刘惠杰
(北京市平谷区中医医院，北京 101200)
于增瑞主任医师躬身临床50余年，善治内科疑难杂症及不孕不育,是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国基层名老中医，第三届“首都国医名师”。笔者有幸拜其为师，临证侍诊，兹将其临床活用四逆散的经验作一介绍,以期抛砖引玉，启发同道。
1 四逆散方证分析
四逆散首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》[1],由柴胡、枳实、白芍、炙甘草4味药组成。柴胡甘草实为小柴胡汤的雏形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药相伍实为助肝用、补脾体、疏肝气、畅脾气是也。芍药、甘草，芍药甘草汤也，相伍酸甘化阴以生津血、泄郁结、畅气道。枳实、芍药乃《金匮要略》治疗“产后腹痛、烦满不得卧”的枳实芍药散，二药相伍宣畅气血，治疗产后气血郁滞之腹痛。枳实、柴胡、芍药乃大柴胡汤组成部分，三药相伍疏肝木、理脾滞、解枢机。4味药物组方精妙，暗合“升降”之理。柴胡主升，枳实主降，芍药主收，甘草主散。柴胡、甘草行阳，枳实、芍药走阴，阳升阴降，升降相宜。四药相合可调土疏木，和解枢机，调畅道路，宣布阳气。后世的柴胡疏肝散、逍遥散、血府逐瘀汤、疏调汤等均是在此基础上化裁而来。
2 四逆散临床应用
于增瑞运用四逆散并不拘泥于“阳郁厥逆”和“调和肝脾”的应用，常辨病辨证相结合，应用于多系统疾病。如胸阳失宣引起的咳嗽、胸闷，心阳失宣引起的心慌、惊悸，膀胱气化失司引起的小便量少、尿频、尿急，肝木乘土引起的腹痛、腹泻等，但见枢机不利、土木失调之象则随之应用。
2.1 辨证治疗
2.1.1 肝郁气滞证 腹部、胃脘疼痛，胀满不舒，痛无定处，连及两胁，攻撑走窜，每因情志不遂而加重，嗳气则舒，心烦易怒，时作太息，不思饮食，寐差，舌苔薄白，脉弦，治疗采用柴胡疏肝散加减。
2.1.2 肝气犯胃证 胸胁胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，呕吐，或见嘈杂吞酸，烦躁易怒，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦数等，治疗采用柴胡疏肝散合左金丸加减。
2.1.3 肝脾不调证 胸胁胀闷窜痛，抑郁或急躁易怒，纳呆腹胀便溏不爽，肠鸣矢气，或大便溏结不调或腹痛欲泻，泄后痛减，舌苔白或腻，脉弦，治疗逍遥散或疏调汤(柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷、丹参、川芎、白芍、白术、茯苓、仙灵脾、甘草)[3]加减，偏于泻者用四逆散加痛泻要方。
2.1.4 肝郁脾虚证 胸腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心呕吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌不红，苔厚腻，脉滑或弦滑，治疗以四逆散合平胃散。
2.1.5 肝郁湿热证 头晕，面目红赤，脾气暴躁，口干舌燥，口苦，头晕，口疮频起，小便黄，烦躁不安，心烦口苦，舌红苔黄腻、脉弦数等症状，治疗以四逆散合龙胆泻肝汤加减。
2.1.6 肝郁肾虚证 急躁易怒，腰酸腰痛，胸胁胀痛，善太息，夜尿频急，或大便泄泻，舌质暗红，苔白或净，脉弦细沉，治疗以逍遥散合六味地黄丸。
2.1.7 肝郁血瘀证 咳嗽，咳血，咳痰，两胁胀痛，身上瘀斑或肌肤甲错，舌质暗或有瘀斑，脉弦或涩等，治疗以四逆散合桃红四物汤
2.1.8 痰气郁结证 胸部闷塞，胸胁胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑等，治疗以四逆散合半夏厚朴汤。
2.1.9 火气郁结证 发热，头面痤疮或红斑，口干，咽痛，口渴，舌红，脉弦滑数等，治疗以四逆散合升降散。
2.1.10 中焦郁热证 头汗，胸脘痞闷，胃脘嘈杂，大便秘结，身热不扬，舌质红，苔黄腻，脉弦滑等，治疗以四逆散合小陷胸汤。
