邱雅琳，金 晶，周惠芳
(1. 宿迁市中医院，江苏 宿迁 223800； 2. 江苏省中医院，南京 210026；3.南京中医药大学附属医院，南京 210023)
易黄汤是《傅青主女科》的第二张方子[1]，由淮山药一两、芡实一两、黄柏二钱、车前子一钱、白果一粒(约三钱左右)组成。傅青主把带下病列于卷首，是由于古时带下病较为常见，同时也说明《傅青主女科》对易黄汤的重视。四妙丸是《成方便读》记载的方药，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁(原方无用量)组成[2]，为清代张秉成所着，刊于1904年，该书汇聚古今成方290余首。四妙者系从《丹溪心法》二妙丸(或有称苍术散者)基础上加入牛膝、薏苡仁而来。易黄汤与四妙丸看似是完全不同的2个方剂，然其在机理上存在一致性，理法方药更是同中有异、异中有同，临床应用时也存在相关性。笔者对比易黄汤和四妙丸的组方、论析二方理法方药、探讨二方临床应用的异同，从中获得几点启示，故将些许体会整理于下。
1 机理探讨：组方论析
易黄汤与四妙丸均成方于清代，虽均可用于治疗湿热之邪为主的病证，立论时遵前人提出的“治脾宜升燥，治肾宜补涩，治肝宜疏达”均重视肝脾肾三脏，注重标本兼治，从实虑虚，扶正祛邪并进，然其在组方、机理上仍有各自的特点。
易黄汤者是一张特殊或称特制之方，是傅青主为治带下病所创制。傅青主侧重奇经论治，认为带下病是因带脉失约所致，盖因带脉通于督任，督任病而带脉始病，故易黄汤中山药、芡实补任脉之虚，黄柏清肾中虚火而解任脉之热，白果引药入任脉。《傅青主女科》以肝脾肾三脏立论治疗带下病，认为“肝主疏泄，喜条达而恶抑郁”，肝气郁滞，木不疏土，反克脾气则脾失运化，水湿泛溢，聚而成带；肾主水而司二阴，任脉与肾相通以相济，体质素弱、房室不节者往往因肾阴亏虚导致肾中虚火妄动而致带。此体现在重用山药、芡实补脾益肾，虽全方无疏肝之品，但车前子入肝经亦可疏肝。“带下俱是湿证”，湿邪又有外湿和内湿之分，外湿责之外感湿热之邪，内湿为脏腑功能失调所致，盖因肝气之郁、脾气之虚及肾火妄动，此亦与从肝脾肾三脏立论相一致。本方在黄带、量多、质黏亦有腥臭的情况下，重用淮山药、芡实、白果，为我们提出了扶正的考虑。淮山药又名薯蓣，是气阴双补的药物。《金匮要略》中有薯蓣丸者，是治疗虚劳的要方，但山药生品体滑多汁，性黏腻，具有通大便的作用，必须炒去其汁才能发挥健脾止泻、固肾的功效；芡实固肾涩精，健脾止泻；白果是肺肾的药物也是固涩之品。而“带下俱是虚证”，故傅青主重视人体正气，虽选用清利之品但无一竣烈之性，必是于大剂扶正之品中少少佐之。
四妙丸者虽来自《成方便读》，但不能肯定是张秉成所创制。一般认为此方是在二妙丸的基础上加入牛膝称三妙丸，再加入薏苡仁而成四妙丸。故其机理的探讨不能只论张秉成之学术思想的体现，更应从方剂本身研究，方才不失偏颇。四妙丸原治痿证，《素问·痿论篇》论痿多主阳明与肝肾亏虚。虚证多为内伤致病，脾胃虚弱、肝肾亏损、病久不已、气血阴精亏耗而发痿。四妙丸以肝脾肾三脏立论，牛膝补肝肾，苍术得薏苡仁不仅有助于除湿且和脾胃，而重在和胃，此亦遵《黄帝内经》“治痿者，独取阳明”的思想，不仅和脾胃润宗筋，且必去湿热始能获效，故又当加入黄柏，4味药配合之妙相得益彰也。痿证者纯实证少见，虽是下焦湿热但多虚中夹实，至虚之处即是留邪之所；若肝肾不虚则湿热决不留注于筋骨，故强调祛邪扶正并举。痿证为下焦之病证，四妙丸主治湿热为患、病在下焦的病证，在临床上对湿热下注引起的多种疾病均有较好疗效。又因牛膝益肝肾、强筋骨，能引诸药下行，善引气血下注，主寒湿痿痹、四肢拘挛、膝痛不可屈；又加之薏苡仁能利关节，主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，故本方在骨科及风湿免疫科疾病中应用较多。
