欧永胜，陆静安，薛 鸾△
(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿病科,上海 200437； 2. 上海市崇明区第三人民医院内科,上海 202150)
薛鸾教授师从上海市着名中医陈湘君教授，主要从事风湿免疫性疾病的临床研究，其中对干燥综合征(shadow socks,SS)颇多研究。现就其临床运用解毒通络生津法治疗干燥综合征的经验总结如下。
现代医学认为，干燥综合征是一种以主要累积外分泌腺为主的自身免疫性疾病，其发病机制尚不明确，但其发病与基因遗传[1]、病毒感染[2]、激素水平[3]、固有免疫[4]及适应性免疫[5-6]等因素密切相关。现代医学治疗本病主要以缓解症状及预防脏器受累为目标，主要采用人工泪液和唾液替代、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂等治疗，但尚缺乏有效肯定的循证医学依据。
1 对干燥综合征病机认识
1.1 解毒以祛其标
“毒”在中医学里有着不同的含义，其本义为一切药物的统称，其后逐渐用以指代病因和病证，病因之“毒”指代一切致病邪气，其中包括六淫外邪、“内生五邪”“疫疠”之邪、虫蛇毒邪等；病证之“毒”指代邪气亢盛或邪气蕴结不散的一种状态，如疮毒内犯、湿毒浸淫等。因内生或外感之燥邪邪势鸱张，能随经络流布全身，可致广泛的脏腑累及，同时兼有缠绵难愈之特点，故中医称之为“燥毒。”“燥毒”作为一种病因学概念被引用于“燥痹”机理研究中，用以阐述本病燥毒内犯之机括。薛鸾经过多年临床研究指出：“解毒”一法为治疗燥痹的关键之法，相对于扶正以固其本，本法可祛除“燥痹”之标，重在祛除引起机体气血、阴阳、形体官窍损害的诱因。故在临床治疗中选用一些具有清热解毒功用的药物，如白花蛇舌草、山慈菇、土茯苓、何首乌、板蓝根、青连翘、升麻等。其中连翘除能清热解毒之外，尚可软坚散结。《神农本草经》言其“主寒热，鼠瘘，瘰疬……结热”[8]，故临床中对于腺体累及而致肿大者恒加用之；升麻一药后世医家多以本品具有透疹及升提之功而多用之，殊不知本品具有“解百毒”(《神农本草经》)之功，张仲景“升麻鳖甲汤”中即是重用升麻二两以治阴阳毒，有鉴于此薛鸾常以本品治疗干燥综合征而兼有皮疹、腹泻者。 并通过对比解毒通络生津法与养阴通络生津法对SS患者唾腺泪腺作用的临床研究，证实解毒通络生津方较养阴通络生津方有使RF下降和促进角膜修复之功[7]，从而可以达到抑制免疫炎症和保护腺体功能的临床治疗目标[9]，从侧面进一步证明了“解毒”一法在本病治疗中的重要意义。
1.2 通络以使邪无所附
薛鸾等[10]通过观察101例原发性干燥综合征患者，其中血瘀证组患者人数占总人数的53%。同时将血瘀证组和非血瘀证组患者血液流变学、免疫学指标、系统累及情况及病程等5个方面相互比较发现，血瘀证组的情况均较非血瘀证组差，提示化瘀通络法在本病治疗中具有一定的普遍适用性，同时提示该法在本病治疗中更具有深远的临床意义。所谓“通络”即是使用具有活血通络化瘀等作用的药物，如青风藤、首乌藤、鸡血藤、三棱、莪术、酒当归等。因本病病程长、病变范围广及易并发恶性淋巴瘤等特点，同时结合中医“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通”(《素问·痹论篇》)之旨，认为本病后期常表现为燥毒与瘀血互结之象，而“瘀”所形成的机理不过因燥致瘀、因郁致瘀及因虚致瘀，因此在治疗时尝试根据具体情况灵活运用通络法或润而化瘀通络，如细生地、玄参、石斛、赤芍之品，其中取细生地之“逐血痹……除痹”(《神农本草经》)之效，石斛之“除痹”(《神农本草经》)，至于玄参虽未明言具有活血化瘀之效，然观《验方新编》之“四妙勇安汤”及《医林改错》之“会厌逐瘀汤”，可知本品具有清润以助活血之效，或理气活血以通络，如香附、三棱、莪术等，其中三棱、莪术虽为破血之品，然此二者有消积开胃之功，对于瘀积而兼有胃纳不佳者尝试加用之；或扶正化瘀以通络，如鳖甲、龟甲、鸡血藤、鸡内金之属，其中鸡内金在各家本草记载中皆言其消食化积之功，鲜有提及其有化瘀之功。张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“用鸡内金为脏器疗法，若再与白术等分并用，为消瘀积之要药，更为健脾胃之妙品。[11]”薛鸾师从张锡纯之法，每用鸡内金配白术移治于干燥综合征，于诸化瘀药物中独善其功，使患者胃口渐开，瘀积缓消于无形。
