徐静波，裘宗华，叶海勇
(浙江中医药大学，杭州 310053)
“协热利”是《伤寒论》下利病证中的一种特殊情况，散见于《伤寒论》139、140、163和258等条文。《伤寒例》有言：“若不宜下，而便攻之，则内虚热入，协热遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣”，为“协热利”之总纲，可知“协热利”多由误下而成，研究“协热利”的传变法要可更深刻地理解《伤寒论》的表里观和传变观。
1 “协热利”的概念
由于“协热利”的相关条文较少，历代医家对其认识较为一致。《伤寒论》163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，明确提出表证误下后转变为“协热利”，故众多医家认为“协热利”为外有寒邪未解、里有虚寒泄泻之证。但清·柯韵伯[1]在《伤寒来苏集》中记述：“上条脉证(指桂枝人参汤证)是阳虚，表虽有热，而里则虚寒。下条脉证(指葛根黄芩黄连汤证)是阳盛，虽下利不止，而表里俱热。同一协热利，同是表里不解，而寒热虚实攻补不同。”至此，“协热利”阴阳传变体系大致建立，但其他条文仍然存疑。如第258条：“若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。”条文中亦说是“协热”而便脓血也，其是否属于“协热利”？这些疑点的根源在于历代医家对于“协热利”并没有提出一个具体的概念来概括所有的相关条文和病证。郝万山[2]认为：“协是协同的协。所谓协热利，是下利又伴随着表证的发热。”该定义符合伤寒笔法，但没有展开说明，也未对《伤寒论》中关于“协热利”的条文进行归纳总结。笔者赞同“协热利”的概念为“下利兼有表证的发热”，但认为对于“表证的发热”这一概念的延伸是理解“协热”本意的重点，也是总领“协热利”阴阳传变体系的纲要。故笔者将“表热”之概念分层解析，并依此对“协热利”涉及到的方剂和条文进行重新整理与分析，以期大致展现“协热利”的阴阳传变体系。
2 表证发热的三重层次
郝万山认为“协热”的“热”是指表证的发热，意为外邪侵袭人体导致发热，仍然是针对桂枝人参汤和葛根芩连汤而言，无法兼容所有条文。故笔者在此基础上对“表证发热”这一概念提出两点拓展：一是表证，当理解为在表的证候群，包括有表证有表邪和有表证无表邪两种；二是发热，其为人体的病理性反应，多见于外感而正气抗邪于表，亦可见于阳明热证。由此阐发“协热利”之“热”为在表层面的发热，其可见于正气抗邪于表的应激性发热，也可见于阳明里热亢盛而蒸腾于表的发热。对于此表热之治法，或从表以辛发之，或从里以苦泄之，依据病邪的传变有多种变化，其传变大致遵循外感寒邪入里化热这一规律。故笔者将其分为卫郁发热、卫郁化热、里热上炎三个层次，进一步阐释其在表层面的发热，并以此统筹“协热利”相关条文和方剂，初步构建阴阳传变体系的理论框架。
2.1 正邪交争，卫郁于表
风寒邪气袭表，人体正气津液挟磅礴之势外出，在表与之抗争，卫气在表上凝滞郁遏而发热，这种发热属于人体自身的防御性反应，以辛温发之。第163条误下后胃气虚寒，表邪未解，但正气尚存仍可抗邪于表，故津液卫气在表凝滞而发热，此时当以辛法发散，药用桂枝，桂枝性味辛甘温，辛以发散解表，甘以补肾助阳，与甘草相伍辛甘化阳，补心脾阳气。《伤寒论》第276条以桂枝汤治太阴病，表明桂枝类方本就适用于太阴虚寒中风证。
2.2 卫郁营闭，邪气化热
在表的卫气津液凝滞过多，人体阳气不得舒发，表邪入里久郁而化热，此时表邪尚存，卫气津液仍处于聚集状态，但里热已较为亢盛，不可用辛温解表法而当用辛凉解表法，辛以发散表邪，凉以清泻里热。葛根芩连汤证中更是误下后部分邪热陷入肠胃，肠热下迫津液外越而下利，故重用葛根，其性味辛甘凉，入阳明经能助胃气，发表解肌，清热生津，升发清阳，为治清气下陷泄泻之圣药。佐以黄芩、黄连苦寒清热，坚阴燥湿，甘草微和胃气，调和诸药。
2.3 里热炎上，蒸腾于外
若表邪入里化热，热伤津液，为阳明里热津虚之病机，火性炎上，蒸腾于外，弥漫表里，肌腠疏松，则表现为发热汗出。《伤寒论》第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，说明热邪在里却易蒸腾于外，表现为类似于太阳中风表虚证的身热汗出症状，可见此处外证的概念为有表证无表邪，虽有表热之象，法当从阴从里而解治以苦寒。黄芩汤中热邪炽盛，上炎于外而表现为表证的发热，故治法当以黄芩苦寒清热为主，佐以芍药酸寒收敛，芍药甘草汤酸甘化阴生津，大枣甘草补胃气。若热邪进一步损伤人体真阴，伤及血分，虚实夹杂，故黄连阿胶汤中仍以黄芩、黄连苦寒清热为主，辅以阿胶、鸡子黄血肉有情之品，甘温补益、虚热实热皆除则表热自消矣。
3 阴阳传变法要
