肌力Ⅲ+级，出院后继续口服中药汤剂，基本以本方为主方化裁，2个月后随访患者可独立行走，病告痊愈。
按：吉兰-巴雷综合征起病时主要表现为肢体软瘫，多从下肢开始，属于中医痿证范畴。本患上感后出现发热，泄泻，双下肢痿软，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，湿热下注征象比较明显，故方选四妙丸以清热利湿，所加药物也均为祛湿通脉、补益肝肾之品。治疗充分运用中医的理论和思维方法，选方用药，标本兼顾，疗效颇佳。
2 讨论
除上述病种外，笔者近年以四妙丸加味化裁治疗急性脊髓炎[1]、不安腿综合征[2]、坐骨神经痛[3]等疾病也都取得良好效果。上述各病按照现代医学分类虽然同属神经系统疾病和中医脑病，但相互间病位、病性差异很大，预后亦有很大不同。如运动神经元病中的原发性侧索硬化症目前西医发病机理不清，治疗缺乏特异性药物且预后不良[4]。急性脊髓炎病情亦比较凶险，致残率较高[5]，二者均属于中医脑病的疑难病种，西医多用激素或对症治疗，疗效欠理想。中医认为湿为重浊有质之邪，类水属阴而有趋下之势，人体下部亦属阴，同类相求，故湿邪为病多易伤及人体下部。正如《素问·太阴阳明论篇》所说：“伤于湿者，下先受之。”《素问·至真要大论篇》云：“诸痉项强，皆属于湿。”临床湿邪致病缠绵难愈，易与热邪相兼为病。上述患者症状多位于下部肢体，参照舌脉辨证多属湿热下注证，同属湿邪为患，虽临床表现为肢体僵硬、软瘫、肌肉萎缩而有所不同，但病因病机相同故可异病同治。四妙丸具有清热祛湿之功，善治躯体下部湿邪为患所致病证，加入萆薢、木瓜、豨莶草、防风以增强祛风除湿、舒筋通络之效；桑寄生、杜仲、淫羊藿以加强补肝肾、强筋骨之功；当归、益母草、白芍以增添养血活血通经之效，临床实践证明疗效颇佳。
从现代医学看，上述疾病发病原因虽不相同，但多与炎症、免疫异常有关。药理研究提示，以苍术、黄柏组成的方药具有明显的抗炎镇痛、抑制免疫病理反应的作用[6],加味四妙散有减轻兔膝骨关节炎软骨基质的降解，促进损伤软骨修复的作用[7]，从而提示现代医学炎症、免疫异常所致疾病，病位处于人体下部，病因属中医湿热为患，病机为湿热下注者，无论西医发病机制是否清楚，有无特异性治疗药物，均可尝试使用四妙丸化裁治疗。
