果 彤，曹 炜，燕美彤，唐孟杰
(1.北京中医药大学,北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.中国中医科学院，北京 100700)
产后痹是指妇女产褥期或产后百日内(包括人工流产、自然流产等)出现的肢体、关节、肌肉麻木、重着、疼痛、酸胀等症状，甚或肢体、关节功能活动受限的一种常见病。在中医古代文献中，多以“产后关节痛”“产后痛风”“产后身痛”“产后中风”等命名。后由中华中医药学会风湿病分会提出倡议，将这种妇女产褥期及产后百日内所患之风湿病定名为产后痹[1]。其症状主要包括肌肉和关节的疼痛，常发生于四肢关节及腰、肩、髋等部位，局部有沉重、酸痛或不适感，可有喜热怕冷、遇寒或阴雨天疼痛加重，同时还可伴乏力、气短、盗汗、自汗、心悸、纳差、失眠，以及焦虑、抑郁等情绪障碍。产后痹的典型表现类似于西医的类风湿关节炎、风湿关节炎等各类疾病引起的关节痛，但在实验室检查多无明显异常[2]。目前本病尚无相关的西医病名，西医尚缺乏有效的治疗手段，而中医辨证论治在改善临床症状、控制病情等方面具有独特的优势。
曹炜教授从事中医风湿病科研、临床、教学等工作20余年，在产后痹的理论与临床方面积累了丰富的治疗经验且疗效显着。笔者有幸跟师学习受益匪浅。本文旨在整理和总结其在产后痹治疗上的临床经验，以期对临床有所裨益。
1 对产后痹病因病机的认识
1.1 气血亏虚为基本病机，与脾胃关系密切
妇女产后身体羸弱、气血双亏是产后痹发病的最主要因素。《妇科玉尺》提到:“产后真元大损，气血空虚。[3]”《妇人大全良方》指出:“夫产后中风、筋脉挛急者，是气血不足。[4]”《校注妇人良方》指出：“产后遍身痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急。[5]”由此可见，产后疾患多因气血亏虚而引起。郑建南[6]分析了272张治疗产后痹的古方，发现与气血相关之药物出现频次最高，可见在产后痹的治疗上自古就强调从气血论治。
《傅青主女科》曰:“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。[7]”认为产后疾病之气血亏多源于脾胃虚弱。脾胃为后天之本、气血生化之源。曹炜强调气血亏虚、脾胃失养、气机失调是产后痹发病的最关键病机。《景岳全书》云:“血者水谷之精气也，源源而来，而实生化于脾。[8]”《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉。”《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用。”脾运化水谷精微，内养脏腑，外养四肢肌肉。脾气健则四肢有力肌肉坚实，脾气弱则四肢懈怠肌肉失充，因此脾虚可引起肌肉不仁之病症。脾主运化主四肢，脾胃虚弱，气血生化乏源，气血不足，筋脉关节失于濡养，则容易出现关节肌肉疼痛、麻木、活动不利等症状。
1.2 风寒外袭，营卫不和
《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”产后痹临床多表现为周身关节疼痛，或痛处似风、游走不定，或关节肿胀、屈伸不利、重着麻木，得温则缓、遇寒加重，或受天气变化影响。《诸病源候论》云:“堕胎后荣卫损伤，腠理虚疏，未得平复，起早当风着凉，即着于风。[9]”产后居住环境阴凉潮湿，或室内气温变化大，衣物被褥增减失宜；或产期在夏季暑热之时，过度采用空调、风扇等消暑；或过食生冷，致风寒湿邪乘虚袭之，邪气痹阻脉络而发病。外邪乘袭客于肌表，卫阳被风邪所遏，风性开泄，腠理疏松则卫外不固；营阴为外邪所扰，失于固藏，则迫泄而出。营卫不和则腠理疏泄，外邪易侵；而外邪乘袭又可影响营卫，两者互为因果，如此反复导致本病夹杂，病程缠绵。
1.3 瘀血痹阻
《陈素庵妇科补解》中指出:“产后遍身疼痛，因产时损动，血气升降失常而留滞关节，筋脉引急，是以身疼痛也。然即遍身作痛，则风寒余血十有五六。[10]”《傅青主女科》也指出：“产后气弱，经络间血多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利。[11]”可见瘀血痹阻亦为产后痹的重要致病因素。分娩后气虚血亏，无力推动，加之胞衣、余血残留，常致瘀血留滞，阻于经络筋骨之间，气血运行不畅，同时风寒湿等外邪趁虚而侵袭机体，痹阻于经络，加重气血不畅而产生新的瘀血。瘀血在产后痹中不仅是病理产物，同时也是致病因素。所谓“血瘀必兼气滞”，血瘀的同时进一步阻碍气血运行，影响新血的生成；气血亏虚无力推动亦加重瘀血，由虚致瘀、由瘀致虚，血虚与瘀血夹杂加重病情。
