林怡冰，杨可君，吴承艳
(南京中医药大学，南京 210023)
咳逆是古代文献中常见的证候之一，目前多认为其属于中医学咳嗽病范畴。如《高级汉语词典》中载：“咳逆，咳嗽病的一种。因气逆而作咳。[1]”历代医家对于咳逆实为何症有多种不同的解释，其概念和范围十分模糊，尚未有确切的定论。故今从语义、源流和内涵三个方面梳理咳逆病名的衍变，以期能对中医文献的研究与临床的实践有所裨益。
1 “咳逆”语义诠释
咳逆之名最早见于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论篇》中载：“其病热郁于上，咳逆呕吐，疮发于中，胸嗌不利，头痛身热，昏愦脓疮。”书中咳逆出现次数较少，且多作为肺病的一种症状出现。考“咳”本字为亥，本义为小孩的笑声，金文中在“亥”字的基础上加上“口”旁改作“咳”字。如《说文解字》载：“咳，小儿笑也。[2]”在实际运用中“咳”字后又延伸为咳嗽之义。如《释名·释疾病》：“亥欠，刻也。气奔至出入不平调若刻物也。”《礼记·内则》：“升降出入揖游，不敢哕噫、嚏咳。[3]”而在较早的医学文献中表达咳嗽之义时，常使用“欬”字。如《名医别录》：“卷柏……止欬逆，治脱肛。[4]”“欬”字本义为气逆作声，即为咳嗽。《说文解字·欠部》中即有相关记载：“欬，逆气也。从欠，亥声。”又《说文解字注》：“含吸之欲其下，而气乃逆上是曰欬。[5]”此外《正字通》中有言：“咳，与欬同，嗽也。[6]”故早期文献中表达“咳嗽”之义时，“咳”与“欬”字常通用，至后世“咳”字使用频率逐渐升高，而“欬”字使用减少，直至弃而不用。综上，咳字在不同语境中虽有不同含义，但在医书中一般仅表示咳嗽之义。如《素问经注节解·咳论》：“咳者，咳嗽也。[7]”
“逆”字从造字上看是在“屰”的基础上加上“辶”旁，“辶”同“辵”，作为偏旁存在时具有行进的意思。又《说文解字》中载“逆：迎也。从辵屰声。关东曰逆，关西曰迎。”因此“逆”字本义可理解为迎面而来或反向而行。古代“逆”同“屰”，考《说文解字》“屰：不顺也”，与“咳”字一同出现时可引申为气不顺。咳字本有气逆之意，故咳逆本义为气上冲不顺导致咳嗽出声的一种证候，以咳嗽气逆命名，着重突出气逆不顺的程度，后渐引申为咳嗽甚者。如张景岳在《景岳全书·呃逆》中有言：“咳逆者，咳嗽之甚者也。[8]”
2 咳逆病名内涵的演变
2.1 咳逆与咳嗽辨
早期文献中咳逆与咳嗽因症状相似而多混用，两者不做严格区分。如《神农本草经》中多用咳逆指代咳嗽：“细辛，味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛死肌。[9]”另《素问经注节解·卷之三·咳论》中有言：“咳者，咳嗽也……又有所谓咳逆者，因气上逆而后咳，且咳则气无不逆也……致咳之始，虽有五脏六腑之不同，及其既咳也，则无不喘呼气逆。[7]”认为咳逆是由气逆所致，然而但凡咳嗽皆会有气逆的表现，在临床并不能进行具体区分，故咳逆与咳嗽无明显不同。或有从特殊病因进行区分，因气逆而致咳的疾病皆称为咳逆。如《难经·五十六难》：“肝之积……久不愈，令人发咳逆，痎疟，连岁不已。[10]”元·滑寿在《难经本义·下卷》中注：“咳逆者，足厥阴之别脉，贯膈上注肺，肝病故胸中咳而逆也。[11]”这里的咳逆是指肝气犯肺引起的气逆咳嗽。
隋·巢元方在《诸病源候论》中首次对两者在病因病机和治疗方面进行了具体划分。并在书中单独设立咳逆候，提出咳逆是感受外邪后致肺气失宣，胃气上聚于肺导致肺气胀满不能下降所致的疾病，在程度上较咳嗽更为严重，病机上则明确了与肺胃气逆相关。《诸病源候论·咳嗽病诸候》：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆”“咳逆者,是咳嗽而气逆上也。气为阳，流行腑脏，宣发腠理，而气肺之所主也。咳病由肺虚感微寒所成，寒搏于气，气不得宣胃，逆聚还肺，肺则胀满，气逆不下，故为咳逆。[12]”同时还具体描述了咳逆的常见症状和治疗方法。《诸病源候论·咳嗽病诸候》：“咳逆……其状咳而胸满气逆，膊背痛，汗出，尻阴股膝腨骨行足皆痛也。其汤、熨、针、石，别有正方补养宣导，今附于后。[12]”书中还分述了小儿咳逆与成人咳逆不同的病因病机及治法。《诸病源候论·小儿杂病诸候》：“咳逆，由乳哺无度，因挟风冷伤于肺故也……小儿啼，气未定，因而饮乳，乳与气相逆，气则引乳射于肺，故咳而气逆，谓之咳逆也。冷乳、冷哺伤于肺，搏于肺气，亦令咳逆也。[12]”后人在巢元方的基础上未再进行更多阐述，但总的来说，仍认为咳逆在本义上属于咳嗽范畴内的一种证候。
2.2 咳逆与哕逆辨