1.3 生津以固其本
此处“津”实指“津液”，“生津”即化生津液。薛鸾认为在中医理论中“津”和“液”虽可区分看待，但在实际临床中二者实难严格分开，故常常合称，为人体阴液的总称，其包括血液、精液、汗液、泪液、唾液、髓液等。津液作为人体重要的物质基础，从化生到输布再到排泄构成一条完整的津液链，任何原因引起津液链的完整性受损即可导致人体津液相对或绝对的不足，从而引起“燥”象的产生。生津方法众多，概而言之包括清热保津、理气活血行津、化湿布津、补气生津、养血益津、健脾生津、养阴生津及温阳化津等。薛鸾在临床中发现，不论湿热型或阴虚型干燥综合征患者腹泻的发生率相当高，且此类患者一般滋润填补法很难起效，根据其临床实际，提出以“胃为水谷之海”及“脾主为胃行其津液”为理论核心之生津法，并将其化裁入解毒通络生津法中，以此对滋润填补法做进一步补充，从整体上体现了“治之无犯胃气”的治疗思想。具体到用药上主要体现在药对的配伍应用方面，其中熟地配砂仁为最常用之药对组合，熟地本为滋润填补之品，应用于阴津亏虚之干燥综合征患者，正如张景岳曾盛赞熟地曰：“阴虚而神散者非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而燥动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之；阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制；阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源；阴虚而精血俱损而脂膏戏薄者，舍熟地何以厚肠胃”[12]。悉如张景岳之言一切阴虚之证皆可应用熟地，但恐有滞腻之嫌，故薛鸾每应用本品时恒加用砂仁以防其腻胃滞气之弊，使全方补而不腻、行而不散，真正发挥熟地“药中四维”之能。薛鸾等[13]通过以生津药(玄参、生地、麦冬、生黄芪等)对干燥综合征大鼠AQP5表达的实验分析证实，生津法能上调大鼠颌下腺AQP5 的表达，可改善大鼠口干症状，从而从实验角度肯定了生津法在干燥综合征治疗中的作用。
2 讨论
干燥综合征作为一种临床常见的慢性疾病，现代医学尚无根治方法，中医治疗其作用靶点尚不明确，近年逐渐成为业界研究的热点。薛鸾在临床实践中采用辨证辨病相结合，使二者相互补充，治疗时则以解毒通络生津法为基础，依据《素问·标本病传论篇》“间者并行，甚者独行”之旨灵活化裁本治法，在本病早期多以解毒生津为主，中后期则以解毒通络生津法为主。此外，还采用中西汇通思想，根据疾病活动性[14]不同采取相应措施，如低级病活动度层单以解毒通络生津法中药治疗，中高疾病活动度层则以本法配合糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。解毒通络生津方[15]为薛鸾根据解毒通络生津法治疗思想所创立的治疗干燥综合征的专方，该方由白花蛇舌草、莪术、白芍、生黄芪、当归及炙甘草等6味中药组成，在相关临床研究中表明，该方联合羟氯喹与强的松联合羟氯喹在升高C3、降低IgG方面的作用无差异，且本方联合羟氯喹治疗对患者的骨代谢影响更小，提示本方在应用过程中更安全有效[15]。本方的组方思路虽与中医关于本病的认识相合，但目前尚缺乏关于本方的作用通路及唾液代谢组学作用机制等方面的研究资料，故有待于进一步的深入研究。