“协热利”为太阳表病误下而引邪入里，因体质有强弱之分，胃气有虚实之异，邪气有寒热之别，故病变有从阳化热从阴化寒之差。笔者以重新建立的“表热”概念而将所有“协热利”相关条文纳入阴阳传变体系中，各方药病机差异更可明辨。“协热利”传变以第139条最为典型：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之，此作协热利也。”本条反映了“协热利”的特点，若胃气尚强，则表邪入里与湿相合为湿热，此阳明湿热下利之葛根芩连汤证；若胃气衰败则里虚寒水饮为盛，为太阴虚寒下利为主的桂枝人参汤证。辨此可明“协热利”的传变特点：表证误下，因胃气虚实强弱不同而有表里邪气传递之别，或从阴传或从阳传，或为阳虚或为阳盛，形成“协热利”阴阳二变之法。
3.1 阴变之法
第163条言：“数下之”而下利不止，必为体质偏虚或攻下过度，胃气受损，病传太阴里病，外有表不解，里有虚寒的基础病机，方用桂枝人参汤，即理中汤加桂枝四两，以理中剂健脾补虚，温中散寒，兼以桂枝辛以发之。其桂枝用四两，较常量为多，经方中大量桂枝为下行之主，其性味辛甘温，配甘草而为桂枝甘草汤，在补益心脾阳气的基础上发越表邪，正合此方之病机。刘渡舟先生特意强调方中桂枝为后下，目的是使桂枝在理中药中有越于表以解表邪的作用，这样桂枝就不会受到人参、甘草滋腻的影响[3]。
下法误用若是病传复杂则可为寒热错杂的类厥阴证，如甘草泻心汤证为“伤寒中风，医反下之”所传。《伤寒论》第173条言：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”黄连汤属泻心汤一类，太阴阳明夹杂，其病机属类厥阴上热下寒寒热错杂证，上热则呕吐，下寒则腹中痛，同时症状当有泻心类方的下利。但此方与三泻心汤相比，热轻寒重，阴阳格拒的情况更为严重，故整体以温性为主，桂枝与黄连同用有交泰阴阳之功。且此方同样有表邪不解，桂枝在方中必有解表之效，纵观历代各家对黄连汤的应用，临床多伴有表证的发热。徐灵胎[4]言:“此方以黄芩易桂枝,去泻心之名,而曰黄连汤,乃表邪尚有一分未尽,胃中邪气尚当外达,故加桂枝一味以和表里,则意无不去矣(《伤寒论类方》)。”
3.2 阳变之法
其人胃气尚强，则病传入里以阳明为主。据笔者分析，“协热利”在阳证有三个层次，分别为太阳阳明证、少阳阳明证、少阳阳明太阴证，治以葛根芩连汤、黄芩汤和黄连阿胶汤。《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”太阳中风证误下后，外邪乘虚入里而化为阳明里热，但正气尚强仍有余力支撑与邪气在表的抗争，表现为中风表证仍存。里热亢盛，上逆而为喘，亦有外蒸于表，迫津外越而汗出，逼津下泄而下利。故此处汗出有太阳中风与阳明外证的双重原因，以葛根解表止痢清热，黄芩、黄连苦寒清热，坚阴燥湿。
黄芩汤原文仅有“自下利”一证，其药物组成为小阴旦汤去生姜，故观《辅行诀脏腑用药法度》(下简称《辅行诀》)可补充相关病证。小阴旦汤原文“治天行病身热，汗出，头目痛，腹中痛，干呕，下利者。”此阳法变证可由太阳表邪入里化热，津液受损，热邪亢盛，逼迫津液在表而形成类似于太阳中风证的外证，如身热汗出等[5]；同时里热郁内表现出少阳中风方面的孔窍类疾病，如头目痛、干呕和下利等；里热亢盛的病机归属于阳明。综上，太阳的表证是里热蒸腾的假象，实乃热邪处于半表里偏里的位置，故属少阳阳明合病。以黄芩苦寒清阳明实火，芍药甘草汤酸甘化阴补津液，大枣甘草实胃气，四药共参，阳明里热津虚之机则除，外证则消。
《伤寒论》第257条与第258条当合为一条来看，其主要理论为热邪在内的三种表现[6]。第258条可视为黄芩汤证的传变，里热亢盛伤津，阴液不足，气随之消，患者气阴两伤，脾气衰弱，热邪伤肠中血络，故下利便脓血也，此属太阴血病。其同样会有类似太阳中风证的“身热汗出”的外证，同时
由于津液受损严重，表现出肾水不足、心火亢盛的心烦等阳明里热证，少阳中风的症状消失，说明邪气进一步往里传变，故此证当为太阴阳明合病。文中虽未给出方剂，但多数医家认为当用黄连阿胶汤治之[6]。查《辅行诀》中有小朱鸟汤：“治天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时下利纯血如鸡鸭肝者”，与黄连阿胶汤药物组成相同，可以互参，证明其却可治表证发热。方中黄芩、芍药配伍清热生津，黄连苦寒清心火，以阿胶、鸡子黄血肉有情之品速补阴液。
综上可见，阴证中寒性收敛，表热多为卫郁发热；阳证中火性炎上，故热邪弥漫蒸腾体表而有表热。
4 结语
“协热利”一说历来人云亦云，多从桂枝人参汤与葛根芩连汤进行思辨而忽略其他条文，无法自圆其说。许多学者也提出诸多不同观点，如有学者从训诂学出发认为“协”为“皆”之意，即上下表里皆热而致下利，而桂枝人参汤等为协热利日久后的变证[7]；另有人认为“协”通“胁”，其表证表现为胁肋部的不适，是外邪介于太阳与少阳之间的一种特殊状态[8]。但笔者认为，其他学说缺乏普适性和体系性，本文从张仲景的整体构局思考，认为“协热利”是表证误下后出现变法，下利与在表的发热同时存在，以下利为主兼有发热症状的一类病证的统称，属表里同病，并以此概念统筹相关条文方剂，根据胃气强弱的不同大致建立阴阳传变体系。张仲景借此向我们展示疾病传变的复杂情况及临床精细辨证思想，我辈当学而思之。
