丁 楠，周惠芳
(南京中医药大学，南京 210029)
随着全世界范围内剖宫产率的上升、检测技术和水平的发展以及我国二胎政策的全面开放，剖宫产后子宫憩室的发病率逐年升高[1]，其临床表现多样，如异常子宫出血(经期延长、经间期阴道出血、阴道点滴出血)、慢性盆腔痛、痛经、腹壁子宫内膜异位症、继发不孕等。其中以经期延长最为常见，主要表现为剖宫产前患者月经正常，术后月经来潮且周期正常，但经期延长表现明显，常伴随腰骶部酸胀、小腹下坠及肛门坠胀感等。目前西医对于本病尚缺乏可靠疗法，主要依靠手术或药物保守治疗。但手术治疗往往难以充分探知和处理假腔，且存在伤口愈合不良、子宫穿孔甚至膀胱损伤等风险，临床应用较少[2]。而药物保守治疗多为抗菌、止血药物联合雌孕激素治疗，以调控月经状态，但其往往只能调理月经状态，治愈效果不显着，且其副作用多、停药后症状反复，对女性身心健康造成很大影响。
子宫憩室在中医古籍中尚无记载，根据子宫憩室经期淋漓不净的症状，属于中医学“经期延长”“崩漏”“月经过多”等范畴。周惠芳教授是江苏省中医院主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，从事妇科、生殖科的临床、教学及科研工作30余年，师从国医大师、着名中医妇科专家夏桂成教授，秉承其学术思想，结合其多年诊治子宫憩室性经期延长的经验，对本病的诊疗见解独到，现将其诊疗本病的特色总结如下。
1 审证求因
1.1 气虚为本，瘀滞为标，湿热为变
中医认为，经期延长的常见病因有虚、瘀、热[3]。虚则气不摄血，瘀则阻滞脉道、血不归经，热则经血妄行。经期延长的中医治法及方药不胜枚举，但由于子宫憩室引起的经期延长有其独特的病因病机，所以用传统治疗月经经期延长的中医方药方法效果常不尽如人意。
周惠芳依据自身丰富的临床经验，认为本病的形成和发展与其独特的病史有关，金刃损伤胞宫胞脉是造成子宫切口憩室的基本病因，而在缠绵的病情发展过程中，大多数病人都存在虚证、热证、瘀证并存的病理状态[4]。
“虚”或因患者剖宫产术后体虚，或由患者素体气血不足致子宫收缩乏力，亦无力濡养、修复伤口，而使创面难以愈合；而憩室引起经血淋漓不尽的症状，又可进一步加重患者气虚的状况。“瘀”则为：无论是假腔切口本身造成的出血，或因气虚运血无力而积蓄在假腔内无法及时排出的积血，都形成了离经之血，经血离经叛道成瘀，“恶血不去，新血难安”而致胞脉瘀阻。而“热”则因瘀阻冲任，瘀久郁久化热。湿热与瘀相搏，日久而成瘀热互结，使新血不守、不得归经导致经漏不止。
2 辨证论治
2.1 清热益气、化瘀止血为根本大法
周惠芳师承夏桂成教授，在继承夏桂成理论基础上，结合本病的病因病机及临床表现，总结自己多年诊治子宫憩室性经期延长的经验，针对本病虚、热、瘀夹杂并存的特点，在治疗上以清热益气、化瘀止血为治疗原则，经前期以清宫法清热活血、行气化瘀以促憩室内瘀血排出，且行血而不破血，避免经期出血过多，经后期以敛宫法益气固涩使血止而不留瘀[4]。
经前期以活血祛瘀，消除子宫憩室内存在的瘀血。子宫憩室形成后，经血及创口出血残留于憩室内难以自行排除。瘀滞的血液不祛除，新血则难以归经，加之患者或因术后体虚，或由病情缠绵，致子宫收缩乏力，引起憩室内残存的瘀血点滴漏出，最终表现为经期延长。故经前期在益气清热化瘀的治疗大法之上，辅以温通宣散类药物，共同促使假腔内瘀血排出，缩小病灶。方选“四妙固经汤”加减，配合行气活血、益气健脾之品，以增强子宫收缩力及祛瘀生新。
经后期乘势利导，治以益气清热、活血调经，选用益气之品扶助正气，收敛疮口，兼有摄血止血之功。《傅青主女科》有云：“潜移默夺,子宫清凉，而血海自固”，清热药使瘀热与虚热皆消，有利于切口愈合。而收涩药的应用一为止血，二为敛疮，使行血而不破血，避免经期出血过多，给予益气与清热同治，收涩与化瘀齐用，使疮口收敛，假腔渐愈，血去而经血调。选方亦以“四妙固经汤”为底，方中黄柏、薏苡仁、苍术、丹皮清热化瘀，党参、炒白术、山药益气敛疮，再辅以茜草、蒲黄、地榆敛宫止血，标本同治。
2.2 固冲调周贯穿始终