2 理法方药：同中有异，异中有同
2.1 同祛湿而方法不同
带下俱是湿证，二方均可祛湿，组方时均用黄柏。黄柏寒凉苦燥，其性沉降，擅清下焦湿热，朱震亨云：“黄檗，走至阴，有泻火补阴之功”。又《得配本草》记载：“以黄柏补水，以其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也”[3]，故清热利湿与滋阴降火并进，以达清热不伤阴之效。然易黄汤除黄柏外，亦取车前子以利湿，且应用大剂量固涩药，故偏于固湿而非专于利湿；四妙丸则加用苍术燥湿，以增祛湿之功，偏于燥利。
2.2 同健脾益胃而侧重不同
四妙者牛膝补肝肾，薏苡仁健脾益胃，故二方均可健脾(胃)益肾。脾土为黄色，湿热从脾土而来，是以易黄汤之方名与脾土密切相关。易黄汤除山药、芡实外，组方时亦加入车前子。而《药品化义》言到：“车前子主下降，味淡入脾，渗热下行……水道利则清浊分，脾斯健矣”[5]，故易黄汤偏于健脾。四妙丸中苍术能健胃安脾，得薏苡仁不仅有助于除湿且大益肠胃，故重在和胃。
2.3 同保津护水而力量不同
带下病证湿浊为患易耗气伤津，且女性生殖器居于下焦，女性属阴，更需要大量的水、津、液来滋养，使之保持水样年华，保持“津津常润”的生理性带下，故在带下病的治疗中要时时注意顾护津液。二方均用黄柏滋阴，黄柏苦寒，是肾与膀胱之药，有清热燥湿之功，善清下焦之热亦有降火滋阴之功，故虚实之热者皆可用之，亦是妇科之要药。易黄汤中芡实性平甘涩，归脾肾经，具有固肾涩精、健脾止泻的功能，与金樱子相合称为水陆二仙丹，专事固涩。白果是肺肾的药物，也是固涩之品，应用大剂量固涩剂来保津护水，故其力大；然四妙者仅取苍术燥烈之性，一则健脾助运以治生湿之本，一则芳化苦燥以除湿阻之标，加薏苡仁和脾胃使“津津常润”，故其力弱。
2.4 治法不同而目的相同
易黄汤重用淮山药、芡实，意在补脾益肾、固精止带。《本草求真》曰：“山药之阴，本又过于芡实，而芡实之涩，更有甚于山药。[4]”《傅青主女科》又谓二药“专补任脉之虚”[1]，故全方偏于补益，对脾肾不足、任脉虚损、湿浊下注之带下颇宜。四妙丸者全方无补益药，“苍术走而不守，善行”[6]，黄柏燥湿，薏苡仁渗湿，故全方偏于理湿热，对多种疾病湿热下注证均能获得满意疗效。
2.5 三焦不同而疗效相同
山药、芡实、车前子、白果均为中焦药，黄柏专清下焦热，然其用量仅为二钱，为全方总药量十二分之一，故易黄汤总偏于中焦，全方五药合用，共奏补益脾肾、清热利湿、收涩止带之功，主治黄带，是为特制之方。黄柏善清下焦热，虽苍术为中焦药，然《医学启源》记载“苍术，若补中焦除湿，力少”[7]，又妙在得牛膝而引入下焦，故四妙丸总偏于清下焦湿热，全方清热利湿，益肾和脾(胃)，原治痿证，亦可用来治疗带下病证，是为治疗的常方。
3 评古论今：中医学及现代医学应用异同
现代医学资料显示，易黄汤及四妙丸的应用范围已不仅仅局限于中医经典文献记载的带下病及痿证，更是被广泛地应用于临床多种疾病且疗效满意。有报道称，易黄汤及四妙丸用于治疗如慢性盆腔炎、阴道炎等疾病[8-10]疗效显着，这亦与中医学记载相一致，也为四妙丸治疗带下病提供了临床依据。如有报道称在盆腔炎及阴道炎的治疗中应用四妙丸加减可有效提高临床疗效[10-13]。此外，通过对临床资料的研究总结发现，二者均可用于治疗慢性前列腺炎、尿路感染、皮肤病及妇科病[14-19]。然易黄汤是一张特殊或称特制之方，其为傅青主为治疗带下病所创制，故其治疗范围相对较局限，多是特例，而四妙丸则更广泛，这点在皮肤病及妇科病的治疗中均有体现。