2.1.11 水气弥漫三焦证 肢肿或面肿，口渴或不渴，小便不利或小便频急，舌质暗，苔白腻，脉濡软或滑，治疗以四逆散合五苓散。
2.1.12 肝郁心虚证 精神恍惚，常悲伤欲哭不能自主，心中烦乱不安，睡眠不安，甚则言行失常，呵欠频作，舌淡红苔少，脉细微数或细弦，治疗以四逆散合甘麦大枣汤。
2.2 辨病治疗
对于一些常见的胆道系统疾病如胆囊炎、胆汁反流性食管炎、胆结石、胆道蛔虫等，于增瑞认为但见此病，即为应用四逆散的指征。惟一不同的是结合临床症状、年龄、气候、损伤等因素三因制宜，加减药味，但万变不离其宗，离不开四逆散之基础方，离不开和解枢机、升降相宜、疏泄有度的治本之道。其次，对于两胁部的疾病如肋间神经痛、侧腹部疼痛、偏头痛等胆经循行所过之处的身体不适，不论疼痛、麻木、瘙痒均为四逆散应用指征。
2.3 守方演化
除了成方加减之外，于增瑞对本方药味的化裁也随手拈来。若患者大便偏稀则减少芍药的用量，加大炙甘草的用量；若大便秘结则加大白芍用量以敛相火滋阴液，加大枳实剂量以行气降气，或加白术以升脾土之机；若见瘀血征象则改用赤芍，或加丹参以养血活血；若见拘挛疼痛等症状常以赤芍、白芍联用，且用量在30～60 g；若骨蒸潮热兼见肾阴亏虚者，则改柴胡为银柴胡，银柴胡清虚热，既可疏泄又可和解，还有坚阴之功，一举三得；若胸脘满闷则使用枳实破气消痞；若脱肛泄泻则采用枳壳以行气升清。
3 四逆散临证体悟
3.1 舌脉之现
笔者体会，一般适用于四逆散证的患者手掌大小鱼际处偏红，或整个掌面偏红，触诊却并无偏热偏凉之感，且手掌出汗较少，非润泽丰满之象，甚至一些人的手掌显干燥之象。其人舌质偏红，脉象右手脉一般比较盛或偏于上越，左右脉对比，右寸关盛于左寸关，左部关脉是偏弦的。许多适合应用四逆散的症状和体征还有待于进一步的摸索印证。
3.2 枳实、枳壳之辨
观《伤寒论》通篇未曾提及枳壳。至明代《本草纲目》云：“枳实、枳壳，气味功用俱同,上世亦无分别，魏晋以来，始分实、壳之用。则二物分之可也，不分亦无伤。[3]”至现代亦多相互替代使用。实则据考证以宋代为分水岭，前后所使用的枳实、枳壳来源是不同的[4]，药用来源不同其作用也不同。于增瑞认为，一般虚证时或兼有清阳不升者采用枳壳，实证兼肝郁气滞者采用枳实。着名中医脾胃病专家李乾构也认为，枳壳具有理气宽中而兼有升提作用[5]，所以在治疗胃部重坠、中气下陷时，主张加升麻、枳壳以升清阳。
3.3 甘草之用
甘草在四逆散中是否可以不用？甘草临床应用广泛，又有“国老”美誉，常被当成调和诸药的佳品，故常被滥用，也常被当成可有可无之品。于增瑞认为，如果不用甘草则不能称之为四逆散。四逆散组方严谨，一升一降，一敛一散，一气一血，有表有里，有阴有阳，4个药物各司其职，缺一不可。彭子益认为：“炙甘草是温补中气的主药，性温有起死回生之功。凡脉虚大而润，或微小而润皆宜。若脉枯细与阴虚诸证慎用，脉实有力者忌用。阴虚而脉枯细，有兼补中之必要者，于滋阴药中斟酌少用。[6]”甘草在《伤寒论》中应用70方140方次。应用剂量从一两到五两不等，大剂量应用时往往与人参、干姜、附子等温阳救逆之品相伍[7]。故甘草在每方中的应用都是张仲景经过细细思量的，绝不是可有可无的调和剂。
其次，柴胡、白芍、枳实、甘草分入肝经、胆经、胃经、脾经。甘草主入脾经，益脾补土。缺一角则四维缺失，轮转不能，升降失宜。甘草之甘与柴胡之辛有“辛甘发散为阳”之义，缺甘草则阳无以升，故四逆散必用甘草。
甘草在现代应用剂量一般3～30 g不等，四逆散原方中炙甘草的应用剂量为“等份”，并未明言具体剂量，临床一般转为汤剂处以6～10 g的剂量。笔者临床观察，如果患者体瘦，皮肤干瘪，脉微小、沉、涩，呈现中气不足之征象者，可放胆应用，剂量10～30 g据证加减；若患者体丰、皮肤润泽、膏脂堆积、脉实有力者最好不用，使用后多出现下肢水肿的现象；还有一类患者年老体瘦、皮肤干瘪、脉弦细有力，呈现阴不足而虚阳上越者，甘草最好少用，剂量以3～6 g为宜，并需配合应用滋阴之品。
4 典型病案
4.1 呃逆