国医大师夏桂成提出“心(脑)-肾-子宫轴”“调整月经周期节律法”(以下简称调周法)等原创理论。调周法是在中医证候与月经的病理改变上结合现代妇产科理论，以中药序贯顺应月经周期不同阶段阴阳气血消长的生理变化，调整脏腑阴阳气血以调经，是中医治疗月经病的重要手段之一[5]。子宫憩室引起的经期延长，具有明显的周期性，与月经周期密切相关。随月经周期阴阳气血消长的转化而发作，故结合中药序贯法治疗本病以缓解经期延长是合理且行之有效的。周惠芳认为，子宫憩室所致经期延长需分期序贯治疗，使子宫憩室和子宫内正常内膜脱落周期达成同步，最终使月经规律。故将本病从经后期与经前期两方面分而治之，着重注意月经周期中的阴阳转化，经前期辅以补肾温阳，可加入菟丝子、杜仲、紫石英等温润平和、温而不燥的助阳之品；经后期辅以滋阴养血，可酌情加入白芍、生地黄、山萸肉、鳖甲等以助天癸生长。急则治标，缓则治本，周惠芳常在应用益气清热化瘀治疗大法之上结合中药序贯调周，以助恢复月经周期。
3 临证处方用药经验
周惠芳认为，本病病机以气虚为本，瘀滞为标，湿热为变，金刃所伤为起病之因，冲任不固为发病之本，瘀热互结为致病之标，因此在治疗上强调清热益气，化瘀止血。
“四妙固经汤”是周惠芳的临床经验方，其功用为益气清热、敛疮收口、化瘀调经。“四妙固经汤”组成：川黄柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒苍术10 g，制香附10 g，淮山药15 g，炒党参15 g，炒白术10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，炒蒲黄10 g，地榆炭20 g。方中“四妙”即为“四妙丸”，黄柏、牛膝、薏苡仁、苍术各司其职，共奏清热祛湿化瘀之功。党参、白术、山药益气健脾、固冲止血，丹皮清热凉血，香附活血化瘀为“血中之气药”，地榆凉血止血，茜草、蒲黄化瘀止血，炒炭更增其止血之功[4]。纵观上方，益气与清热齐下，配伍中通涩共用，固摄下焦既可止血同时不忘化瘀，从而使血止但不会存留瘀之弊，使疮口收敛，假腔渐愈，瘀血去而血止。
临床应用时，周惠芳结合本病的病因病机与调周法，经前期、经后期分而治之，经前期在清热益气、化瘀止血大法之上，加强活血祛瘀之力，辅以补肾温阳以期消除子宫憩室内存在的瘀血。组方如下：川黄柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒苍术10 g，制香附10 g，淮山药15 g，炒党参15 g，炒白术10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，地榆炭20 g，棱莪术各10 g，川芎10 g，川桂枝10 g，仙灵脾10 g；经后期顺承经期，则在治疗大法之上乘势利导，收涩与化瘀并行，辅以滋阴养血以达标本同治之效。组方如下：川黄柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒苍术10 g，制香附10 g，淮山药15 g，炒党参15 g，炒白术10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，炒蒲黄10 g，生地榆20 g，炒白芍10 g。以上两方均以清热益气、化瘀止血为治疗大法，但功效各有侧重，临床应用之时宜灵活运用，随症加减。若下腹疼痛明显者加三棱、莪术、川芎，心烦易燥者加地骨皮、黄芩、栀子，睡眠障碍者加青龙齿、夜交藤，腰酸无力者加寄生、杜仲、续断等。
4 典型病案