如在治疗妇科病时，易黄汤仅有报道称其在用于治疗排卵期出血时可获满意疗效[18]，而四妙丸则广泛应用于月经病、妇科杂病及产后病且均疗效显着[16-17]。此外，易黄汤在应用形式上更加多样，有报道称其在治疗慢性盆腔炎时口服及灌肠均可取得满意疗效，而四妙丸则无其他应用形式的报道。临床资料显示，易黄汤亦可用于治疗高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染[19]。根据现代药理学研究进行机理探讨发现，易黄汤能够提升机体清除HPV的能力和抗病毒、抗炎作用，故其在治疗生殖系统炎症及病毒感染时往往可获满意疗效。而四妙丸则更广泛地应用于痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等下焦湿热类疾病的治疗[20-22]。究其原因，四妙丸能从多种途径增强免疫力，抑制细胞因子增殖，具有一定的抗炎及免疫调节作用[23-25]。
4 实践真知：临床应用经验
4.1 从实虑虚
易黄汤重用淮山药、芡实、白果，在黄带、量多、质黏和亦有腥臭的情况下，用此类药物具有一定的深意，所谓“邪之所凑，其气必虚”，此即为我们指出扶正的重要性。带下病证甚则亚急性发作之生殖道炎症，黄带量多质浓有腥臭者，以及身体虚弱、年龄偏大、更年期者，治疗时均需考虑从虚或兼虚论治。
4.2 顾护津液
带下大多是一个慢性的较长期的病证，虽说“俱是虚证”但毕竟耗损津液。叶天士主张应用滋阴法治疗，亦有报道称应用补阴法治疗带下病取得较好疗效[26]，故在带下病的治疗中要时时注意顾护津液。易黄汤用大量固涩的药物来治疗此病证，目的就在于保护水湿津液，而女性生殖器居于下焦，女性属阴，更需要大量的水、津、液来滋养，使之保持水样年华，保持“津津常润”的生理性带下。
4.3 重视脾胃
李东垣《脾胃论》强调“百病皆由脾胃衰而生”，《医学心悟·妇人门》：“带下之症……不外脾虚”。脾胃为后天之本，又与“湿”有关，是以《傅青主女科》在黄带中虽一再说明与脾胃中土无关，但从药物中仍可以看到脾胃的重要性。脾胃为后天之本，气血生化之源，纳运健则化源充，气血足则带脉固，脾胃虚弱生化乏源则损伤任带二脉发为带下病；脾主运化水谷津液，脾胃主气机升降，脾阳不升则水谷精微反聚湿下流，湿邪损伤任带则发为带下病。蒲辅周曾指出，带下病半数因脾胃不和所致，故带下病的治疗贵在调和脾胃。易黄汤中应用大剂量山药、芡实即是此意，以期增强抗力，抵御湿邪。
4.4 降火滋阴
黄带乃任脉湿热所致，任脉与肾相通以相济。体质素弱、房室不节者往往因肾阴亏虚，导致肾中虚火妄动。至虚之处即是留邪之所，湿热之邪每易乘虚而入，与虚火相依附，则虚火将有用之津液蒸变为无用之带浊，而致带下淋漓，带色或黄或白而黏稠。此外，湿性趋下，人体下部易蕴湿留邪，虚火亢动，化湿为热，湿热郁久又伤及肾阴，形成恶性循环。综上，治疗带下时单用清利湿热之品或单用大剂量滋阴之剂均不妥，必须结合病证清热利湿与滋阴降火并进，以达清热不伤阴之效。笔者以为两方均用黄柏，即是考虑到清热不伤阴的重要性。
4.5 侧重奇经调治
《素问·骨空论篇》曰：“任脉为病……女子带下瘕聚”。傅青主认为青带是因为“气欲上升，而湿欲下降，两相牵掣，以停住于中焦之间，而走于带脉”；而黄带“乃任脉之湿热也”，赤带是“湿热之气蕴于带脉之间”[1]。可见，在带下病的论治中广泛地应用了奇经辨证。易黄汤中山药、芡实、黄柏、白果均着眼于任脉，更是印证了此观点。
5 总结
易黄汤与四妙丸看似完全不同，但二者无论病机、治法、组方及对应疾病范畴都同中有异、异中有同，二者对湿热为患病证的治疗均有应用，且不拘泥于特定病种。现代医学进一步扩大二方的应用范围，已不拘泥于中医学的带下病及痿证，故临证需灵活思考，不忘古方，亦不拘泥于古方。