案1：郭某，女，35岁，2017年7月12日初诊：患者自述呃逆频频1年余近日加重。刻下脘腹胀满，纳食尚可，咽中有痰不易咳出，怕冷恶风，易感冒。月事尚可，血量少。末次月经30/6,带经3 d，经量中等。大便调，夜尿每日2次。双侧脉弦，舌淡暗，苔白黄，中医诊断呃逆、肝胃不和证，治宜疏肝和胃、理气健脾。处方：柴胡10 g,白芍10 g,枳壳10 g,炙甘草10 g,陈皮10 g,炒白术10 g,砂仁(后下)6 g,姜半夏10 g,吴茱萸6 g,丁香6 g,旋覆花(包煎)10 g,丹参15 g,香附10 g,苏梗10 g，7剂水煎服。2017年7月19日复诊：自述服药后呃逆明显减轻。昨日因受寒而略有加重，双侧脉弦，舌质红，苔薄白。上方加厚朴6 g行气，肉桂6 g散寒降逆，7剂水煎服。
按语：呃逆是指胃气上逆动膈、气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频、不能自止为主要表现的病症。本例患者于增瑞选用四逆散以疏肝理脾，调节枢机，恢复其升降之司，合二陈汤意在健脾理气，恢复中州健运之功；酌加丁香、旋覆花、苏梗、姜半夏、砂仁等降逆之品，以恢复气机的“降”；加白术是降中有升，复脾之升清之功；久病必瘀，故用丹参活血，香附疏肝理气。全方暗合四逆散恢复升降之机，共奏和解枢机、理气健脾降逆之功。
4.2 浮肿
案2：史某某，女，59岁，2019年2月15日初诊：自述间断性发作颜面浮肿，遇风着凉则加重业已2年。反复发作，伴见颜面丘疹，天癸已竭，舌质红，苔黄，脉弦细。给予益气活血、凉血解毒法加减：生黄芪30 g，防风10 g，生白术10 g，生地10 g，丹皮10 g，金银花15 g，连翘10 g，知母10 g，生石膏30 g，白鲜皮10 g，赤芍10 g，甘草10 g，紫草根10 g，乌梅10 g，7剂水煎服。2019年2月25日复诊：病史如前，症状同前，皮肤干燥，诉近期劳累受风后颜面浮肿，四肢肿胀感加重，低头劳作则头晕，舌质暗红，苔白，脉左关小滑，余沉，尺弱，有寸关沉细，尺弱。处方：柴胡10 g，枳壳10 g，赤芍10 g，甘草10 g，生黄芪30 g，生白术10 g，防风10 g，山药15 g，丹参15 g，7剂水煎服。随访患者欣喜诉说服药5剂后颜面浮肿明显消退，丘疹减少。后守上方加祛湿化浊之品7剂善后。
按语：首诊患者颜面浮肿伴见丘疹，加之舌质红、苔黄，考虑属于气虚湿热内蕴，故给予益气凉血解毒法，使用连翘、金银花、知母、石膏、丹皮、赤芍、白鲜皮等清热解毒凉血之品，取朱仁康皮炎汤之意，加玉屏风散益气固卫。但患者应用后未见明显疗效，复诊患者再次申明遇风劳累后加重，结合切脉左关小滑，考虑属于肝脾枢机不利、脾气不升、中气不健则卫表失和、肝失疏泄，津液运行受阻则水湿停聚而见浮肿，故转换思路以四逆散和解枢机，合玉屏风散以益气固表，患者服药后喜见良效。
4.3 阴吹
案3：张某某，女，28岁，2018年10月22日就诊：主诉每隔3～4 d则出现阴部“冒泡”现象，簌簌有声，每天发作4～10次，间断发作业已半年，末次月经10月5日，带经4～5 d，月经量少，经至少腹冷，舌质红，苔薄而显燥干，脉左右沉弱。未避孕半年未孕,治宜益气疏肝温肾。处方：炙黄芪30 g，党参15 g，柴胡10 g，枳壳10 g，甘草10 g，白芍10 g，升麻6 g，炒白术10 g，仙灵脾10 g，熟地10 g，紫石英30 g，7剂水煎服。后随访服药2周后，阴吹逐渐减少消失。
按语：阴吹症临床并不常见，发病者多为经产妇，而此女尚无孕产史，更属少见。本病首见于《金匮要略》，属于“谷气之实”病，然本例患者证与《金匮要略》有异。月经量少，属于气血亏虚，枢机不利，玉户失荣，气降下泄，闭合不良而致阴吹。故治疗采用四逆散和解枢机，使清气得升、浊气得降，肝脾调和则中气得健。加黄芪、党参、白术以补中益气，枢机和利则中气补之不滞。酌加仙灵脾、熟地、紫石英以温肾暖宫，且肾施泄于五脏，肾气充盛则五脏安和，冲任调和有助孕育。
5 结语
四逆散可用于治疗枢机不利引起的水、气、血运行障碍所致的多种疾病。凡诸病影响枢机疏泄，气机失调则均可用四逆散化裁治疗。正如于增瑞所说：“学会四逆散，看病就不难”。但应用四逆散绝不是生搬硬套，也不是一方到底，当详辨病机，临证加减化裁应用。