咳逆词义完全改变始于宋朝，此时医书中咳逆一词常与哕逆混用。朱肱在《南阳活人书》中提出：“咳逆者，哕逆之名。[13]”《注解伤寒论·卷五·辨阳明病脉证并治法第八》：“哕者，咳逆者，是也……胃中虚冷，得水则水寒相搏，胃气逆而哕。[14]”此外在宋校《备急千金要方》后所作《备急千金要方·凡例》中亦有言：“又如肠风、脏毒、咳逆、慢惊，遍稽方论，无此名称。深穷其状……咳逆者，哕逆之名。[15]3”这里的哕逆是指因胃气上逆而出现恶心干呕的一种疾病，即为后世所称呃逆病。考“哕”字，《玉篇》“哕，逆气也”[16]，与“欬”字一样本义都有气逆的意思，可引申为胃中气逆上冲并从嘴里发出声音的一种症状，其主要临床表现与咳逆相似。此外古文献中哕与噫常连用，且“噫哕”通常作为呃逆早期的病名出现，正如沈澍农曾考证“欬”，他根据《集韵》“噫欬：乙界切。《说文解字》：‘饱食息也’，或作‘欬’，通作‘食亥’。”《广韵》：“食亥，通食气也。欬，同上。”而提出宋人所写“噫”“哕”“食亥”等字有时也作“欬”，“欬”与“咳”同，故此相混淆[17]。
明清时期的医家对于咳逆是否为呃逆这一问题有一定讨论，这一时期咳逆作为病名存在时的含义大体分为两类，一是认为咳逆为咳嗽病的一种。张景岳在《类经·针刺类》中首先提出：“夫干呕者呕也，咳逆者嗽也，皆何涉于哕？诸说不同，皆未之深察耳。哕，于决切，又音诲。[18]”又《景岳全书·呃逆》载：“咳逆之名，原出《黄帝内经》，本以咳嗽气逆者为言。如《气交变大论》曰：岁金太过，甚则喘咳逆气。此因喘咳以致气逆，故云咳逆气也。又曰：咳逆甚而血溢。正以咳逆不止，而血随气溢，则病之常也，未闻以呃逆而见血者也。即如《六元正纪大论》云：金郁之发，民病咳逆者，亦是此意，此咳逆之非呃逆亦甚明矣。而今后世诸公，乃悉以哕为咳逆，岂皆未之详察耶……兹余析而判之曰：哕者，呃逆也，非咳逆也。咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也。[8]”张景岳通过分析《黄帝内经》中与咳逆相关的条文，提出呃逆病极少出现出血的症状，故咳逆的原义应与呃逆不同，出现咳逆即哕的现象是当时医家因审查不详的讹误所致。《伤寒大白》中也提出：“《伤寒论》有哕无呃……方书以干呕与哕，妄拟咳逆。夫咳逆者，以咳嗽气逆立名。呃者，胃气不和，上冲作声，听声命名，故曰呃逆。[19]”认为因古书中有哕无呃致使后人将其与咳逆相混，咳逆本义就是咳嗽，是通过咳嗽的病机命名。此外仍有一部分医家认为咳逆即为呃逆。如《古今医鉴·卷之五·咳逆》：“夫咳逆者，气逆上冲而作声也，俗谓之呃逆是也。[20]”《丹溪心法·咳逆》：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上，此证最危。[21]”
2.3 咳逆与咳喘辨
因行文习惯的不同或词义的改变，在不同时期的文献中咳逆有时也指代喘嗽。如明·王肯堂在《伤寒证治准绳·卷六·哕》中有言：“咳逆者，即今之喘嗽是也。[22]”《医宗金鉴·订正张仲景全书伤寒论注》中亦载“咳逆即喘嗽”[23]。
喘嗽是指咳嗽气逆而喘的一种疾病，现多称作咳喘。对于咳喘的描述最早可见于《黄帝内经》，如《素问·至真要大论篇》：“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化，阴气上厥，胸中不便，饮发于中，咳喘有声。”因其在症状表现上与咳逆相似，故早期文献中也称之为咳逆上气。“上气”为气喘的古称，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。[24]”有时也简写为咳逆，以指代其喘咳逆气的症状。如《素问·气交变大论篇》：“岁金太过……甚则喘咳逆气，肩背痛……咳逆甚而血溢，太冲脉绝者死不治，上应太白星。”
3 结语
通过对咳逆相关的文献梳理可以发现，古医籍中咳逆一词主要有咳嗽、哕逆、喘嗽3种内涵。早期文献中人们对于疾病的命名较为直观简单，在症状描述上不如后世细化，咳逆与咳嗽、咳喘等症状没有进行具体的区分，如常用咳逆、咳逆上气等词代表咳喘。隋唐时期对咳逆的定义更加明确，咳逆可单独作为一种疾病出现，并与咳嗽在病机和治疗上进行了具体区分。宋金元时期对其症状描述更为丰富，咳逆一词不再单独作为疾病出现，且多与哕逆混用。明清时期对咳逆一词的定义进一步细化，既可作为呃逆病的别称出现，也可理解为咳逆即咳嗽。笔者认为咳逆实为咳嗽病的一种，与呃逆不同，在症状上则突出气逆的表现，较咳嗽更为严重，处于咳嗽到咳喘之间的一个疾病状态。
因历史环境的改变和个别特殊因素的影响，不同时代对于同一病名的理解和描述各有差异，这使得后学在阅读文献时对疾病的认识多有混淆，故临床上对于古病名的理解应顺着时代的改变进行相应的理解。正如宋校《千金要方·凡例》中所言：“若不知古知今，何以为人司命？[15]9”正确理解咳逆的内涵，了解咳逆词义的演变过程，对于相关古代文献挖掘工作和现代临床运用研究具有一定的意义。