1.4 肾气亏虚
《诸病源候论》中提到：“妇人以肾系胞。产则劳伤，肾气损动胞络虚，未平复，面风冷客之。[9]”认为产后劳伤肾气，肾精溢泻，不能濡养脏腑经脉，复感风寒之邪发为关节疼痛。妇人耗气动血，损伤肾中元气，卫阳根于肾阳，肾虚则卫阳不固，失其所司，不能温分肉、肥腠理、司开合。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精亏虚则精不资血，致血脉空虚。所谓精血同源，肾精充足则血液得以化生。且病延日久，久必伤肾，肾为先天之本，五脏六腑有赖于肾中元阴之充养，又赖肾中元阳之温煦，肾虚则先天之本不固，元阴不能充养经络，元阳不能温煦血脉，致使经枯血少、不荣而痛。
1.5 重视肝郁
女子以肝为先天，以血为本，女性在生理上感情即相对脆弱，心理承受能力不足，较男性更易出现焦虑、抑郁等不良情绪。《诸病源候论》载：“产血气俱伤，脏腑虚竭，气在内不宣，故令烦也。[9]”在产后气血俱亏的特殊时期，情绪波动就更加明显。任何原因导致的情志异常，均可出现肝气郁结、气血运行不畅，经脉气血不通，不通则痛而出现关节疼痛。妊娠、产褥期间激素分泌水平波动较大，且产后家庭、社会角色发生变更，加之疾病本身的疼痛不适带来心情不舒皆可致情志抑郁。因此曹炜认为，情志不畅、肝气郁结也是产后痹的重要因素之一，在发病与治疗过程中都应重视。
2 治疗思路
2.1 补土法
曹炜强调补土，即健脾胃在产后痹治疗中的重要性。脾胃乃后天之本，气血生化之源。脾胃是运化水谷精微的主要脏腑，气血由水谷精微化生而来。脾胃健旺，水谷之受纳、运化正常，则气血得充，肌肤得养，卫外得固；正气充沛，邪气则退。《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”脾胃为人体气机升降出入之枢纽，主一身之气的运行。脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，枢机和畅，脏腑气机升降有序则阴平阳秘，脏腑功能正常。
故治疗产后痹首先宜从补土入手。所谓补土，一方面即健运脾胃以从源头助气血之化生，从而得以荣养周身；另一方面则是醒脾运脾，重视脾胃气化功能，使脏腑之气和顺。遣方用药时并非单纯运用温补之药，应关注药物的升降沉浮特点，佐以醒脾理气之品。临床常用补中益气汤加减，党参、黄芪、当归等补益气血；升麻、柴胡健脾助升；茯苓、白术等健运脾气；脾胃健则药食可进、气血可化，正气盛则祛邪易；同时佐以砂仁、木香、陈皮等醒脾理气之品，助阳气上升，使升降枢机运转自如，达药于病所。补益药的选择要注意勿过于温燥，亦不可过于滋腻，以防有碍脾胃运化。脾胃功能健全与否与疾病发展转归密切相关，因此补土在产后痹治疗全程都具有重要意义。
2.2 温散法
妇人产后气血俱亏，血脉空虚，风、寒、湿等外邪乘虚而侵袭，初在肌腠，日久深入筋骨脉络，阻碍气血运行，以致营卫不和、气血痹阻，引起身痛、汗出、恶风等症状。通过温散药物宣散病邪，方能使阳郁得通，气血流畅，痹痛方止。临床常用黄芪桂枝五物汤加减，取其辛温以散经络之寒，甘温以益气温阳，和血通痹。方中桂枝辛温散风寒而温经通痹，与黄芪配伍既能益气和血又能温阳通络，固表而不留邪。与芍药合用调营卫而和表里，卫固营和则病邪自除。除此曹炜常重用生姜，生姜辛窜能通阳而散风寒湿之邪；细辛祛风散寒长于搜剔阴经之风寒湿邪，且擅止痛；寒重者可用附子，外达皮毛除表寒，里达下元温锢冷，寒痹经络血脉均可通达。营卫不和，卫阳被遏，可致卫表不固，失于温煦，故恶寒、恶风或汗出者，在治疗上应注重调和营卫、固表止汗，使腠理闭合，邪气不能入侵，临床多用桂枝、白芍、防风、浮小麦、麻黄根等药物。寒盛伴虚热者可用桂枝芍药知母汤加减，以达祛风除湿、通阳散寒，佐以清热之效。
2.3 逐瘀法