陈某，女， 32岁，2017年3月31日初诊：主诉经期延长半年余。患者12岁月经初潮，既往月经正常，自2016年8月起出现经期延长，每次行经12～17 d方净，月经周期正常，量中(D4起量少，余后淋漓10余日)，色暗红，挟少量小血块，D1腹痛轻微，可耐受，1-0-1-1。2015年1月行剖宫产1次。2016年12月曾因“经期延长3月余”于当地医院多次就诊，曾诊断为“经期延长”“功能性子宫出血”，后间断服用炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)治疗，服药时经期可正常，但停药后症状反复，现拒服激素治疗。末次月经:2017年3月29日，至今量色质同常。患者形体中等，面色发黄，自觉乏力，腰骶酸困，平素易急躁上火，感冒，纳食尚可，夜寐欠佳，二便调，诉工具避孕可靠，否认妊娠可能，舌暗红苔薄白，脉弦滑。2016年12月8日宫腔三维彩超示(月经干净后3 d)子宫前壁下段剖宫产切口处憩室形成1.6×0.9 cm,EM:0.9 cm，子宫内膜回声不均。西医诊断剖宫产后子宫憩室，中医诊断经期延长，辨证属气虚、瘀热互结，治以益气清热化瘀，同时嘱患者忌食发物并避孕。处方：1方组成(经后方)：川黄柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒苍术10 g，制香附20 g，淮山药10 g，炒党参10 g，炒白术10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，炒蒲黄10 g，生地榆20 g，煨木香6 g，炒白芍10 g，12剂水煎服；2方组成(经前方)：川黄柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒苍术10 g，制香附20 g，淮山药10 g，炒党参10 g，炒白术10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，生地榆20 g，煨木香6 g，棱莪术各10 g，川芎10 g，川桂枝10 g，仙灵脾10 g，柴胡6 g，14剂水煎服。月经来潮第5天起服用1方，服后续服2方，若月经来潮即停服。水煎服每日1剂，早晚分服。
2017 年5月11日二诊:患者诉4月30日月经来潮，10 d净，量中色红，挟少量小血块，无痛经。患者自诉服药后乏力、痛经症状较前明显减轻，夜寐欠安，入睡困难，易醒，醒后难眠，余一般情况良好，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。考虑患者夜寐欠安，给予1方加青龙齿30 g(先煎)、首乌藤15 g，5剂水煎服，2方原方14 剂，服法同前。
2017年6月2日三诊：患者诉6月1日月经来潮，量中，余一般情况良好，精力较前改善，舌淡红，苔薄白，脉弦。依照前法中药序贯治疗，用药3个月经周期，巩固疗效，调整方药随证加减。2017年9月10日患者七诊：诉服药期间，月经6～7 d/28～30 d，量中，色质如常，无痛经，诸症皆消，饮食、睡眠及二便均正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。后停药随访6个月，月经经期基本正常，7 d左右即净。复查盆腔彩超，子宫前壁下段未见明显异常。
本案患者剖宫产术后出现经期延长， B超示子宫前壁下段剖宫产切口处憩室形成，服用西药后症情反复，就诊时患者每次行经12～17 d方净，伴痛经，面色发黄，自觉乏力，腰骶酸困，心烦夜寐差，舌暗红苔薄白，脉弦滑。患者气虚血瘀征象明显且兼有湿热，故治疗以清热益气、化瘀止血为主，同时顺应月经周期规律，经前经后分期而治，以经验方“四妙固经汤”加减。二诊时患者经期较前已缩短，乏力、痛经症状缓解，但睡眠欠佳，故在原方上加入青龙齿重镇安神，同时以首乌藤入心肝两经之血分，养血安神。三诊后患者诸症皆消，经期6～7 d，效不更方，守方继服已资巩固，直至停药后随访6个月症状未见反复，复查盆腔彩超，子宫前壁下段未见明显异常。
5 结语
周惠芳根据多年临床经验，认为本病病机以气虚为本，瘀滞为标，湿热为变，金刃所伤为起病之因，冲任不固为发病之本，瘀热互结为致病之标。治疗上自拟“四妙固经汤”以益气清热、化瘀止血，并根据女性月经周期规律给予中药序贯，顺应月经周期不同阶段阴阳气血消长的生理变化，临床疗效显着。目前西医对于本病尚缺乏可靠疗法，故寻找一种安全可靠、疗效确切的治疗方式已成为临床关注点并具有重要意义。本文探讨益气清热化瘀法治疗子宫憩室性经期延长的效果及可能的作用机制，为此后治疗子宫憩室性经期延长提供更好的临床依据和思路。