《妇科玉尺》云:“瘀血不尽流于遍身，则肢节作痛。[3]”产后恶露不下，余血未尽，瘀血留滞于经络骨节之间，气血运行不畅则遍身关节肌肉疼痛。女性以血为用，产后多瘀滞，在产后病治疗中应注重活血祛瘀。曹炜临床首选当归、鸡血藤等养血活血之药物，活血的同时兼顾养血且不伤正气。产后疾患具有多虚多瘀之特点，养血之中当佐以活血行气之品，活血之时当配养血补虚之药，临证中应慎用破血逐瘀之品。对于病程日久、血瘀程度较重者，宜选用乳香、没药、三棱、莪术等活血祛瘀之品，同时佐以川芎、砂仁等理气活血之品，以理血中之气，行血中之瘀。后期顽痹者多用虫类药物搜剔经络，逐瘀通结。但虫类药物走窜开通，破血逐瘀之力强，且有一定毒性，故应谨慎辨证使用，用量不宜过大，应做到“祛邪不伤正、扶正不碍邪”。
2.4 益肾法
《验方新编》中提到：“女人之肾，胞脉所系，产后下血过多，则胞脉虚，脉虚则肾气虚，肾主腰故令腰痛。其症隐隐作痛。[12]”妇人生产本身便劳伤肾气，日久伤精耗血损伤肝肾，以致肝肾气血亏虚，筋骨经脉失于濡养，肢体疼痛屈伸不利。临床常将补骨脂与骨碎补相伍，补骨脂功能补肾助阳，骨碎补功善补肾壮骨兼活血，二者合用强肾壮骨之效佳。腰为肾之府，诸经贯肾、络腰脊，腰痛明显者可用杜仲、牛膝等治疗肾虚腰痛之要药。肾阳虚明显者可加用杜仲、千年健、鹿衔草、淫羊藿、巴戟天等药物以温阳补肾、强壮筋骨；肾阴虚更甚者，加用桑寄生、地黄、山茱萸、黄精、女贞子、墨旱莲等以养阴益肾、养血荣筋。常规补肝肾疗效欠佳者，曹炜酌情选择鳖甲、阿胶、龟板、鹿角霜等血肉有情之品，与人之精血相通，效果往往优于草木之品。
2.5 平肝法
《医学正传》中提到“妇女百病，皆自心生。[13]”妇女产后家庭、社会角色发生变更，身心状态上均有巨大变化，更常为情志所困。肝气郁结，气血运行不畅，经脉气血不通而导致关节疼痛等症状，肝气郁结可始终伴随妇人生产前后。临床常用柴胡疏肝散加减，柴胡调达肝气而疏肝解郁用以为君，香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合助柴胡解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效共为臣。陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血敛阴，柔肝缓急，均为佐药。甘草调和诸药为使药，诸药相合共奏疏肝行气、活血止痛之功。除此曹炜临床常合用玫瑰花、香附，玫瑰其气芳香能解气郁，又能祛瘀活血，而使风痹自灭；香附之气平而不寒，香而能窜，功善疏肝行气止痛。二者均为气中之血药，合用加强行气开郁活血之功。肝脾不和者可用逍遥散，肝郁日久易生热化火可用牡丹皮以清血中之伏火，炒栀子清肝热并导热下行。
3 日常调护
产后痹病情易反复，缠绵难愈，除药物治疗外，产妇的日常调护至关重要，做到未病先防，既病早治。在恰当的护理配合下，对产后痹的治疗方能取得更好的疗效。产后痹患者的日常生活尤其应注意保暖防寒，忌过汗，防缺钙，适当活动，保持身心愉悦。
产妇在秋冬季节应注重防寒保暖，曹炜嘱患者可用艾绒自制护膝、护肘等，加强保暖，同时局部应用艾绒可加强温经散寒、活血止痛之效。暑热季节亦不可忽视，室内空调温度不宜过低，风向切不可直接对准产妇身体，切忌汗出当风。部分产后痹患者本身便有汗出过多的症状，有些患者甚至以发汗过多为诱因而发病。所以在服药、保暖或选择中药泡洗、中药熏蒸等疗法时，都应注意以微微汗出为度，切忌过汗，切忌汗出当风。
产后饮食宜均衡合理，选择易于消化又富于营养之品，避免辛辣、肥腻食物，既要保证营养多样均衡，又要避免肥腻碍胃。多食高蛋白食物，如鸡蛋清、瘦肉等；多食含钙量高的食物，如纯牛奶、豆制品等；多食新鲜水果蔬菜，但应注意避免过于寒凉。产后痹患者情绪敏感，极易产生不良情绪。医护人员与家人应注意疏导患者情绪，使其心情舒畅，增强战胜病痛的信心。晴天时多到户外活动，适当晒太阳，以防缺钙；适当锻炼，一方面调畅身体气机，增强正气，一方面陶冶情操，有助于心情舒畅。
4 总结
曹炜认为，产后痹属于正虚邪侵之本虚标实证。产后体虚、气血不足、脾胃虚弱是其发病的最主要病理基础，肾气亏虚、外邪侵袭、瘀血痹阻是其发病关键，同时情志因素伴随发病全过程。临证治疗首当以健脾补土、益气养血为主，强调补土在产后痹治疗中的重要性；温阳宣痹、活血逐瘀、益肾壮骨为辅，同时注重平肝舒郁，标本同治，祛邪而不伤正，扶正而不恋邪，使机体达到气血阴阳平衡，做到“勿拘于产后，亦勿忘于产后”。在规律服药的同时应给予患者细致的调护指导与心理关怀，“三分病，七分养”，恰当的生活调摄也是产后痹治疗中的重要环节。
